腹腔镜经肛内括约肌技术联合外翻技术在超低位直肠癌保肛手术中的应用附32例体会.docx

腹腔镜经肛内括约肌技术联合外翻技术在超低位直肠癌保肛手术中的应用附32例体会.docx

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腹腔镜经肛内括约肌技术联合外翻技术在超低位直肠癌保肛手术中的应用附32例体会

腹腔镜经肛内括约肌技术联合外翻技术在超低位直肠癌保肛手术中的应用（附32例体会）

　　摘要：

目的：

探讨在腹腔镜下超低位直肠癌保肛手术中采用经肛内括约肌切除技术联合外翻技术切除的临床效果及应用价值。

方法：

选择我治疗组2010年5月至2014年6月期间实施腹腔镜下ISR手术治疗超低位直肠癌56例，其中研究组32例联合外翻技术用直线切割吻合器切除病灶，据齿状线切除范围分为A、B、C三亚组，对照组24例腔镜下用腔镜型直线切割吻合器断病灶下缘；其后均配合管型消化道吻合器行超低位直肠癌保肛术+回肠造口患者的临床资料。

术后1～2个月均行造口还纳术。

结果：

两大组均无死亡病例，对照组术后直肠吻合口漏1例，研究组无直肠吻合口漏；回肠造口还纳术后均无吻合口漏、直肠吻合口狭窄、出血病例；术后随访38个月，研究组无局部复发，对照组1例局部复发；两大组术后肝转移复发情况相近差异无统计学意义；两大组2个月后肛门功能，3年生存情况相近；造口还纳术后研究组A、B、C三亚组比较肛门功能，特别是控便功能，术后6、9、12个月，A组与B组比较差异无统计学意义；A组与C组比较差异有统计学意义。

结论：

腹腔镜下ISR技术联合外翻技术切除可于超低位直肠癌保肛+回肠造口术中应用，具有根治性好，操作简单、费用更低等优点，直视下切除能保证足够的下切缘并尽可能保留齿状线（特别病灶对侧），从而尽量保留肛门功能，特别是控便功能，值得推广应用。

　　关键词：

腹腔镜；经肛内括约肌切除术；外翻技术；超低位直肠癌保肛手术

　　对于病灶下缘距离肛缘5cm以内或距离齿状线小于2cm的超低位直肠癌，传统上多采用Miles手术，其结肠造口严重影响了术后患者的生活质量。

为避免永久造口，Schiessel等[1]于1994年提出的经肛内括约肌切除术（intersphinctericresection，ISR）治疗齿状线附近的直肠癌取得较满意的效果。

随着研究不断深入，如何在确保根治的同时，保留肛门对排便的控制能力是目前关注的主要焦点之一[2]。

本文通过对比两种方法处理下切端，保留不同范围齿状线对肛门排便的影响，为临床合理选择提些依据。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　两组术前均经电子肠镜检查并病理确诊为直肠癌；术前MRI检查了解病灶情况并行临床分期均属C-T1-3N0-2M0；术前无行新辅助放化疗；术前检查肛门功能良好；不合并肠梗阻。

