高血压的治疗.docx

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高血压的治疗

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2高血压的诊断与评估

2.1高血压的定义

在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。

患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽＜140/90mmHg，也应诊断为高血压。

收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的为收缩期和舒张期（双期）高血压，收缩压≥140mmHg而舒张压<90mmHg为单纯收缩期高血压（ISH），收缩压<140mmHg而舒张压≥90mmHg的为单纯舒张期高血压。

2.2血压水平分级＞18岁成人的血压按不同水平定义和分级见表1。

2.3按患者的心血管绝对危险水平分层

2.3.1影响预后的因素

影响高血压患者预后的因素,包括心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存临床情况。

对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。

影响预后的因素可参考附件3。

各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次（表2）。

2.3.2根据心血管总体危险量化估计预后

根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。

将患者分为低危、中危、高危3层（表3～5），主要内容：

低危：

1级高血压，且无其他危险因素。

中危：

2级高血压；1级高血压并伴1～2个危险因素。

高危：

3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾病、周围血管病、糖尿病等）。

2.4排除继发性高血压

常见继发性高血压有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：

①发病年龄<30岁；②重度高血压（高血压3级以上）；③血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；④夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；⑤阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；⑥下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差＞20mmHg、股动脉等搏动减弱或不能触及；⑦夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；⑧长期口服避孕药者；⑨降压效果差，不易控制。

3.1治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。

普通高血压患者血压降至＜140/90mmHg；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至＜150/90mmHg；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至＜130/80mmHg；如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至＜120/80mmHg。

降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压＜60mmHg时应予以关注。

在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。

一般情况下，1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。

根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。

3.2高血压药物治疗的时机

高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预。

3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。

1～2级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患，危险分层属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随访1个月内，2次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，则开始药物治疗；如血压<140/90mmHg的继续监测血压；属低危的，则随访3个月内，多次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压<140/90mmHg者，继续监测血压。

提倡高血压患者使用上臂式电子血压计进行家庭自测血压以协助评估，自测血压平均值≥135/85mmHg者考虑高血压。

注意鉴别初诊的1～2级高血压中的“白大衣高血压”。

经随访观察后，一般高血压患者血压水平≥140/90mmHg、高危患者血压水平≥130/85mmHg即开始药物治疗。

初诊高血压的评估干预流程见图1

3.3高血压非药物治疗（生活方式干预）

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。

非药物治疗有明确的降压效果，如肥胖者体重减轻10kg，收缩压可下降5～20mmHg；膳食限盐（食盐<6g），收缩压可下降2～8mmHg。

规律运动和限制饮酒均可使血压下降。

对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。

非药物治疗目标及措施见表6。

3.4高血压的药物治疗

3.41治疗原则

采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。

为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用给药1次/日而药效能持续24小时的长效药物。

若使用中效或短效药，须用药2～3次/日。

为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。

实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。

根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗。

3.4.2常用降压药的种类

当前常用于降压的药物主要有以下5类，即钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药（噻嗪类）、β受体阻滞剂。

以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。

此外还有α受体阻滞剂和其他降压药。

根据国家基本药制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。

在国家基本药目录基础上，适当增加其他基层常用降压药。

我国常用口服抗高血压药物见附件4。

基层常用降压药的作用方法等参考附件5。

3.4.3降压药物的选择

医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。

首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访病人，了解降压效果和不良反应。

（1）钙拮抗剂：

二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。

适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。

可单药或与其他4类药联合应用。

对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。

少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

（2）ACEI：

降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。

可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用，注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。

（3）ARB：

降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。

可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用，偶见血管神经性水肿等不良反应。

（4）利尿剂：

降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。

利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。

可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与β受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响。

