肝胆外科手术记录.docx

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肝胆外科手术记录

wipple术手术记录

麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹屋顶状切口，长约25cm，逐层打开皮肤、皮下各层，进入腹腔，探查见：

胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块，质硬，，肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结，无腹水，大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节，余脏器未见明显异常。

决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。

游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管，切除胆囊。

游离胆总管，切除肝动脉旁肿大淋巴结，胆总管上段予以离断，备胆肠吻合用。

剪开十二指肠降部外侧腹膜，暴露胰头及十二指肠降部。

钳夹、切断、结扎大网膜，游离远端胃周组织，切除远端近二分之一胃及大网膜，切除近端胃前壁肿块，近端胃残端备胃空肠吻合用。

充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部，钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管，远端肠管残端备胰肠吻合用，胰腺断面仔细止血。

避开结肠系膜根部血管弓，剪洞，上拉远端空肠，找出胰管，放置胰管，然后胰头、远端空肠行端侧吻合。

距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合。

上拉远端空肠，距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合。

缝闭肠系膜根部裂孔，固定远端空肠。

距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。

冲洗腹腔，查无渗出血，清点器械、敷料无误，胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管，逐层关腹。

手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约800ml，补液7100ml，术后安返。

手术切除之标本送病理。

胆管中段癌根治术手术记录

麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约2×3cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约6×5×4cm,内含结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术.距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合.肝总动脉旁有一枚2cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm.由胆囊底部用电刀将胆囊从胆囊床游离,解剖胆囊三角,钳夹切断胆囊动脉,残端2#丝线结扎,分离肿块与门静脉,距离肿块上缘约2cm钳夹切断肝总管，此处位于左右肝总管分叉处约1c。

m,切除肿块与胆囊，并送冰冻切片，冰冻切片报告为“胆总管腺癌”。

将门静脉周围组织清除，使门静脉与肝动脉均骨骼化。

肝总管内含白色胆汁，胆囊内含脓性液。

接着做肝总管与空肠吻合术。

打开胃结肠韧带，于横结肠系膜无血管区用电刀切约5cm洞口，以备空肠通过。

距离屈氏韧带约15cm用空肠切割吻合器离断空肠，远端空肠经横结肠洞口上提与肝总管做吻合，于空肠侧壁做与肝总管直径相当的切口，先缝合两对角，而后缝合后壁，查无漏口，再缝合前壁，均用1＃丝线间断缝合。

距离胆肠吻合口约40cm将近端空肠断端与远端空肠侧壁吻合，将远端空肠侧壁做与近端空肠端相当大小之切口，用丝线间断全层缝合，再将浆膜层缝合。

横结肠系膜洞口与空肠系膜用丝线缝合以防内疝，肠肠吻合处系膜亦固定。

查无胆漏及肠漏，稀碘伏及生理盐水冲洗手术域，置腹腔引流管于胆肠吻合口上方及下方各一根，于右上腹戳孔引出体外。

查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误，逐层关腹。

标本送病检（胆总管中段及肿块、胆囊、肝门部淋巴结及组织、肝总管上切缘）。

手术经过顺利，术中出血约300ml，术中患者生命体征平稳，术后安返病房

胆囊癌，胆囊切除术后手术记录

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾，取上腹屋顶状切口，约30cm进腹，切口有肠管和大网膜粘连，肝脏被粘连封裹，呈现亚急性炎症状态，分离粘连，见胆囊床有质硬组织粘连直至肝十二指肠韧带上方，仔细分离并切除之，送冰冻切片，冰冻报告提示炎性肉芽肿形成，未发现癌细胞。

肝动脉旁腹主动脉前方有一约3cm淋巴结肿大，仔细分离并切除胰头部后方，有一约淋巴结肿大，质脆，包模完整，仔细分离并切除，未伤及血管，胆总管T管所置切口为左右肝管分叉处，此处又分为右前支和右后支肝管，肝动脉分为左中右三支，结扎胃十二指肠动脉，将肝门部清扫直至下腔静脉，门静脉，胆总管以及分支，肝动脉以及分支，均骨骼化，距离胆囊床约2cm，用cusa作肝方叶切除，所遇管道均1和0号线结扎，并钛夹夹闭残端，肝创面止血后，用纤维蛋白胶涂抹，％碘伏冲洗手术域，温生理盐水冲洗手术域，吸尽，置腹腔引流管一根于右膈下，一根于胆囊窝，胆总管原切口内，安置T管一根，并用3－0薇桥线闭合胆总管切口，经T管注水加压后无胆漏，分别于右上腹戳孔将腹腔引流管和T管引出体外，查无出血和胆漏，清点器械纱布无误，逐层关腹。