两组患者的年龄、性别、术前MR测量肿瘤下缘距齿线距离、肿瘤类型的差异无统计学意义（P>0.05）。

具体如下：

　　研究组32例。

男20例，女12例；年龄41～75岁，平均年龄为57.5岁。

术前MR测量肿瘤下缘距齿线<1cm者4例，≤2cm者28例；联合外翻技术后术中测量肿瘤下缘距齿线<1cm者4例，≤2cm者12例，≤3cm者16例。

病变侵犯直肠周径<1/4者21例，1/4～1/2周11例。

病理类型：

乳头状腺癌13例，管状腺癌18例；绒毛状腺瘤恶变1例。

TNM分期：

Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例，Ⅳ期0例。

分化程度：

高分化17例，中分化15例，低分化0例。

据齿状线切除范围分为三亚组：

A组为完整保留齿状线者组16例；B组为保留齿状线≥1/2者10例；C组为保留齿状线<1/2者6例。

　　对照组24例。

男10例，女14例；年龄40～76岁，平均年龄为63岁。

术前MR测量肿瘤下缘距齿线<1cm者5例，≤2cm者19例。

病变侵犯直肠周径<1/4者14例，1/4～1/2周10例。

病理类型：

乳头状腺癌11例，管状腺癌13例。

TNM分期：

Ⅰ期6例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例，Ⅳ期0例。

分化程度：

高分化16例，中分化8例，低分化0例。

　　1.2手术方法

　　全身麻醉，取改良的膀胱截石位，主术者站在右侧位置上操作。

气腹压力12～14mmHg。

脐环上作1cm切口，10mmTrocar建立观察孔，探查确定无肝脏、腹膜及大网膜等无转移性结节。

于右腹直肌外缘髂前上棘水平建立12mm主操作孔，右腹直肌外缘平脐水平、左中腹、左下腹建立3个5mm辅助孔。

按照腹腔镜辅助下全系膜切除（LTME）的原则，均“骨骼化”肠系膜下动脉、静脉血管，根部切断并清扫血管根部周围脂肪和淋巴结。

向下切断骶骨直肠韧带，辨清进入肛门外括约肌环和肠管壁（肛门内括约肌）间隙，继续分离至皮下。

注意保护双侧输尿管和上腹下神经，保留盆腔自主植物神经；分离直肠前壁时注意保护膀胱后壁的精囊腺和前列腺上部或阴道后壁，将Denonvilliers筋膜一并切除，完整切除直肠系膜[3]。

研究组：

腔镜下病灶上10～15cm断乙状结肠及相应系膜，扩肛冲洗后用卵圆钳夹住结肠断端将直肠及肿瘤经肛门翻出肛门外（如外翻困难，可先取下腹正中辅助切口4～5cm，进腹，手法辅助外翻）充分暴露齿线，再次冲洗，用60mm～80mm直线切割缝合器距肿瘤下缘不少于2cm切断，在保证足够下切缘尽量保留齿状线。

丝线间断缝合闭合缘两侧角。

术中冰冻病理（标本下切缘）：

未见癌。

如为阳性，再次距切缘0.5～1cm，再次闭合切断，再次术中冰冻病理。

还纳下切端。

取下腹正中辅助切口4～5cm，进腹取出乙状结肠，近端置入28～32号管型消化道吻合器底钉座，荷包缝合固定后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。

冲洗肛门，经肛门置入吻合器，行端端吻合，检查切割肠管是否完整，经肛门观察吻合口是否有出血，冲洗盆腔。

距回盲部20～25cm回肠置带经右上操作孔引出带子。

吻合口左、右旁置骶前引流管各一条，从左下、右主操作孔引出固定。

扩大右腹直肌外缘平脐水平操作孔，行回肠造口术。

术后2周后每周检查吻合口1～2次，防止吻合口狭窄。

术后1～2个月行造口还纳术。

　　对照组：

肛门指诊确定肿瘤下缘并行钛夹标记，扩肛后，于肿瘤下缘钛夹标记以下2cm处用内镜直线切割缝合器横断直肠；取下腹正中辅助切口4～5cm，进腹取出直肠肿瘤和乙状结肠，术中冰冻病理（标本下切缘）：

如未见癌。

吻合及回肠造口术等与研究组相同。

原有1例患者因术中冰冻病理（标本下切缘）：

阳性，改行Miles术，筛除入组。

　　1.3控便功能评价

　　据文献[4]将控便功能分为：

（1）优：

能够对干便、稀便自我控制，对排气及排便能自我区分，无夜间失禁，患者括约肌收缩能力正常，可以对大便控制2min之上；

（2）良：

能够对干便自我控制，对排气及排便能自我区分，患者括约肌收缩能力不足较弱，偶有稀便流出，对大便控制不足2min；（3）差：

无控便能力，对排气及排便能无法区分，括约肌收缩能力差。

　　2结果

　　2.1术后结果

　　两大组均无手术死亡；研究组术后切缘均阴性，无吻合口漏发生；对照组1例术后出现吻合口漏，采取保守治疗2周治愈。

原有1例因术中冰冻病理（标本下切缘）：

阳性，改行Miles术，筛除入组。

1例术后下切缘阳性，拒绝再次手术，选择术后化、放疗。

两大组术后控便功能无统计学差异。

研究组A、B、C三亚组术后控便功能见表1术后6、9、12个月，A组与B组比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

　　表1术后控便功能比较

　　2.2预后

　　两组均行随访，平均随访38个月，研究组有无局部复发，肝转移3例（9.37?

）；对照组局部复发1例，肝转移1例，共占（8.33?

），肝转移复发情况相近，差异无统计学意义（P>0.05）。

3年生存率研究组93.8?

（30/32），对照组91.7?

