ICD猝死的一级预防-Dailian20101007.ppt

ICD猝死的一级预防-Dailian20101007.ppt

《ICD猝死的一级预防-Dailian20101007.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICD猝死的一级预防-Dailian20101007.ppt（55页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

心脏性猝死：

现状与展望,广东省心血管病研究所广东省人民医院吴书林,直击猝死！

（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：

小心心脏性猝死！

1NationalVitalStatisticsReport,Vol49（11）,Oct.12,20012MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeathUS1999.Feb15,2002;51:

123-126.,猝死定义：

各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。

心脏性猝死占总死亡的15%20%根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别,引起死亡的疾病分布,心脏性猝死,（传统）,心脏性猝死概念的再确定：

2006年ACC/AHA/ESC提出有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡。

根据这一定义，可以推出:

（1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者，成为有心脏性猝死病史者；

（2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥,心脏性猝死概念再确定,心脏骤停和猝死的临床分型1.原发性：

不管潜在疾病的临床程度如何，从来未发生过心脏骤停患者，发生为无急性疾病时（AMI）触发时，也称原发性心律失常性猝死2.继发性：

先前发生过心脏骤停或等同事件的生还者,1.发生率：

欧美35岁者，年发生率0.1%0.2%根据这一发生率：

中国总数130260万/年美国每年45万，一分钟一人猝死中国每年130万，一分钟三人猝死,猝死流行病学,1NationalVitalStatisticsReport,Vol49（11）,Oct.12,20012MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeathUS1999.Feb15,2002;51:

123-126.,2.猝死与心脏性猝死猝死是医学面临的最严峻挑战猝死占总死亡的15%20%，严重威胁着人类的生命安全,引起死亡的疾病分布,猝死流行病学,心性猝死是人类猝死的主要原因Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。

说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5,心脏性猝死患者中国每年约100万！

猝死流行病学,AlbertCM.Circulation.2003;107:

2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性心律失常,17%缓慢性心律失常,心律失常性猝死,猝死的流行病学,结果,猝死的概述,常与交感兴奋或交感风暴相关,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,猝死流行病学,3、猝死发生率有增高趋势,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1MMWR.Vol51（6）Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:

BraunwaldE,ed.HeartDisease:

ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:

WBSaunders.1997:

742-779.3Circulation.2001;104:

2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:

1500-1505.,猝死生还率（幸存者）,1,2,3,1,2,3,猝死流行病学,不同危险人群猝死发生情况,1Adaptedfrom:

MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:

ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:

2626-2633.,0,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率（%）,4.猝死的相关因素,1）亚组人群,猝死流行病学最新资料表明，猝死人群中高危患者占1/3中低危占1/3低危占1/3,33%,2）猝死易发时间时间生物学及流行病学研究表明日周期：

晨起周周期：

星期一季节周期：

冬季3）年龄猝死年龄峰值：

0-6个月45-75岁,30岁,35岁,1/10万,1/1000,100倍,4）性别年轻及中年人群中男性是女性的4-7倍雌激素的保护5）生活方式吸烟：

10年吸烟史SCD增加2-3倍体重：

体重的相对增加，SCD增加30%-70%剧烈活动：

与低水平或不活动相比增加17倍,猝死流行病学,4.猝死的相关因素,猝死的危险人群,一、心脏性猝死的一般危险因素,猝死的危险因素及高危因素,既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰，EF35%（2006年指南）肥厚型心肌病遗传性心律失常快速房性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险,二、猝死的高危因素,猝死的危险因素及高危因素,每天：

6am12am室颤导致的猝死发生率高晨起心室不应期缩短，室速高发，除颤不宜成功每月：

第1周的周六周一猝死发生率高每年：

冬季猝死发生率高,12月2月的死亡率是预计的111%，而其他月份仅是预计的96.5%（冬季死亡率高的原因室速发生率高，与日照缺乏有关）,应用ICD后，这些差别消失,自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：

猝死的危险因素及高危因素,三.猝死的高危人群1、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素30-50的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性SCD发生后6-18个月危险性最高（2006指南）,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍”,猝死的危险因素及高危因素,2、冠心病及心梗尸检证实90的心脏性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中50%为猝死。

冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:

1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses,猝死的危险因素及高危因素,75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史心梗病史作为单一危险因素可以增加5的心脏性猝死危险既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，LVEF40%的病人发生心脏性猝死的危险性增加32%,猝死的危险因素及高危因素,心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38%,1HuikuriH,etal.JAmCollCardiol2003;42:

652-8.,猝死的危险因素及高危因素,（n=300）,（n=283）,（n=284）,（n=292）,HazardRatio,.98（p=0.92）,0.52（p=0.07）,0.50（p=0.02）,0.62（p=0.09）,Wilber,D.Circulation.2004;109:

1082-1084.,TimefromMI,每个时间段的死亡%,心梗时间越长，猝死发生率越高,MADITII,3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加在NYHA分级IIIV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能,LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素,猝死的危险因素及高危因素,慢性充血性心衰的存活率,80%男性和70%女性患有CHF的患者将会在8年内死亡,慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9倍,猝死的危险因素及高危因素,12%,24%,64%,NYHAII,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,n=103,NYHAIII,56%,11%,33%,NYHAIV,心衰患者中，心功能II、III级是猝死的更高危人群,猝死率平均61.5%,猝死率33%,几乎是2倍,猝死的危险因素及高危因素,心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9倍1,猝死,全因死亡,CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.2,2KannelWB,WilsonPWF,DAgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:

205-212,1.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistical2003Update.Dallas,Tex.:

AmericanHeartAssociation:

2002.,心力衰竭与猝死,尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-450%早期死亡是SCD（VT/VF）严重心衰病人经CRT治疗后猝死率仍达7%,1SOLVDInvestigators.NEnglJMed1992;327:

685-691.2SOLVDInvestigators.NEnglJMed1991;325:

293-302.3GoldmanS.Circulation1993;87:

V124-V131.4SweeneyMO.PACE.2001;24:

871-888.,2006年AHA提出归类于遗传性原发性心肌病称为“离子通道病”囊括5种遗传性心律失常长QT综合征短QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜间死亡综合征,遗传性心律失常的新分类,4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群发病率增高：

占猝死10%15%20%25%30%,猝死的危险因素及高危因素,2007年国内学者提出分为3类：

1.遗传性心电疾病2.遗传性心脏病伴心律失常3.其他遗传性心律失常,

（1）长QT综合征

（2）Brugada综合征（3）儿茶酚胺敏感性多形性室速（4）短QT综合征（5）婴儿猝死综合征,

（1）致心律失常性右室发育不良

（2）肥厚型心肌病（3）扩张型心肌病（4）致密化不全心肌病,

（1）预激综合征

（2）Lenegre病（3）家族性病窦（4）家族性房颤,非致命性,遗传性心律失常的新分类,1,2,3,猝死的危险因素及高危因素,2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注1.发病率增高：

占猝死10%15%20%25%30%例：

Brugada综合征在东南亚国家除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因2.猝死年龄低：

多数小于40岁，社会影响大3.反复发生：

基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性：

易造成恐慌5.药物治疗效果差,遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群,猝死的危险因素及高危因素,心脏性猝死的发生机制,1.电生理机制2006年指南中指出，心脏性猝死最常见的5种机制：

（1）心室颤动

（2）无脉性室速（3）严重的心动过缓（4）心脏停跳（5）无脉性电活动,1.电生理机制

（1）心室颤动

（2）无脉性室速（3）严重的心动过缓（4）心脏停跳（5）无脉性电活动,快速性心律失常,缓慢性心律失常,80%,20%,两组的鉴别需要心电图记录，临床表现不能区分,心脏性猝死的发生机制,ICD在心脏性猝死一级和二级预防中的作用,二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停,但有猝死高危人群实施预防预计生存期1年正在服用最佳药物，生存状况良好,ICD降低总死亡率显著优于抗心律失常药物,循证医学的资料证实：

ICD二级预防能够降低猝死,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,0,5,10,15,20,25,30,35,40,AVID,CIDS,CASH,药物,ICD,2,AVID:

1016VT/VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Sotalol;3-yearsurvivaldata.,3,CIDS:

659VT/VF;ICDsvs.Amiodarone;3-yearsurvivaldata.,4,CASH:

346VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Metoprolol;2-yearsurvivaldata.,%死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,19.6%,12.1%,2,3,4,循证医学的资料证实：

ICD二级预防能够降低猝死,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,ICD降低总死亡率优于抗心律失常药物,ICD猝死的一级预防作用高于二级预防,一级,二级,ICD猝死一级预防的作用,0,5,10,15,20,25,30,35,40,MADIT,AVID,CIDS,CASH,药物,ICD,2,AVID:

1016VT/VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Sotalol;3-yearsurvivaldata.,3,CIDS:

659VT/VF;ICDsvs.Amiodarone;3-yearsurvivaldata.,4,CASH:

346VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Metoprolol;2-yearsurvivaldata.,%死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,38.6%,15.8%,19.6%,12.1%,2,3,1,4,ICD猝死的一级预防作用高于二级预防,一级,二级,ICD猝死一级预防的作用,猝死人人可能发生，不同情况给予不同的一级预防,一般人群,有猝死一般危险因素人群,猝死及高危人群,一般预防,药物预防,ICD预防,影像学左室射血分数心肌梗死面积心肌梗死边缘区（MRI）心电图改变QRS时限QT间期/QT离散度信号平均电图运动试验心率恢复室早减少数量T波电交替运动能力/功能分级,长程动态心电图室性早搏的发生情况心率变异性（HRV）心率震荡其他压力感受反射试验电生理检查心肌缺血,分类方法较多，新近在2009HeartRhythm发表5类16项分类法,SCD危险因素无创预测指标的分类、应用与评价,LVEF值做为猝死预测指标的评价：

1.是最常用的左室功能的指标2.方法：

放射性核素心室造影上述两项指标准确度2%-6%超声心动图：

准确度10%3.猝死危险分层中：

应用广泛方法简单结果易懂4.高危险患者LVEF值：

40%5.预测价值：

是SCD最强有力的独立预测因子，非缺血扩心病总死亡率也与EF值有关，是复杂当中唯一能预测心律失常事件的重要因子,MADIT:

EF35%心功能-，ICD比药物减少死亡率近一半EF26%ICD治疗效果更高MUSSTT:

EF30%者，总体死亡率、心律失常死亡、心脏骤停发生率高MADITII:

EF30%者，ICD组死亡风险下降31%SCD:

HeET:

35%者，ICD组死亡风险下降23%非缺血性心脏病：

EF30%+NSVT是30%无NSVT者8.2倍,LVEF值指导ICD治疗的有效性评价,TWA是预测室性心律失常强有力的指标,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南植入型心律转复除颤器的治疗建议,I类1，非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏骤停（证据水平：

A）2，伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：

B）,AVIDCASHCIDS,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南植入型心律转复除颤器的治疗建议,I类3，原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤（证据水平：

B）4，心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：

A）（一级预防）,CIDS和AVID注册登记标准,Link研究1,MADIT,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南植入型心律转复除颤器的治疗建议,I类5，NYHA心功能II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：

B）（一级预防）6，心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：

A）（一级预防）,SCD-HeFT,MADITII由IIa成为I类,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南植入型心律转复除颤器的治疗建议,I类7，心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40%且电生理检查能诱发出室颤或持续性室速（证据水平：

B）（一级预防）,MUSTT,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南植入型心律转复除颤器的治疗建议,IIa类1，原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（证据水平：

C）2，心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平：

C）3，肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险因素（证据水平：

C）,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南植入型心律转复除颤器的治疗建议,IIa类4，致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素（证据水平：

C）5，服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征（证据水平：

B）6，在院外等待心脏移植的患者（证据水平：

C）,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南植入型心律转复除颤器的治疗建议,IIa类7，有晕厥史的Brugada综合征患者（证据水平：

C）8，有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者（证据水平：

C）9，儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后任出现晕厥和/或室速（证据水平：

C）10，心脏节结节病，巨细胞性心肌炎或Chagas（证据水平：

C）,小结猝死是人类和医学面临的挑战猝死的危险因素及高危因素ICD猝死一级和二级预防的作用和适应证不需怀疑注意心脏性猝死的危险分层指南中ICD猝死一级和二级预防的适应证,谢谢,