如何识别高危孕产妇正确掌握转诊指征.ppt

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如何识别高危孕产妇正确掌握转诊指征晋中市妇幼保健院保健部,前言妊娠是非常复杂而且变化极为协调的生理过程妊娠是个生理过程，但在整个孕期与分娩、产褥期，孕妇的器官会发生一系列的变化，以适应和保证胎儿的正常发育需要，这些变化包括生殖、循环、血液、呼吸、泌尿、消化、内分泌系统及皮肤骨骼关节韧带等等,产科问题往往总是来势凶猛,危害严重,分娩过程的瞬息万变不是都能预料的,孕产妇死亡发生于分娩当天,发生于产后一周内分娩绝非易事,也不是“接生接生,不接也生！

”那样简单,为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期孕期保健工作必须根据孕产妇健康管理服务规范要求做好每一个服务流程,常见的高危,心脏病,糠尿病,血液系统疾病,母婴传播性疾病,前置胎盘,妊娠高血压疾病,内容提要,哪些妇女不宜妊娠,高危孕产妇的识别及转诊原则,哪些妇女不宜妊娠,哪些妇女不宜妊娠,为了妇女和孩子的安全、健康经医学检查，因疾病不能妊娠时，应考虑有两方面因素1、妊娠会加重原来的疾病2、治疗用药会对胎儿造成极不良的影响,妊娠合并心脏病是高危妊娠之一是产科的一个严重合并症发生率国内1.09-3.0%国外0.5-1.3%在孕产妇死因顺位中列第三在城市中列第二晋中市列第三、四,心脏病,孕期合并心脏病的种类先天性心脏病风湿性心脏病妊娠高血压心脏病围生期心肌病心肌炎贫血性心脏病肺源性心脏病等冠心病梅毒性心脏病,血液动力学变化妊娠期,1、血容量增加自6-10W起增加，并急速增加至孕中期21-24W35%32-34W达高峰平均增加40-50%血容量增加程度有很大个体差异,2、心排出量增加心排出量平均增加30%以侧卧位最明显自孕20W开始20-24W显著28-32W高峰,3、心率14W起增加在孕末三个月达高峰平均增加10-15次/分4、外周动脉压在孕前三个月下降于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水平舒张压下降大于收缩压，因此脉压差增大下肢静脉压因子宫压迫而升高仰卧位低血压综合症易于发生,5、氧耗量从16W起增加至足月增加1530%6、血液成分孕期红细胞容量30%平均430ml因而发生血液稀释-HCT由40%降到33%血红蛋白浓度由12.5g降到10.9g7、血液凝固孕晚期血浆fib上升0.5-0.6g/L,血液动力学变化分娩期,1、每次宫缩约有250-500ml血液入体循环使右心房压力10%每次搏出量20%动脉压10-20mmHg左心室负担更加重,2、第二产程宫缩时心排出量20%屏气-血管阻力及肺循环压力-回心量腹压-内脏区域血液流向心脏-回心量骨骼肌运动，周围循环阻力-回心量心排出量较孕中期60%,3、第三产程胎盘娩出后胎盘血循环停止子宫收缩大量血液从子宫回到体循环回心量腹压下降，内脏血管扩张大量血液涌向内脏回心量产后失血丧失部分血量回心量,4、分娩中的焦虑、疼痛和宫缩都会引起大量血流动力学改变耗氧增加三倍,血液动力学变化产褥期,产后24-48小时组织内水份回吸引至循环血容量心排出量仍较产前10-20%子宫缩复血液从子宫回到体循环回心量产后46W恢复正常,妊娠与分娩增加了心血管功能的负担!