慎用于有糖脂代谢异常者。

大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。

（5）β受体阻滞剂：

降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2级高血压。

对心血管高危患者的猝死有预防作用。

可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用，慎用于糖耐量异常者或运动员。

注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应，长期使用注意对糖脂代谢的影响。

（6）α受体阻滞剂：

适用高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。

开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。

使用中注意测量坐立位血压。

（7）固定复方制剂：

为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。

降压药物选择的原则可参考表7。

3.4.4降压药的联合应用

（1）降压药组合方案见图2。

推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后2种组合方案：

①钙拮抗剂和ACEI或ARB；②ACEI或ARB和小剂量利尿剂；③钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量β受体阻滞剂；④钙拮抗剂和小剂量利尿剂；⑤小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂；⑥α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（心功能不全者慎用α受体阻滞剂）。

近期临床试验证实较好的降压治疗组合：

非洛地平降低心脑血管事件研究（FEVER）的非洛地平缓释片和氢氯噻嗪联合；盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究（ASCOT）的氨氯地平和培哚普利联合；收缩期高血压病人联合疗法防止心血管事件研究（ACCOMPLISH）的贝那普利和氨氯地平组合；高血压综合防治研究（CHIEF）的氨氯地平和替米沙坦联合；强化降压和强化降糖治疗对2型糖尿病高危患者血管疾病预防作用的析因随机研究（ADVANCE）的培哚普利和吲达帕胺组合。

根据替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究（ONTARGET）结果，应慎重ACEI和ARB联合用于某些心血管病高危患者。

必要时也可用其他组合，包括α受体阻滞剂、中枢作用药、咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。

在许多病例中常需要联用3～4种药物。

降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合。

（2）联合用药方式：

①采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；②采用固定配比复方，其优点是使用方便，有利于提高病人治疗依从性。

（3）基层两种降压药联合治疗参考方案见表8。

（4）初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案：

大多数患者需要≥2种降压药联合治疗血压才能达标。

根据患者血压水平和危险程度，提出初始治疗用小剂量单药或小剂量2种药联合治疗的方案。

建议血压水平<160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；对血压水平≥160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量2种药联合治疗。

治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其他种类降压药。

对部分轻中度高血压患者，视病情初始可用固定低剂量复方制剂。

初始小剂量是指常规量的1/4～1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25mg/日，小剂量是指6.25及12.5mg/日。

高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图3。

（5）我国常用固定复方制剂：

我国常用的传统复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（0号）、珍菊降压片等，尽管我国的某些固定复方制剂组成成分的合理性有些争议，但其有明确的降压作用且价格低廉，仍可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。

我国是脑卒中高发地区，预防脑卒中是治疗高血压的主要目标。

降低高血压患者血压水平是预防脑卒中的根本。

使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。

复方利血平片主要成分是利血平0.032mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg。

复方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg。

珍菊降压片主要成分是可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg。

3.4.5长期药物治疗应考虑患者的经济承受力

我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医生要充分考虑到治疗的长期性和基层患者的经济承受能力。

降压药选择的范围很宽，应根据病情、经济状况及患者意愿，选择适合的治疗药物。

有降压疗效明确且价格低廉的国产降压药，如尼群地平、氢氯噻嗪、硝苯地平、复方利血平片、美托洛尔、卡托普利、依那普利等；低中价格的药品，如氨氯地平，非洛地平缓释片、贝那普利、拉西地平、硝苯地平缓释片、吲达帕胺、复方阿米洛利、复方利血平氨苯蝶啶片、替米沙坦、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、比索洛尔等；也有中上价格且临床研究证据多的钙拮抗剂、ACEI或ARB及固定复方制剂等。

3.4.6高血压的相关治疗（建议在上级医院取得治疗方案，并在上级医生指导下基层持续治疗与随访）

高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。

在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。

尤对高血压伴高胆固醇血症、冠心病、脑血管病、糖尿病患者应进行相关治疗。

（1）高血压的调脂治疗：

对伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治疗。

①高血压伴血总胆固醇水平持续升高（总胆固醇≥6.2mmol/L），考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标是总胆固醇<5.2mmol/L。

