脑卒中后发热.ppt

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中枢性高热,定远县总医院神经内科-刘亮,发热的定义,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

正常体温波动不超过1。

正常人体温是受体温调节中枢所控制，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。

发热本身不是疾病，而是一种症状，它是机体抗感染的机制之一,概念：

发热：

体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。

中枢性发热：

是由于下丘脑，脑干及上颈段脊髓病变或损害，体温调节中枢受损而导致的发热，体温骤升，持续数小时，数日。

体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区，有两种温度敏感神经元，即热敏感神经元和冷敏感神经元，并以热敏感神经元为主。

其他部位如下丘脑后部，延髓，中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元。

发热的危害,对于大脑本身,对周围脏器,增加脑血流量、增加脑组织氧代谢，造成颅内高压，加重脑细胞损害,使机体代谢增加，加速器官衰竭，导致呼吸循环衰竭、消化道出血等一系列并发症,中枢性发热的临床特点：

突然高热，体温可直线上升，达4041，持续高热数小时至数天直至死亡，或体温突然下降至正常。

躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5.虽然高热，但患者中毒症状不明显，不伴有发抖。

无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥，发汗减少，四肢发凉。

（由于体温调节中枢的温度敏感神经元的病变，引起体温整合功能障碍，使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，从而高热时不伴有出汗，皮肤血管扩张等）,中枢性发热的临床特点：

一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。

一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类无变化。

因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。

高热时用抗生素及解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果。

中枢性高热的特点总结,由于丘脑下部体温调节中枢受损,虽然高热，但中毒症状不明显，使用抗菌素及解热剂一般无效,分布不均匀，全身皮肤干燥无汗，头部、躯干温度较高，但四肢发凉,出现时间较早，突然高热，体温迅速达到39以上，呈持续高热,常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血等,引起中枢性发热的主要疾病及病变：

-脑血管病：

脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。

脑梗死引起中枢性发热者较少见，但可发生在大面积脑梗死和桥脑梗死患者，可能为大面积梗死灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致。

引起中枢性发热的主要疾病及病变：

脑外伤和脑手术：

严重脑外伤和颅脑手术累及垂体窝、三脑室部位、后颅窝等可引起发热。

尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后，常发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症。

脑部手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天内。

引起中枢性发热的主要疾病及病变：

癫痫：

强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高。

可能因肌肉持续性收缩使产热增加，以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。

引起中枢性发热的主要疾病及病变：

急性脑积水：

据报道急性脑积水可引起高热，而V-P分流术后体温恢复正常。

酒精戒断：

有报道长期酗酒者，在戒断后产生中枢性发热。

颈段或上胸段病变：

损伤中间外侧柱，以及使体温调节反射传出障碍，可引起发热。

但颈段横贯性损伤一般不引起发热。

引起中枢性发热的主要疾病及病变：

恶性高热：

是一种罕见的常染色体遗传性疾病，患者在麻醉时迅速产生严重难以控制的高热、肌强直及酸中毒。

严重者可有肌红蛋白尿及肾功能衰竭。

该病可伴有肌肉病如肌营养不良和中央轴空病。

发生恶性高热后若不迅速诊断和治疗则病死率很高，早期经肌松药治疗，则病死率从70%降至10%。

中枢性高热的治疗：

首先应治疗原发病。

有报道，中枢性高热与脑内多巴胺受体功能失调有关，故使用该受体的激动剂-溴隐亭可能有效。

脑出血者给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药。

因机体通常能耐受的体内温度为40.5，超过此温度时脑组织容易产生热损害，因此必须积极降温治疗。

中枢性高热的治疗,处理原发病,当体内温度超过40.5，脑组织容易产生热损伤，故应积极降温治疗,一般解热镇痛治疗效果不好,物理治疗,冷敷降温,温水擦浴,酒精擦浴,亚低温治疗,冰盐水灌肠,物理降温,静脉低温输液疗法,护理措施-物理降温,-冷敷降温将冰袋/冰冻矿泉水用毛巾包裹，放置在枕下、前额、颈部、双侧腋窝、双侧腘窝及腹股沟等区，每次放置时间不可超过20分钟，以免局部冻伤或产生继发效应。