结论,心脏病1、年龄35岁，心脏病程较长者2、心功能-级3、既往有心衰史4、有肺动脉高压、右向左分流症型心脏病（法洛四联症、艾森曼格综合症）5、严重心律失常6、活动性风湿热7、联合瓣膜病8、心脏病并发细菌性心内膜炎9、急性心肌炎,不能妊娠,理由1、心脏病心功能-级，本身就是一种严重的疾病2、妊娠增加了心血管功能的负担孕妇的一系列生理变化使心脏负担大大加重-心脏病患者心脏代偿能力下降-不能承受妊娠与分娩所增加的心脏负荷时，会发生心力衰竭,糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病母-流产率、妊高征、感染、难产、产道损伤、手术产、产后出血均增多儿-早产、巨大儿、畸形儿、FGR、NRDS均增多,糖尿病,妊娠可使隐性糖尿病显性化使原有糖尿病病情加重妊娠合并糖尿病对母婴有严重影响根据White分类法为D、F、R级的孕妇不能妊娠D-10年以前发病或病程20年或或合并单纯性视网膜病者（妊高征发生率50%FGR发生率21%）F-糖尿病肾病R-眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血,不能妊娠,由细菌感染引起的慢性间质性肾炎-慢性肾盂肾炎，没有或极少有泌尿道症状，较重病例的主要症状是肾功能不全慢性肾小球肾炎常由多种原发性肾小球疾病迁延所致。

由链球菌感染引起急性肾小球肾炎后未全部康复迁延而成的-仅少数因肾实质的免疫炎性病变持续发展-占大多数,慢性肾炎及慢性肾小球肾炎,凡有肾功能不全，（尤其是肌酐141.8umo/L）或高血压的病人-在孕期几乎都有严重后果不易控制的高血压、尿蛋白增多、剖宫产率增高、胎儿成活率低、肾功能恶化、肾衰、甚至于死亡,不能妊娠,孕期肾功能的变化1、肾小球滤过率（GFR）及肾血流量（RPF）在孕早期即已开始增高在孕中期GFR已增加50%肾小球的高滤过率一直持续到足月2、GFR-血浆肌酐及尿素浓度3、夜间滞留体内水份经肾排出-夜尿多，尿液更为稀释4、GFR，肾小管重吸收滤过萄葡糖-约有1/6孕妇出现尿糖,哮喘是一种气道慢性变态反应性疾病，是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。

不同于一般的气管炎症,哮喘,妊娠引起哮喘恶化的原因1、孕酮-呼吸中枢对CO2的敏感性-过度通气-加重呼吸困难2、横隔上升，肺残余容积耗氧量-加重缺氧程度3、E3、PGF2、CGMP（环磷乌苷）-加重支气管平滑肌痉挛4、胎儿及胎盘产生易感性物质-IgE（免疫球蛋白）,恶化,理由1、控制不好的重症哮喘可影响妊娠的结局低血氧、呼吸性酸中毒、子宫血流-流产、FGR、早产、胎膜早破、围生儿死亡率2、有并发症（持续性心动过速、高血压、气胸、急性肺原性心脏病等）的哮喘病人妊娠的结局更差，对孕妇的威胁更大,精神病类型-精神分裂症情感性精神障碍抑郁症精神症状-行为障碍情绪障碍思维障碍,精神病精神疾病,理由1、抗精神病药物（三氟拉嗪、奋乃静、阿米替叮等）为D类药，尤其是大剂量服用2、由于精神病发作可能对孕妇本人及胎儿、新生儿的安全存在危险3、精神病妇女的子代可能精神行为上有异常表现,再障是一种骨髓造血功能减退或衰竭全血细胞减少的严重进行性贫血妊娠合并再障的后果较严重发生率国内0.74-2.1/10万妊娠合并再障0.04-0.08%,再生障碍性贫血,再障孕前已确诊为再障而且病情未控制时全血细胞减少、呈正细胞正色素性严重贫血、有出血症状、出血时间延长、血块退缩不良、合并感染,不能妊娠,理由1、严重贫血-影响胎盘氧的供给-常出现流产、早产、FGR、死胎等不良妊娠结局2、即使能妊娠足月-贫血性心脏病及心衰发生率-死亡率3、再障对孕妇的主要危险是感染，以呼吸道感染为主，次其为口腔、扁桃体、肠炎、脓血症等-败血症机会-死亡率,妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多见妊娠合并白血病早产、死产、FGR的发生率40-50%产后出血发生率50-60%,白血病,理由1、急性白血病-病情急，常在几个月内死亡2、抗代谢类抗肿瘤药物为D类药（长春新硷、6-硫代乌嘌呤等）3、胎儿患白血病的可能性3-5%,以宫颈癌、卵巢恶性肿瘤为例,生殖系统恶性肿瘤,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤宫颈癌合并妊娠占宫颈癌的7.05-9.2%,1、妊娠期的免疫处于抑制状态，妊娠子宫血流增多组织充血，血运及淋巴回流增加-加速癌瘤生长和扩散2、宫颈癌a期合并妊娠的处理意见，目前国内仍无统一意见。