标本送病理检查（肝组织，淋巴结，以及肝门部组织。

）

手术经过顺利，术中出血约300ml，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。

肝右三叶切除术手术记录

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。

取上腹屋顶状切口约25CM，逐层切开进腹，探及右肝后叶有约6×5CM肿块，有包膜。

考虑右肝癌。

肝门部静脉曲张明显，考虑为门脉癌栓致门脉高压所致，决定行右半肝切除加门脉取癌栓术。

离断镰状韧带，离断左右三角韧带及冠状韧带，分离肝后叶与肾上腺之粘连，残端用2＃丝线结扎，仔细分离下腔静脉，并显露肝短静脉与肝下静脉，分别套扎并用钛夹夹闭而后离断肝短静脉及肝下静脉，使右肝充分游离。

解剖肝门部，切除门静脉后方一枚约2CM，显露肝动脉及左右分支，显露门静脉及左右分支，门静脉明显增粗，直径约4CM,内有癌栓堵塞。

分离出门静脉右支，并套扎一橡胶带，结扎。

分离出右肝动脉，并钳夹切断，残端用2#线结扎两道，于右半肝变色区用电刀确定切缘。

由肝缘缝扎两针（切缘线两端），而后边缝扎边钳夹逐步将右半肝切除，所遇当管及血管均用PROLENE线缝合。

右肝静脉残端敞开门静脉血冲出癌栓约5CM，主要位于右门静脉及门静脉主干，而后用PROLENE线缝合右门静脉残端。

肝创面仔细止血。

用蒸馏水冲洗手术域，吸净。

置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后，逐层关腹。

标本送病检（右半肝及肿块，胆囊，肝门部淋巴结）。

手术经过顺利，术中出血约1500ML，术中患者一度血压下降经输血后平稳，术后安返病房。

射频消融手术记录

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。

取上腹屋顶状切口约30cm进腹，见肝脏质尚红润，未及肿块。

术中B超见肿块位于右肝前叶后方，在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间，大小约5×，考虑右肝癌，因其位置特殊，手术切除出血大，可能导致静脉损伤，风险极大，故放弃手术，改用射频消融。

与患者家属讲清，患者家属表示理解。

B超定位下，从肿块前、中、后三点进针，每次进针2CM，温度达80摄氏度，进针3CM，温度达105摄氏度，进针4CM，温度达110摄氏度。

射频后B超下肿块为高回声区。

查无活动性出血，置腹腔引流管一根于右膈下，于引出体外。

清点器械纱布无误，逐层关腹。

手术经过顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。

胆道探查术

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾，取右上腹肋缘下切口约10CM，逐层进腹，见上腹部粘连，小心分开，肝脏质地偏硬，暗红，胆囊已切除，胆总管略扩张，直径约，胰头部未及肿块，决定行胆道探查术。

于胆总管中段先缝两针，由两针间纵行切开胆总管，见胆总管内胆汁为黄色，探查胆总管见三枚结石予取出。

胆道镜见胆总管均通畅未见残余结石6＃探条顺利通过十二指肠乳头。

左右肝管均通畅。

置22＃T型管于胆总管切口内（短臂于胆总管内，长臂引出体外）。

3－0可吸收缝合胆总管切口。

查无胆漏及出血，清点器械纱布无误后，逐层关腹，手术经过顺利，术中出血约50ML，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。

胆囊切除+胆总管探查术

Version1

病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。

取右肋缘下切口入腹，切口长约12cm,松懈残留胆囊四周的粘连。

探查见残留胆囊大小约，胆总管扩张，直径约，胆囊壁轻度充血水肿，证实术前胆囊残株，胆总管扩张之诊断。

用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好残株胆囊和胆总管。

距胆总管处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊。

近端胆囊管结扎并缝扎。

于胆总管前壁纵行切开一切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出一大小结石，胆道镜伸入胆总管下端，看到十二指肠乳头，再用5号胆道探子探查，可通过十二指肠乳头，表明胆总管下端之结石已取出，胆总管已通畅。

“T”字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。

检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。

术中进展顺利，出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。

version2

病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。

该患内脏反位，取左肋缘下切口入腹，切口长约10cm依次探查胆囊，胆管，肝脏，见胆囊壁充血水肿，囊壁增厚，胆总管扩张明显，下端可触及一结石，活动差，证实术前胆囊结石，胆总管扩张之诊断。