护理措施-物理降温,-温水擦浴：

用3234左右的温水给病人擦浴，部位为四肢、颈部、腋窝、腹股沟区等大血管处，擦拭时间应稍长，以助散热。

禁止前胸、后颈部以及脚心，擦拭过程中注意为病人保暖，约半小时后复测体温。

护理措施-物理降温,-酒精擦浴：

取25%-30%乙醇（温度在4143度），操作步骤通温水擦浴。

有利于血管扩张，血流增快，皮肤表面温度增高，汗腺分泌增加，毛孔增大，带走大量热量。

（注意对有皮肤损害、酒精过敏、有出血倾向者禁用酒精擦浴。

）,护理措施-物理降温,-亚低温治疗：

在临床又称冬眠疗法或人工冬眠，它是用药物与物理方法使病人体温降低，以达到治疗目的。

国际上按体温降低的程度分为：

轻度体温3335中度体温2832深度体温1727，轻-中度体温被称作亚低温。

护理措施-物理降温之亚低温治疗,1.冰帽：

在患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海绵，以防止冻伤。

头戴冰帽期间要注意头部局部皮肤颜色变化，同时注意心率变化（有无房颤与房室传导阻滞的发生。

）2.冰毯：

水循环式降温毯。

讨论：

人体体温调节中枢位于下丘脑，正常情况下，机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改变而有显著差异，而中枢性高热患者因体温调节机能障碍，对外界冷刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化而变化。

讨论：

所以高热患者给于输注低温液体，以及冰帽、冷敷等措施，均可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复。

讨论：

另外亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度。

温度每下降1脑耗氧量与血流量均降低6.7%，从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降，保护了机体由颅脑损伤引起的一系列损害。

物理降温存在的问题：

-方法不正确，没有按正规的操作方法：

如酒精擦浴操作中，未在腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处擦拭，而且是在皮肤上轻轻擦拭，甚至有些工作人员只强调工作忙而把这项工作交给家属执行，他们只能随意擦拭，皮肤肌肉遇冷后产生保护性收缩，达不到降温的目的。

物理降温存在的问题：

-冰敷使用不恰当：

未做好病情观察及检查工作，如放置部位不准确，只放在身体两侧或大腿两侧，有些病人觉得冰敷难受，出现不配合现象。

-未能掌握降温的时机:

病人在高热时多数有畏寒或寒战，表皮及肌肉收缩，如在此时给予冷的刺激，肌肉更加收缩，产热增多，体温上升。

物理降温存在的问题：

在行冷盐水灌肠时，由于工作人员未做好病人的解释工作，有便意时未嘱其深呼吸。

灌肠的体位不正确，肛管深度不够，压力过高等，使灌肠液未保留住，从而未达到灌肠降温的目的。

病人在高热时都会有怕冷的感觉，经常要求把门窗关上，并盖上厚被子，这样病室的空气对流及散热就无法进行。

注意事项：

保持降温过程的连续性，不随意间断和不盲目停止，以防体温下降后再度升高。

对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温，因各种冷刺激都会使病人出现寒战，使横纹肌产热增加而影响降温效果。

注意事项：

不论采用何种降温方法的同时，都应在足心置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适，尤其是冰敷头部应重视，降头温可增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量，降低机体代谢率。

一般认为，体温下降1度脑细胞代谢率可降低6.5%，颅内压可降低5.5%。

所以，头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。

注意事项：

掌握正确的降温方法:

在作酒精擦浴时，除按常规准备（头部敷冰袋，足部放热水袋等）外，要注意观察擦拭的效果，擦拭的部位在体表大血管，边擦边按摩，直至皮肤发红为止，从而使血管扩张而散热。

擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等处，以免引起不良反应。

注意事项：

采取降温措施30分后测量体温（最好测肛温、如测腋温，需测量侧停止物理降温半小时），同时要密切观察病人血压、脉搏、呼吸及神态变化。

对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往导致出血症状加重。

注意事项：

合理使用冰袋:

一般情况下，高热病人要用35个冰袋分别放于头部（前额或头项），双腋下及腹股沟部，定时检查局部皮肤有无冻伤或冰块是否已全部溶解。

腋下冰袋降温后，腋温的测量不易在50分钟内进行。

ThankYou!