国外意见妊娠可维持到足月3、宫颈癌b期患者不宜妊娠,不能妊娠,卵巢恶性肿瘤是女性三大恶性肿瘤之一而且是严重威胁妇女生命的肿瘤,1、至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢癌五年存活率仍较低，徘徊在25-30%2、卵巢恶性肿瘤早期常无症状，一旦出现症状往往已是晚期3、孕期卵巢恶性肿瘤扩散形成广泛癌性种植较非孕期严重3、恶性肿瘤的化疗用药（顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、博来霉、仑法仑等）均为X类药，而且疗程长,不能妊娠,尚有争议的,肺结核是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部起的急、慢性感染近几年发病率有回升趋势，尤其是耐药结核菌株的产生与增多以及结核病和艾滋病的双重感染已引起重视,肺结核,妊娠、分娩对肺结核的影响一直有不同的看法,妊娠、分娩对肺结核1、妊娠、分娩、产褥、都加重了母体的负担2、分娩的劳累和消耗、腹压降低、横隔下降-静止型肺结核病灶有可能变成活动型,负面影响,妊娠、分娩对肺结核的1、妊娠期新陈代谢，胎盘产生大量激素，都可增加母体抗病能力2、孕期横隔上升-压迫胸腔-有利于空洞愈合及结核病灶的修复,正面影响,理由1、有排菌的活动性肺结核-孕期呼吸道的适应性改变如因横隔上升，肺残余容积，呼吸频率，血浆CO2浓度-耗氧量15-25%2、有排菌的活动性肺结核而未治疗或治疗效果不好的孕妇，其新生儿于产后1年内的感染的可能性为50%3、不排除抗痨药品带胎儿的不良影响,以持续的免疫缺陷，特别是淋巴细胞减少和T淋巴细胞亚群T4下降，以T4/T8比值倒置为特征的病毒性综合症艾滋病在我国流行已从传入期、传播期进入快速发展期,艾滋病,形势严峻中国当前艾滋病流行的趋势十分严重HIV感染者的发病率和死亡率每年以30-50的速度增长如果不进行有效的控制,预计到2010年，我国HIV感染者，将会超过1000万“十二五规则”，以2010年为基数，新发艾滋病感染人数减少25%，艾滋病死亡人数减少30%，总数控制在120万。

