安全监理31台帐用表DOC.docx
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安全监理31台帐用表DOC
安全记录清单
名称：
清单编号：
序号
记录名称
存放日期
存放
地点
备注
D-b13
节假日、夜间临时加班报审表
工程名称编号
致（项目监理机构）
根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方申请于到安排名工人进行施工作业，请予以审批。
附：
①临时加班事由□
②有关施工作业方案（安全措施）□
③带班负责人□
④负责监督的安全生产管理人员□
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
审批意见：
建设单位
建设单位代表
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
施工总包单位资格报审表
工程名称：
上海大众汽车有限公司CPH二期车体分配中心及连廊土建及安装工程编号
致上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
40000万元整
房屋建筑工程施工总承包特级
（沪）JZ安许证字【2008】010013-02
法人代表
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
沈咏
法人代表
沪建安A（2012）0051842
项目经理姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
薛胜
项目经理
沪建安B（2014）0064432
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
丁立江
安全员
沪建安C（2014）0062064
附：
①上海市建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
施工安全监督人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a2
分包单位资格报审表
工程名称：
上海大众汽车宁波分公司CPH二期油漆车间工程编号
致上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的上海凌宇基础工程有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。
分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包类别
分包工程数量
桩基础工程
专业分包
1
合计
1
附：
①分包单位资质材料□
②分包单位业绩材料□
③分包单位专职管理人员和特种作业人员资质证书□
④施工单位对分包单位的管理制度□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
上海大众汽车宁波分公司CPH二期油漆车间工程编号001
致：
上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
发证机关
工作单位
李洪林
桩机操作工
苏E132********6
2013/4/29
2019/4/28
江苏安监局
上海建工二建集团有限公司
吴星星
桩机操作工
苏E132********7
2013/4/29
2019/4/28
江苏安监局
上海建工二建集团有限公司
胡永壮
桩机操作工
苏E132********3
2013/4/29
2019/4/28
江苏安监局
上海建工二建集团有限公司
沈顺生
建筑焊工
苏F102013003366
2013/6/5
2019/6/4
江苏安监局
上海建工二建集团有限公司
曹建军
建筑焊工
苏F102013003367
2013/6/5
2019/6/4
江苏安监局
上海建工二建集团有限公司
附：
①特种作业操作证5份
②特种作业人员身份证5份
施工单位上海建工二建集团有限公司
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
上海大众汽车宁波分公司CPH二期油漆车间工程编号
致：
上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
发证机关
工作单位
赵刚良
汽车起重机操作
1052013077687
2019.4.12
建设机械职业教育委员会
上海建工二建集团
附：
①特种作业操作证1份
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a4
临时设施搭设（方案）报审表
工程名称上海大众汽车宁波分公司CPH二期油漆车间工程编号
致上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了上海大众汽车宁波分公司CPH二期油漆车间工程（临时设施搭设方案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
□临时设施搭设方案
施工项目经理部
项目经理
日期
审查意见：
专业监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
（签字、加盖执业印章）
日期
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：
建设单位
建设单位代表
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a5
危险性较大的分部分项工程确认报审表
工程名称：
上海大众汽车宁波分公司CPH二期油漆车间工程编号
致：
上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施
工日期
专业分
包单位
是否需要专家
组论证审查
钢结构工程
厂房
2015.3.15
常州钢构
是□否□
钢结构工程
厂房
华星钢构
是□否□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a6
建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称：
上海大众汽车宁波分公司CPH二期油漆车间工程编号
致上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
建筑起重机械和自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁
步履式起重机/50T
8
厂房结构
2014.10.23
2014.12.23
租赁
塔式起重机/100T
8
厂房结构
2014.10.15
2015.3.8
租赁
锤击打桩机
5
工程桩
2014.8.17
2014.9.25
自管
汽车吊/50T
5
厂房结构
2014.10.23
2014.12.23
租赁