松懈胆囊四周的粘连。

用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。

切开胆囊浆膜，由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。

剥离至胆囊颈部时，细心分离出胆囊动静脉，切断结扎。

切断胆囊动脉后，继续向下解剖，显露出胆囊管，距胆总管处钳夹，切断，取下胆囊。

以热盐水纱布压迫胆囊床5－10分钟，彻底止血。

以肠线连续缝合或间断缝合胆囊床。

切开覆盖于十二指肠表面的腹膜，于十二指肠后触及胆总管下端之结石，以6号胆道探子由胆囊管残端探入胆总管下端，因受阻于结石，不能通过进入十二指肠。

取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，反复多次后，胆道镜伸入胆总管下端，看到十二指肠乳头，再用6号胆道探子探查，可通过十二指肠乳头，表明胆总管下端之结石已取出，胆总管已通畅。

“T”字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。

检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。

术中进展顺利，出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。

Version3

病人平卧于手术台，麻醉达成后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。

取右肋缘下切口入腹，切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏，见胆囊周围粘连明显，胆总管扩张明显，直径约。

用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好胆囊和胆总管。

于胆总管前壁纵行切开一切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出直径约1cm大小结石数枚。

距胆总管处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊，见胆囊壁增厚达,最厚处达2cm，内有结石数枚，最大达（胆囊颈部位），最小直径约。

近端胆囊管结扎并缝扎。

胆道镜分别伸入胆总管上端和下端，未发现结石，下端可看到十二指肠乳头。

“T”字管由胆总管切口处放入，两边缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过。

检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。

术中进展顺利，出血不多,切除之胆囊标本送检病理。

胆囊切除术

病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。

该患为拟行LC术病人，术中通过脐下小切口探查见腹腔粘连严重，无法完成LC，遂向家属交代，需行开腹胆囊切除术。

取右肋缘下斜切口入腹，切口长约7cm，依次探查胆囊，胆管，肝脏，见胆囊壁充血水肿，囊壁增厚，胆总管不扩张，证实术前胆囊炎、胆囊结石之诊断。

松懈胆囊四周的粘连。

用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。

切开胆囊浆膜，由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。

剥离至胆囊颈部时，细心分离出胆囊动静脉，切断结扎。

切断胆囊动脉后，继续向下解剖，显露出胆囊管，距胆总管处钳夹，切断，取下胆囊。

以热盐水纱布压迫胆囊床5－10分钟，彻底止血。

检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。

术中进展顺利，出血少量,切除之胆囊标本送检病理。

腹腔镜下胆囊切除术

Version1

麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。

于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。

随后经此戳入1cmTrocar及腹腔镜。

分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。

见胆囊壁有炎症水肿充血增厚，用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，见结石嵌顿于胆囊管。

用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。

同理处理胆囊动脉。

继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。

适当扩张剑突下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊体部粘膜有一直径约1cm之息肉，于术前B超结果一致，随即送术中冰冻病理检查，半小时后冰冻病理回报为：

慢性胆囊炎，胆固醇性息肉。

依次缝合各戳孔，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。

Version2

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾。

于脐下缘做2cm切口切开皮肤层，气腹针穿入腹腔，造气腹，压力为15MMHG,然后换2＃TROCA穿入腹腔，导入腹腔镜，在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳，于肋缘下锁骨中线穿入1＃TROCA，均导入操纵钳。

见胆囊慢性炎症改变，胆囊大小约5×4×6cm,内含结石数枚，胆囊管较长，胆囊管直径约，胆总管直径约。

解剖胆囊三角，游离胆囊管，用三枚钛夹夹闭胆囊管，于远端两枚间剪断胆囊管，紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉，并剪断胆囊动脉，而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来，并电凝止血。