理由1、宫内感染为艾滋病母婴传播的主要方式艾滋病的母婴传播（MTCT）是15岁以下儿童艾滋病病毒感染的主要途径。

婴儿和儿童艾滋病病毒感染约有90是通过母婴传播而获得的。

防止母婴传播是保护儿童免遭艾滋病侵害，减少儿童发生艾滋病的重要措施,妊期无症状的艾滋病孕妇约有45-75%发生围生期传播几乎所有受感染的新生儿日后均发展成艾滋病婴儿，约在产后28-30个月出现艾滋病相关症状,2、妊娠可以加快感染者转为病人由于妊娠本身造成孕妇自身免疫处于抑制状态可能造成CD4细胞的降低且妊娠期发生机会性感染机率较多，导致妊娠期间HIV感染者的并发症发生率增加，并加速进展为艾滋病,3、HIV感染者发生自然流产和胚胎停育增加提示早期宫腔内感染影响胚胎发育孕期发生早产（50%）低体重儿（32%）早期胎膜早破（29%）产后出血等异常结局,4、新生儿期未受到感染的婴儿一年后仍有40%受到带病毒母亲的感染HIV感染,婴儿存活率低，大部分在一岁内死亡,已婚育龄妇女能否妊娠一定要正规的孕前咨询后才能确定如为不能妊娠的孕妇一定要知情后动员终止妊娠并告之有效避孕方法,综上所述,高危孕产妇的识别及转诊原则,高危孕产妇的范围广危害大预后差,几种常见的高危,主要的高危有人流次或有剖宫产史妊高血压疾病征前置胎盘、胎盘植入心衰、脑血管意外、早产、多胎及羊水异常妊娠合并内外科疾病胎儿窘迫、死胎、胎儿畸形、糖尿病、贫血、肝炎、心脏病、羊水过多、羊水过少肾病、甲亢、甲低、结核、哮喘、,如何发现高危详细的病史讯问尤其是现病史，过去史，月经生育史认真的体格检查尤其是血压，心肺，产科检查、妇科检查必要的辅助检查尤其是血尿常规，心电图，肝肾及凝血功能，超声综合、动态的分析尤其是血尿常规，超声,超声是目前最直观的检查方法但仍有漏诊可能孕中期是产前诊断胎儿畸形的最佳时期在羊水的反衬下胎儿的内脏和肢体均可在超声图像中清楚显示，容易分辨胎儿结构有些畸形如脐膨出、斜疝、脑脊膜膨、脑积水等随着孕周增加逐渐显露,而胎儿有些异常如少量腹水、肠道扩张、肾盂扩张等可能是一过性的不能满足于一次的正常检查结果，一般情况下,孕期检查时机是孕早期、孕中期、孕晚期两次（32周及37周后）,举例,目前第一次产前检查有可能忽略的项目询问病史：

过去史（内科疾病），月经生育史（人流、自然流产史、是否接受过辅助生殖手术）一般检查：

忽略了血压、心肺的检查。

只重视本次妊娠的情况，忽略既往史和孕妇的整体健康只做产科检查，忽略妇科检查，尤其是宫项疾病的筛查母婴传播性疾病的必要检查项目被忽略,举例,子宫内膜损伤和或炎症子宫蜕膜血管缺陷，受孕卵着床后，为摄取足够营养增大胎盘面积或胎盘绒毛植入子宫肌层前置胎盘胎盘植入,人流次或有剖宫产史,重视前置胎盘胎盘植入的高危因素高龄35岁有流产或剖宫产史，（高出35倍）辅助生殖技术（高出6倍）,前置胎盘,提醒.子宫颈外口与胎盘下缘距离.0前置胎盘的可能性不大.测定胎先露与骶岬间的距离1.6有前置胎盘的可能性3.仅限于前壁的前置胎盘,可在下腹部闻到速度与孕妇脉搏一致，低而粗糙的吹风样音胎盘鸣周前称为胎盘前置状态，有%可能在孕晚期为正常位置胎盘；周后称为前置胎盘,前置胎盘,胎盘植入的生化诊断1、甲胎蛋白（AFP）正常妊娠6W，胎儿肝开始合成AFP，12-15W达高峰，产后大部1-2天降到正常（20ug/L）2、血清肌酸激酶（CK）CK存在于骼、心肌、平滑肌中有一定含量,胎盘植入,胎盘植入的影像学诊断彩超、MRI强调彩色超声对诊断胎盘植入的价值广泛胎盘实质内腔隙血流局灶胎盘实质内腔隙血流膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘基底可见明显静脉丛胎盘后间隙消失,胎盘植入,胎盘植入的病理诊断特别强调病检的重要性,胎盘植入,前置胎盘的转诊问题前置胎盘的评分为分，一定要在县级医疗机构待产和分娩凡有胎盘植入可能的孕妇，必须到有输血及能切除子宫的医疗机构待产和分娩本单位无治疗及抢救条件，但孕妇有活动性阴道出血，生命体症平稳，应在输液或输血下，由专人护送上级医院并强调一步到位；如生命体症不平稳，应在积极有效抗休克同时联系上级医院请求支援做好追踪,历史悠久，疑点多，发病率高的妊娠并发症病因未最后确定-学说疾病病理生理涉及全身器官系统无特效治疗方法是孕产妇妇死亡主要原因之一围生儿预后差,妊娠期高血压疾病,与妊高征有关的疾病,妊高征心脏病,综合症,胎盘早剥,胎儿窘迫,早产,死胎,脑血管意外,胎儿宫内发育迟缓（IUGR）-以往名称发病率6.39%是复杂的多系统综合症也是围生期的重要并发症围生儿死亡率占总围生儿死亡率的42.3%不仅影响胎儿发育也影响儿童期及青春期体能影响其智能发育乃至成人糖尿病,FGR,FGR的病因既多又复杂约有40%的患者病因不能明确可能因素有遗传因素感染因素免疫因素胎盘和脐带因素母体因素注意因素叠加！