（22/24），差异无统计学意义（P>0.05）。

　　2.3肛门功能

　　据文献[5]提出的肛门控制力、排便感觉、便意感、排便次数、排便时间5项指标以10分综合评定，研究组与对照组比较肛门功能，见表2，术后6、9、12个月比较差异无统计学意义（P>0.05）；对研究组A、B、C三亚组比较肛门功能，见表2；术后6、9、12个月，A组与B组比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

　　表2保肛+造口还纳术后肛门功能比较

　　3讨论

　　在直肠癌的病理研究中表明直肠癌的远端侵犯很少。

Kwok等[6]和Andreola等[7]研究发现，直肠肿瘤向远端扩散超过1.0cm者仅占4%～10%，末段直肠癌中，向远端扩散超过2.0cm者仅2%，而发生远端壁内转移的最重要的危险因素是肿瘤的分化程度[6、7]。

而向远端扩散超过2cm的多属于高度恶性肿瘤的病例，因此远端切缘距离2cm被认为是安全的；选择超低位直肠患者中，肿瘤分化程度良好，病灶范围局限，身体状况好，采用ISR通过切除直肠壁延续增厚的肛门内括约肌而使手术获得足够的下切缘，达到根治的目的，符合肿瘤学安全。

根据切除肛门括约肌的范围，ISR分为全部和部分内括约肌切除术。

部分内括约肌切除可以齿状线全部切除或保留部分齿状线。

理论上齿状线部位有大量的感觉神经，临床发现发现部分切除齿状线一般不会明显损害肛门功能，因低位直肠癌通常有一侧向肛门方向侵犯较多，癌灶对侧通常可以保留一部分齿状线，从而尽量保留肛门功能[8]。

王振军等[9]报告：

保留部分齿状线（特别是≥1/2者），术后肛门功能恢复良好。

完整游离直肠后，肿物距齿状线距离较术前MR测量可延长，一般认为，内括约肌末端低于齿状线1.0～1.5cm，切除内括约肌可使远端切缘延长约2.2cm；研究组32例，完整保留齿状线者组16例；保留齿状线≥1/2者10例；术后6、9、12个月A、B组肛门功能对比差异无统计学意义，随着肛门功能恢复，术后12个月与Dixon术基本相当。

C组为保留齿状线<1/2者6例，术后12个月肛门功能优良率为50?

，远低于保留完整齿状线和≥1/2者（共92.3?

），对比差异有统计学意义。

表明ISR保肛术中，保证足够的下切缘以达到根治的目的同时，尽可能保留齿状线，从而尽量保留肛门功能。

　　外翻技术（evertingtechnique）又称经肛门直肠拖出外翻；外翻切除对比内镜下直线形切割缝合器横断直肠下端有以下优点

（1）部分盆腔狭小患者，实施腔镜下内镜直线切割缝合器横断直肠下端难度大，外翻切除可以避免；

（2）肿瘤形态常不规则；外翻切除对肿瘤与齿状线距离可以准确测量，直视下切除在保证足够下切缘并尽可能保留齿状线；而腔镜下通过肛门指诊确定肿瘤下缘并行钛夹标记，标记以下2cm处用内镜直线切割缝合器横断直肠下端难以判断切缘是否充分，未能明确肿瘤与齿状线距离的准确距离，切除后亦无法明确齿状线保留范围；（3）外翻式切除，标本下切缘冰冻病理如为阳性可行再次切除冰冻病理；而腔镜下横断直肠下端，如切端阳性不易再次切取；原有1例因术中冰冻病理（标本下切缘）：

阳性，改行Miles术，筛除入对照组；（4）腔镜下闭合横断下切端常需2～3把内镜直线切割缝合器钉，较之外翻式切除1～2把直线切割缝合器钉，不仅存在盆腔污染可能，经济上也没有优势。

（5）下切端直线闭合后，其闭合缘两侧存在血运不良“危险三角区”[10]，外翻式切除后可用丝线间断缝合包埋，可能会减少吻合口漏发生。

　　腔镜下内镜直线切割缝合器横断直肠下端未能明确肿瘤与齿状线距离的准确距离，切除后亦无法明确齿状线保留范围；因两大组都行预防性肠造口不但可降低直肠吻合口瘘发生，还能为患者在术后争取更多的肛门功能锻炼时间[11]。

本文例数少，对比12个月后肛门功能，未能发现两大组在此的优劣。

对于两大组患者术前Ⅲ期患者未行术前新辅助化和/或放疗也存在不足之处。

　　综合上述，在腹腔镜ISR技术超低位直肠癌保肛手术中联合外翻技术切除较腔镜下直线切割缝合器横断直肠下端具有根治性好、操作简单、费用更低等优点，直视下切除尽可能保留齿状线，从而尽量保留肛门功能，特别是控便功能，值得推广应用。

　　参考文献：

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