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a7
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称编号
致（监理单位）
根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
附：
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□
⑥其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a8
安全防护、文明施工措施费用使用计划审批表
工程名称：
上海大众汽车有限公司宁波分公司扩建项目人行天桥连廊编号
致上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：
1、安全防护、文明施工措施费用使用计划□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
施工安全监督人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a9
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：
上海大众汽车宁波分公司CPH二期油漆车间工程编号
致上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工
措施，按照施工合同规定，建设单位应在2年月日支付该措施费用共计人民
币37万元，请予以审查。
附：
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
施工安全监督人员
专业监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a10
安全生产管理制度备案登记表
工程名称：
上海大众汽车有限公司宁波分公司扩建项目人行天桥连廊编号
致上海建科工程咨询有限公司（监理单位）
现将安全生产管理制度报送，请予以备案。
附：
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
⑤施工单位项目经理带班代岗备案□
⑥其他：
施工单位
项目经理
日期
备案意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-a11
监理工程师通知回复单
工程名称编号
致（项目监理机构）
我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。
附：
需要说明的情况
施工项目经理部
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-b10
工程复工报审表
工程名称编号
致（项目监理机构）
编号为《工程暂停令》所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。
详细内容：
施工项目监理部
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
审批意见：
建设单位
建设单位代表
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
上海建工二建集团有限公司安全工作联系单
工程名称上海大众汽车CPH二期油漆车间工程编号
致：
华星钢构股份有限公司
事由：
关于“油漆车间钢结构安装施工安全”事宜
贵司承建的上还大众宁波分公司第二油漆车间工程钢结构工程正在施工，由于本工程1-26轴钢构跨度为24米，1-24轴钢结构工程采用地面吊装的施工工艺，上述的钢结构工程属于超过一定规模风险性较大的分部工程。
故此，总包项目部要求你华星钢构施工时做好一下工作：
内容：
1、钢构施工前必须对进场的所有使用人员进行安全、技术交底，并留下书面记录。
2、钢结构吊装安装前，总包项目部和华星钢构应对机械状况，吊装用具以及作业环境等进行检查，在确保安全及符合方案要求后方可施工。
3、人员登高作业必须正确佩戴好安全带（五点式安全带），人员上下应严格按照方案要求设置上下爬梯及防坠器。
4、单个钢柱吊装完成后需及时拉设缆风绳，缆风绳在钢构未成型稳定体系前不得拆除。
5、在屋面钢梁，檩条及油漆涂刷等需要人员登高及水平移动等工序施工前，必须将生命线设置到位。
6、现场拼装构件在安装前必须提供相应的检测合格报告，在监理，总包审查合格后方可进行吊装。
7、钢结构安装：
出具一、二级焊缝无损探伤检测报告（正式报告），做好基础轴线的校核和标高的测量工作，并报监理（请监理验收），所有加工好进场的构件必须应有构件出厂合格证并经加工现场监理验收签字。
不同规格的大六角高强度螺栓应按批量做摩擦面的抗滑移系数试验（3000t/批），当设计结构安全等级为一级，大跨度钢结构中主要受力构件所采用的钢材（如角钢、H型钢等），设计有要求复试的钢材都应进行原材料检测，复试合格后方可使用。
防火涂料应进行复试。
8、钢结构材料：
焊材（检查焊接材料的质量合格证明文件、中文标志及检验报告等。
重要钢结构采用的焊接材料都应进行抽样复验，复验结果应符合现行国家产品质量标准和设计要求。
大六角高强度螺栓（10.9级高强度螺栓其硬度应为HRC32-36且不得有裂纹或损伤。
焊接球（焊缝应做超声波无损探伤检测，应符合设计要求，如设计无要求时应符合《GB50205-2001》钢结构施工质量验收规范的一级标准），防火涂料（检查产品的质量合格证明文件、中文标志及检验报告等.）。
9、钢结构安装施工时，需在施工区域设置警戒线，并安排专人监控（在钢结构安装施工时分包安全员不得离岗）
10、其他事宜需严格按照经过专家评审通过的钢结构吊装方案执行。
项目总包机构：
签发人：
日期：
2014年12月18日
上海建工二建集团工作联系单
工程名称：
上海大众汽车CPH二期油漆车间工程
致宏杰建筑设备有限公司
事由：
关于“塔吊质量安全”事宜
内容：
1、现场8台塔吊标准节有个别螺栓松动，有的螺栓生锈无法拧动。
2、7号塔吊电箱破损。
3、1号塔吊刹车失灵。
4、每台塔吊控制线乱拉乱接。
5、2号塔吊限位器没有固定。
6、7号塔吊回转失灵。
7、8号塔吊小车保险无。
9、6号塔吊回转限制器无效。
塔吊检测报告中塔吊型号为QTZ80（TC5610）塔吊中有一项一般项目不合格（司机室内的显示装置及相关标牌）
项目总包机构签收单位机构：
签发人签收人：
日期日期：
D-a5
工程暂停令
工程名称：
华大科技园科技大厦编号：
001
致舜杰建设（集团）有限公司（施工总包单位）
事由：
华大科技园科技大厦桩基施工事宜
内容：
1、桩基施工中钢筋笼制作未按图施工，加密区不足图纸要求一半，螺旋箍筋间距不符合要求，偏大，且存在脱焊、漏焊。
2、钢筋笼下放前不报验，钢筋笼无保护垫块，现场无垫块。
3、检验批资料严重滞后，不能随进度及时报验。
4、未按要求实行三级验收制度，管理人员无责任心，图纸不熟悉，不能进行有效管理。