置入文氏孔引流管，查无活动性出血，将胆囊拉出体外，较大两切口缝合。

皮肤层用皮内缝合。

标本送病检。

手术经过顺利，术中患者一般情况良好，术后安返病房

Version3

仰卧位，头高脚低，左倾斜30度，按常规用碘伏消毒术野，铺无菌巾。

于脐孔下缘作一10mm长皮肤切口，穿刺置入气腹针，充二氧化碳气体使腹腔内压力达13cmH2O。

拔针置入直径10mm的Trocar，插入腹腔镜进入腹腔。

在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar，于剑突下置入直径10mm的Trocar。

探查见胆囊约*cm*cm，与邻近组织粘连疏松，胆囊壁厚，无颈部结石嵌钝，胆囊三角解剖清楚，胆囊管长短粗细无殊，胆囊动脉后支无，胆囊萎缩否。

分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之，并切断。

电灼分离胆囊床，将胆囊自肝脏剥离，胆囊床电凝止血。

切除之胆囊自剑突下切口取出。

手术顺利术中出血少，术中置网膜孔处引流管，胆囊内结石数枚，最大cm。

切除胆囊经患方过目后送病理。

Version4

麻醉达成后，胃肠减压，留置导尿，仰卧位，头高脚低，左倾斜30度，按常规用碘伏消毒术野，铺无菌巾。

于脐孔上作一10mm长皮肤切口，穿刺置入气腹针，充二氧化碳气体使腹腔内压力达15mmHg。

拔针置入直径10mm的Trocar，插入腹腔镜进入腹腔。

在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar，于剑突下置入直径10mm的Trocar。

探查见胆囊约*3cm*7cm，与邻近组织粘连疏松，胆囊壁薄。

分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之，并切断。

电灼分离胆囊床，将胆囊自肝脏剥离，胆囊床电凝止血。

切除之胆囊自剑突下切口直接取出取出。

手术顺利，术中出血50ml，取出胆囊时破裂，行腹腔冲洗，置网膜孔处引流管一根。

胆囊内结石1枚，*。

取出结石经患方家属过目后，胆囊送病理。

Version5

患者全内脏反位，手术部奏安顺位描诉。

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾。

于脐下缘做2cm切口切开皮肤层，气腹针穿入腹腔，造气腹，压力为15MMH2O后换2＃TROCA穿入腹腔，导入腹腔镜，在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳，于肋缘下左腋前线穿入1＃TROCA，同法于腋前线脐水平穿入1＃TROCA,均导入操纵钳。

见腹腔内全内脏反位，胆囊慢性炎症改变，与周围组织疏松粘连，胆囊大小约7×3cm,内含结石数十枚，胆囊管较长，胆囊管直径约，胆总管直径约。

解剖胆囊三角，游离胆囊管，用三枚钛夹夹闭胆囊管，于远端两枚间剪断胆囊管，紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉，并剪断胆囊动脉，而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来，并电凝止血。

查无活动性出血，放文氏孔引流管，将胆囊拉出体外，较大两切口缝合。

标本送病检。

手术经过顺利，术中患者一般情况良好，术后安返病房

version6

全麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。

于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。

随后经此戳入Trocar及腹腔镜，初步探察腹腔，未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。

遂决定行LC术。

分别于剑突下偏右及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。

用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。

同理处理胆囊动脉。

继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。

适当扩张脐下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，确认胆囊完整无腹腔内残留。

依次缝合各戳孔，留置胆囊窝引流管，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。

沿胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊内有一直径约3cm大小之结石，胆囊壁未见息肉等异常病变，结石交与患者家属，胆囊常规送病理检查。

version7

全麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。

于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。

随后经此戳入Trocar及腹腔镜，初步探察腹腔，未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。

遂决定行LC术。

分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。

用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。

同理处理胆囊动脉。

继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。

冲洗胆囊窝及肝肾隐窝，直至无残余胆汁，检查手术野，未见活动出血点。

扩张剑突下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，依次缝合各戳孔，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。

确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊内?

及泥沙样结石，囊壁未见息肉等病变，胆囊常规送病检。

肝癌局部切除术

Version1

麻醉达成后，平卧位，留置胃管、导尿管，常规消毒铺巾，取右上腹作右肋缘下切口，自剑突左侧至第12肋缘，逐层切开皮肤、皮下、肌肉，离断肝圆韧带，进腹。

分离肝廉状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带同时钝性分开肝裸区直达下腔静脉以游离右肝。

探查发现，肝脏呈结节性肝硬化表现，肝脏占位位于VI、VII段间，约5X7cm大小，肝脏面及膈面可见癌肿侵犯，周围可见散在卫星灶，遂决定行右肝癌切除术，切除范围包括部分V、VII段及VI段。