FGR,原因子宫胎盘血流，血液粘滞，高凝，胎盘血管壁体膜增厚，胎盘梗塞，胎盘功能气体及营养物质交流母体营养代谢障碍，如，叶酸不足钙，锌，硒不足无菌性菌尿症，胎儿宫内感染妊高征相关疾病，如糖尿病，肾病，甲状腺疾病,FGR,推算孕周的方法1.月经规律者,孕周以月经龄计算末次月经的第一天计算孕周最常用的方法2.根据受精时间计算出的孕周称受精龄胚胎发育的确切时间比月经龄少14天左右3.根据性交时间计算出的孕周称性交龄与受精龄大致相同4.根据BBT及早孕反应最初出现的时间及最早测出尿HCG（）的时间来推算孕周5.不要随便更改预产期,FGR,超声推荐孕周的方法孕囊与头臂长根据孕囊大小可大致推荐孕周孕周=孕囊最大直径（cm）+3-4.5根据头臂长（CRL）推算孕周孕周=CRL（cm）+6.5,FGR,超声测量双顶径不是筛查FGR的好方法颅骨的形状易受外力影响而发生改变（如羊水过少，臀位）可受胎头朝向的影响测量（如朝向正前方或正后方）.孕周后双顶径的增长开始缓慢，但胎儿体重仍以原来的速度增长若以单项双顶径测量指标进行诊断，准确性欠佳,FGR,超声测量双顶径（BPD）和股骨（FL）BPD和FL均同龄孕周的1SD或BPD和FL中任何一个同龄孕周的2SD,FGR,在综合指标中AC和FL是最重要指标其中AC是最敏感的指标，阳性预测值%头围（HC）和腹围（AC）的比HC/AC或股骨（FL）和腹围（AC）的比FL/ACHC/AC1.18腹围（AC）周内增加FL/AC0.24（其敏感性，阳性预测值较低）,FGR,脐血流值S/D（脐动脉收缩期峰值与舒张期谷值之比）对FGR的诊断敏感性差,要与其他指标结合运用孕晚期3大脑中动脉搏动指数（）,FGR,肝脏长度（LL）及面积肝脏是胎儿物质的转化和代谢中心，其体积随孕周而相应增大，当胎儿营养过剩时,肝脏将营养物质转化为糖原储存在肝细胞内-肝细胞体积增大,肝脏也相应增大.如胎儿营养不足或或生长受限时，肝细胞分解糖原-肝脏明显缩小肝脏与胎儿体重有良好的相关性,FGR,股骨皮下厚度（FSTT）与胎儿体重之间有相关性孕晚期胎儿体重不仅与糖原储存有关,与皮下脂肪增加也有关FSTT的测量平面易于掌握，但对诊断的敏感性较差,FGR,诊断要领1.子痫前期、子痫原发病存在,血压高,平均动脉压140mmHg2.出现烦躁不安、剧烈眩晕头痛头晕、恶心、呕吐等颅内压增高的表现和视力下降或失明、鼾睡不醒等症状卒死时一般呼吸先停止,继而心跳停止3.其他器官出血对脑出血有预见意义如血尿,腊样管型,视网膜出血,常期或反复鼻出血或其他器官出血征相4.腰穿、CT、核磁共振（MRI）可明确诊断MRI无放射性可首选,脑血管意外,危害大1.在重度子痫前期基础上发生，心脏后负荷增加及心肌收缩力降低引起急性左心衰竭征候群，本病多发生于孕晚期、分娩时或产后10天，发病隐匿凶险，早期易忽视、易误诊2.