针对以上科技大厦桩基施工管理混乱，施工质量不符合要求，现通知你单位必须于2010年03月08日10时起，对本工程的桩基施工（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：
1、钢筋笼制作整改符合要求，将已开始钻孔的三个桩施工完成；
2、对钻孔灌注桩桩机进行保养，对管理人员、施工人员重新进行交底。
抄报：
上海真如城市副中心投资有限公司（建设单位）
上海华都建设工程项目管理有限公司（管理公司）
项目监理机构
总监理工程师
（签字、加盖执业印章）
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位，施工单位各一份。
D-b4
安全监理工作月报
工程名称第期
工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患
施工单位安全生产管理情况
安全监理工作、措施和效果
签发的安全监理文件和指令
下月安全监理工作计划
其他
总监理工程师安全监理人员日期
D-c1
日常安全生产监理巡视检查记录
工程名称编号
巡视检查项目：
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
D-c2
危险性较大的分部分项工程巡视检查记录
工程名称编号
危险性较大的分部分项工程名称每日巡视□次：
危险内容：
1执行工程建设强制性标准条文的巡视□
2按专项施工方案实施施工的巡视□
3施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□
1抽查相关特种作业人员证书□
2建筑起重机械和自升架设设施装拆、加节升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场的巡视□
3装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□
4装拆、加节、升降过程中，专业监护情况的巡视□
5装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□
6其他问题□
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
D-c3
大型起重机械和自升式架设设施检查记录
工程名称编号
总包单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
安
装
前
检查内容：
1产品合格证：
有□无□产品使用说明书：
有□无□
2设备监管卡：
有□无□上海市建设机械编号牌：
有□无□
3专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
4进场设备与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
5分包单位资格报审：
监理已审批□监理未审批□特种作业操作证：
齐□缺□
6设备基础与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
7安全技术交底：
已□未□
加节
、升降前
检查内容：
1专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
2设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
3特种作业操作证：
齐□缺□
4安全技术交底：
已□未□
拆
除
前
检查内容：
1专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
2分包单位资格报审：
监理已审批□监理未审批□特种作业人员操作证：
齐□缺□
3安全技术交底：
已□未□
4施工单位检查记录：
有□无□
存在问题和处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
D-c4
施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
工程名称施工单位年月
序号
项目
考核内容
应得分
施工单位自评分
监理审核扣减分
扣减分记录
1
《建筑施工安全检查标准》
1安全管理
2文明施工
3脚手架
4基坑、模板
5“三宝”、“四口”
6施工用电
7物料提升机与施工升降机
8塔吊
9起重吊装
10施工机具
40
2
《施工现场安保体系》运行
1安全目标
2危险源控制策划
3法规、标准
4安保计划
5组织机构、权限
6教育培训
7文件控制
8安全物资采购、验收
9分包控制
10施工过程控制
11事故应急救援
12安全检查
13纠正、预防措施
14内部审核
15安全评估
16安全记录
30
3
重大危险源监控
1监控方案、有效实施
2应急预案、操作性
3临时建（构）筑物验收
20
4
民工权益保护
1工人权益保护
2综合保险办理
3劳动用工管理
4维权告示牌公示
5
5
安全资金投入
1安全设施、设备和安全技术的可靠性
2安全资金投入管理
5
6
一票否决项
安全监理人员日期
表C102-1
本工程危险性较大分部分项工程清单
工程名称：
施工单位：
分部分项工程名称
《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）
《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）
本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程
计划施工工期（开工、完工日期）
1．基坑支护与降水工程
1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程
1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程
□
2）基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程
2）基坑虽未达5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底以上、基坑边界外3m以内有地下管线等建（构）筑物。
□
2．土方开挖工程
1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程
1）开挖深度达5m的基坑（槽）工程
□
3．模板工程
1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。
1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。
□
2）水平混凝土构件模板支撑系统。
2）支撑高度达4m的模板工程。
□
3）特殊结构模板工程。
3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。
□
4．起重吊装工
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