②高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、围血管病，血总胆固醇≥5.2mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇<4.1mmol/L。

③高血压伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血总胆固醇≥4.1mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇<3.1mmol/L。

使用他汀调脂治疗的患者，应注意肌肉疼痛等不良反应，必要时定期检测血清酶学[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸磷酸激酶（CK）]。

（2）高血压的抗血小板治疗：

高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用75～100mg/日阿司匹林治疗。

高血压患者血压水平控制在安全范围（血压<160/100mmHg）后方可使用抗血小板治疗。

并注意出血等不良反应。

高血压的降糖治疗：

高血压伴2型糖尿病患者，建议加强生活方式的干预；严格控制血压，血压目标<130/80mmHg。

合理使用降糖药，血糖控制目标：

空腹血糖一般目标为≤7.0mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%～7.5%。

3.4.7降压药物的一般用法、维持与调整

长效降压药一般每早服用1次，中效降压药或短效降压药一般用2～3次/日，1天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。

对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，1次/日，有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。

血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物。

血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物。

尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。

出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应的则应停用原药，换其他种类降压药。

如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率<50次/分者，停用β受体阻滞剂；不能耐受的干咳者，停用ACEI。

如出现血压偏低者，可谨慎减少剂量，观察血压变化。

如出现低血压或伴明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变化；待血压恢复后，用小剂量开始继续药物治疗。

长期随访中不可随意中断治疗。

长期血压不稳定，可造成靶器官损害。

对1～2级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压的情况适度调整药物治疗方案。

3.4.8特殊人群高血压处理

特殊人群高血压包括：

老年高血压，ISH，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。

高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。

选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。

如对>65岁的老年人或ISH应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标<150mmHg；心力衰竭首选ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂；糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压<130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖；脑血管病常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加襻利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用β受体阻滞剂，或长效钙拮抗剂；心肌梗死后可用ACEI,或醛固酮拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。

发现高血压急诊应立即呼叫急救电话120，及时转送上级医院诊治；有条件的单位可做简单、必要的急救后转诊。

特殊人群高血压处理见附件6。

3.4.9高血压社区防治参考方案

高血压治疗既要遵循一般原则，更要个体化治疗。

基层高血压药物选用参考方案见表9。

附件7是高血压基层防治参考方案，可供基层医生参考使用。

4高血压的预防和教育

4.1高血压的预防

面对公众，包括针对高血压危险因素开展健康教育、创建支持性环境、改变不良行为和生活习惯，防止高血压发生。

面对易发生高血压的危险人群，实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗。

高血压是可以预防的，对血压130～139/85～89mmHg、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者进行重点干预，积极控制相关危险因素，预防高血压的发生。

面对高血压患者，包括定期随访和测量血压。

积极治疗高血压（药物治疗与非药物治疗并举），努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。

4.2社区健康教育

4.2.1社区健康教育目的

广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区居民生活质量，提高健康水平。

4.2.2社区健康教育方法及内容

利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识；根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展健康教育活动；开展调查，对社区的不同人群，提供相应的健康教育内容（附件8）和行为指导。

4.2.3高血压易患人群的健康指导与干预

（1）高血压易患人群：

血压高值[收缩压130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg]；超重（BMI24～27.9）或肥胖（BMI≥28），和（或）腹型肥胖［腰围男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）］；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（饮白酒≥100ml/日），年龄≥55岁；长期膳食高盐。

（2）高血压易患人群的健康指导与干预方式及内容：

通过社区宣传相关危险因素，提高高血压易患人群识别自身危险因素的能力；提高对高血压及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯；提高对定期监测血压重要性的认识，建议每6个月至少测量血压1次；积极干预相关危险因素（见高血压非药物疗法）；利用社区卫生服务机构对高血压易患个体进行教育，给予个体化的生活行为指导。

4.2.4对高血压患者的教育

教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生；教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；教育患者要定期在家或到诊室测量血压。