严重危害母婴生命和健康妊高征心衰发生率%孕产妇病死率占妊娠期高血压疾病死亡者中的25%围生儿病死率高达114.29,妊高征心脏病,既往无慢性高血压和心脏病史本次有妊娠期高血压疾病在妊娠晚期、产时或产后数日内出现急性左心衰和肺水肿的表现,妊高征心脏病,典型心衰症状夜间阵发性呼吸困难，呼吸24/min端坐呼吸，面色灰白，大汗，发绀，烦燥,呛咳,吐粉红色泡沫状痰叩诊左心室扩大心率增快，110/min，可有心音强弱不等,心前区舒张早期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进两肺基底罗音，伴或不伴有哮鳴音SaO280%90%,妊高征心脏病,继而血压下降，意识模糊，肺部罗音及哮鸣音因呼吸音减弱反减少，心音低钝，SaO260%EKG显示心肌损害，窦性心动过速或左室肥大,低心电压、T波低平或倒置、ST段抬高等心脏彩超示左房、左室扩大，左室收缩运动明弱，心肌肥厚X线可见心脏扩大，肺纹理增粗,肺水肿,妊高征心脏病,妊高征的转诊问题重度子痫前期的评分为分，一定要在县级医疗机构待产和分娩有妊高征的严重并发症如妊高征心脏病、脑血管意外、HeLLP综合征、DIC、急性功能衰竭等应转到市级具有综合救治能力的医院待产和分娩所有转诊病人，都要针对病情给予预处理，并强调转诊一步到位，做好追踪,为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期，孕期保健工作必须根据孕产妇健康管理服务规范要求认真做好每一服务流程,小结,生育是每个已婚妇女的权力，但已婚育龄妇女能否妊娠，一定要经正规的孕前咨询后才能确定；如为不能妊娠的孕妇，一定要知情后动员终止妊娠，并告之有效避孕方法,小结,高危孕产妇的及时识别和正确处理是降低孕产妇及围生儿死亡的关键高危孕产妇的转诊应掌握指征、条件、时机、并强调针对病情给予预处理转诊一步到位追踪,小结,危重症孕产妇转诊时应评估,目前病情,是否须要转诊,能否耐受转运,转运途经可能出现的风险,转运禁忌症可能迅速恶化并无法在转运途中实施积极干预治疗的疾病如心衰、呼衰、低血容量休克、活动性出血、意识下降、反复抽痉等引起生命体症极不稳定,否,评估病情,评估转运的必要性：

目前医院条件是否满足治疗须要,权衡转运利益与风险:

病人是否可以转运,选择接受医院距离医疗资源有无床位人员病人意愿并进行联系,签知情同意书、选择转运方式组织人员、设备、药品、病历资料,转运开始，如须要给予镇静、制动持续医疗保持通讯记录联系,复苏并采取其他治疗措施气道、静脉通畅,继续目前治疗,转运完成评估全过程,是,否,是,是,是,否,是,否,否,高危孕产妇的及时识别和正确处理是降低孕产妇及围生儿死亡的关键,孕产妇健康管理服务规范做好每一服务流程,谢谢,