用一乳胶管通过小网膜孔，缠绕肝十二指肠韧带，以备入肝血流阻断。

抬起右肝，右膈下垫腹巾以暴露右肝，以电刀在距肿块约2cm处肝包膜作切缘，并在切缘两侧以7号丝线大针交锁缝扎，钝性分离肝实质，所遇血管或胆管以钛夹夹闭，切断。

最后离断右肝VI段及部分V、VII段，断面以电刀烧灼止血后缝闭，并置入一块止血纱布，检查无出血和胆漏，以温蒸馏水冲洗腹腔后拉上大网膜覆盖肝断面。

右膈下放置一根引流管，从右上腹部另戳洞引出。

清点器械无误后，逐层关腹。

手术过程顺利，术中出血约600ml。

术毕，安返病房，标本送检。

Version2

病人平卧手术台，全麻平稳后腹部皮肤常规消毒，铺无菌手术单。

双侧肋缘下屋顶样切口入腹，切口长约20cm，依次探查胆囊，胆管，肝脏，胰腺及胃十二指肠。

松懈胆囊四周的粘连。

见肝脏肿块位于Ⅳb段，大小约*4*4cm，活动度差，表面包膜不明显，腹腔及其大血管及未见肿瘤累及。

用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。

剪开胆囊三角前面的浆膜层，以血管钳分离，显露胆囊管及其与肝总管汇合部。

确认出胆囊管，胆总管和肝总管的三管关系后，用两把止血钳在距胆总管处夹住胆囊管，然后在两钳之间剪断之，近端以4号丝线结扎。

向上牵拉胆囊管的远侧断端，分离出胆囊动，靠近胆囊钳夹，切断，结扎。

距肝床边缘1cm处切开胆囊浆膜，将胆囊由颈部向底部锐性或钝性剥离，切除胆囊。

电刀距离癌灶2cm处肝表面做预切线。

预切线两侧2号丝线贯穿缝合肝组织，向两侧牵开，电刀在预定肝切线上切开肝包膜和表浅肝实质。

遇到较大的肝血管和胆管用钛夹结扎，切断，如此边离断肝组织边结扎，切断血管和胆管，直至肝组织完全离断。

待彻底止血后，用一片止血纱布和带蒂大网膜覆盖肝断面，并用丝线固定。

在右肝上及肝下分别放置胶管引流。

清点器械纱布如数，逐层关腹。

Version3

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。

取上腹屋顶状切口约25CM，逐层切开进腹，探及右肝相当于第七段有约6×5CM肿块，有包膜，另探及右肾上腺囊性变，考虑1、右肝癌2、右肾上腺肿块待查。

决定行右肝第七段部分切除术＋右肾上腺切除术。

离断镰状韧带，离断左右三角韧带及冠状韧带，使右肝充分游离。

解剖肝门部，，显露肝动脉及左右分支，显露门静脉及左右分支，并套扎一橡胶带，结扎。

用电刀确定切缘。

由肝缘缝扎数针（切缘线两端），而后边钳夹逐步将右肝第七段大部切除，所遇当管及血管均用钛夹夹闭或PROLENE线缝合。

肝创面仔细止血，并对拢缝合。

结扎右肾上腺静脉，随即切除右肾上腺。

用蒸馏水冲洗手术域，吸净。

置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后，逐层关腹。

标本送病检（右肝第七段及右肾上腺）。

手术经过顺利，术中出血约500ML，术后安返病房。

肝门部胆管癌切除术

麻醉成功后，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口逐层进腹。

探查发现，腹腔黄染，肝脏墨绿色，饱满，呈明显淤胆表现，胆囊干瘪，约2*5cm，基本确定肿块位于肝门部。

用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露并切断肝镰状韧带。

解剖胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，钳夹切断，残端结扎，将胆囊切除。

切开肝胃韧带，向肝门部分离肝十二指肠韧带，并骨骼化门静脉、胆总管及肝固有动脉直至暴露肝门部肿块，发现肝总管包埋在肿块内，取一小段肝总管送冰冻。

冰冻报告：

肝总管腺癌。

因肿瘤位置高，决定按计划行肝方叶切除以暴露肿瘤，以电刀烧灼肝包膜作切缘，大针交锁缝肝作牵引，切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹，切断。

分离至肿瘤部，发现肿瘤位于肝门部胆管，约2*，侵犯左右肝管、肝动脉及门静脉前壁，术中讨论后认为：

肝门部胆管癌侵及肝动脉及门静脉，无法行根治术。

细心地尽可能地切除肿瘤，游离左右肝动脉并寻找左右肝管开口，切除肿瘤后，左右肝管间距离大于2cm，无法行肝管成形术，遂决定将左右肝管分别与空肠吻合。

在屈氏韧带以下25cm处选择适当的空肠系膜血管弓，分离并切断结扎，横断空肠，远端空肠缝闭，经横结肠系膜无血管区穿过，提至结肠上区，分别与左肝管、右肝管行端侧吻合。

以0号丝线间断缝合空肠和肝管后壁全层，最后逐一打结，将14号导尿管置入吻合口，导尿管远端从吻合口远端空肠穿出，然后再用0号丝线间断缝合空肠和肝管壁前层。

距肝管空肠吻合口下约45cm处空肠系膜对侧缘纵行切开肠腔，与近端空肠用1号丝线行端侧吻合。

修补横结肠系膜裂口及近远端空肠系膜间的裂隙，完成肝管空