周围神经伤病后的.ppt

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周围神经伤病后的康复,高根德,一、概述,

（一）神经解剖复习周围神经是混合脊神经，由运动纤维，感觉纤维及交感神经纤维构成。

运动纤维传导来自脊髓的运动性冲动至效应器感觉纤维传导痛、温、触觉和牵伸觉。

交感神经纤维支配汗腺、血管和立毛肌。

神经纤维:

轴突、髓鞘、雪旺氏细胞（图）每隔50-1000微米髓鞘上有一朗飞节（图）、神经内膜、神经束：

近万条神经纤维组成包含不同比例的运动、感觉、交感神经纤维神经干：

若干条神经束组成，神经外膜包裹神经丛,神经再生,神经断裂后3-4天，远端发生wallerian变性，即轴索几髓鞘崩解，吞噬细胞将崩解崩解碎片吞噬，留下中空的雪旺壳。

神经近端同样发生wallerian变性，但限于数个朗飞节，神经轴索开始生长向远端延伸并达到终端。

每天1mm,如神经轴索通过越多，恢复越好。

（二）神经创伤的原因,1.开放性损伤切割切；撕裂伤火器伤2.闭合性损伤挤压伤；牵拉伤；摩擦伤产伤；电伤、放射损伤；缺血性损伤等。

（三）神经损伤的分类,1、Seddon分类法，分为以下三类。

（1）神经功能失用神经保持连续性；无瓦勒变性；临床可见运动与感觉功能障碍，数天后恢复。

（2）轴索断裂神经保持连续性，有瓦勒氏变性；临床表现为运动、感觉及植物神经功能的完全瘫痪，由完整的神经内膜管引导轴索再生，经一定时期可自行完全完复。

（3）神经断裂神经连续性中断，功能完全丧失。

无法自行恢复，需手术治疗,Sunderland分类法，按神经损伤性质及程度分为五度。

度轴索保持连续性，传导中断度轴索变性，内膜管完整度轴索变性，神经束内部结构破坏、神经膜完整，能恢复但不完全。

度轴索及神经束结构破坏，神经外膜破坏但神经干完整，导致不完全恢复。

度神经完整中断，支配区运动感觉消失需手术帮助恢复。

二、康复评定,

（一）临床检查确定神经创伤通过对病人进行感觉、运动、反射的体检，结合病史和功能障碍，可以确定哪一根周围神经受损，以及初步判断损伤的程度。

周围神经损伤的临床表现,

（1）运动障碍:

迟缓性瘫痪、肌张力低、肌肉萎缩

（2）感觉障碍：

感觉减退/消失、感觉过敏、麻木感、疼痛感（3）反射减弱/消失（4）自主神经功能障碍：

皮肤发红、紫绀、皮温低、少汗/多汗、指甲粗糙,神经干叩击试验Tineltest,方法叩击神经近侧断端,可以出现神经分布区放射性疼痛，是为阳性意义判断神经损伤和再生原理断裂的神经在手术修复后，如果轴突循着神经鞘生长，那么敲击损伤区，神经冲动会引发传导。

臂丛神经损伤C5、6、7、8、T1组成,

（1）上臂型C5、6合成上干损伤体征肩和上臂瘫痪、肘关节屈伸障碍、腕及手指的掌指关节背伸障碍、大鱼际肌和挠侧腕屈肌瘫痪、上肢外侧皮肤感觉障碍,

（2）下臂型C8T1神经根损伤。

体征：

小指和环指屈伸障碍，手内在肌瘫，腕及前臂运动部分/完全丧失，上肢内侧皮肤感觉障碍常有horner氏综合征（合并T1交感神经损伤）,（3）全臂型体征整个上肢迟缓性瘫痪，肌肉萎缩、皮肤感觉丧失,正中神经损伤,C-5、6、7、8，T1组成体征

（1）拇指对掌功能丧失、拇食中指不能屈曲、大鱼际肌萎缩、呈“猿手”，挠侧腕屈肌和旋前圆肌瘫痪

（2）挠侧3个半手指掌侧及背侧1-2节皮肤感觉障碍（3）皮肤营养障碍,尺神经损伤,C8T1组成体征

（1）小指和环指的掌指关节不能屈曲，指间关节不能伸，拇指不能内收，其余4指不能内收外展，骨间肌及小鱼际萎缩，呈“爪形手”

（2）尺侧一个半手指感觉障碍（3）夹纸试验阳性,挠神经损伤,由C5、6、7、8、组成体征

（1）伸腕肌伸指肌瘫痪、腕下垂、如损伤平面在挠神经沟以上则肱三头肌瘫痪，不能伸肘。

（2）第1、2掌骨间背侧皮肤感觉障碍,坐骨神经损伤,由L4、5及S1、2、3组成体征

（1）膝关节屈曲无力，小腿及足肌瘫痪，呈“足下垂”，踝关节背屈、柘屈丧失

（2）小腿后外侧及足部皮肤感觉障碍,腓总神经损伤,为坐骨神经两大分支之一体征

（1）足不能主动外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”，

（2）小腿前外侧及足部皮肤感觉障碍（3）如仅腓浅神经损伤，无“足下垂”，仅有足不能外翻,

（二）肌电图检查根据波型可测定神经创伤系部分失神经损害和完全失神经损害。

（三）神经传导速度（MCV）检查神经传导速度是单位时间内，脉冲电通过神经的距离（单位：

m/s）。

运动神经和感觉神经的传导速度均可测定。

运动神经传导速度60m/s为正常值，感觉神经传导速度稍慢些。

根据需要，测出某神经的传导速度。

如神经完全断裂时，MCV为0；神经不完全断裂时，MCV比正常下降；测定结果可用以指导是否手术探查或继续等待观察。

MCV也可作为康复效果的判定。

表感觉功能恢复分级表*,肌肉收缩力的分级,0度肌肉无收缩1度能微弱收缩，但无关节的主动活动2度不抗肢体重力时，有关节的主动活动3度能抗肢体重力，并能有关节的主动活动4度能同时抗肢体重力及外加阻力，并能有关节的主动活动5度正常运动活动,临床治疗（了解）,手术缝合完全断裂的神经观察治疗没有完全损伤的神经：

甲鈷胺、中药均可,三、康复治疗,治疗原则恢复神经的连续性神经挫伤的病人大部分采取保守治疗，这一类病人要积极进行促进神经恢复的药物治疗和康复治疗的介入。

对于进行神经吻合术后的病人，切口愈合后也可进行康复治疗，以促进神经功能恢复。

（一）物理因子疗法1.电剌激疗法可减缓失神经支配肌肉的萎缩，抑制肌肉的纤维化。

改善神经兴奋与传导功能。

研究证明远端负极电流有促进周围神经再生作用（肌电反馈电剌激/经皮电剌激均可）,方法：

轻度神经损伤脉宽50-100ms,间隙1500-200ms,中度神经损伤脉宽100-200ms,间隙3000-4000ms重度神经损伤脉宽200-300ms,间隙3000-6000ms电流以能引起肌肉收缩为度，20-40mA之间每个肌刺激6分钟、QD、20-30天为一疗程，间隔7-10天，连续治疗数月,注意：

过弱的点刺激起不到治疗作用。

过强的点刺激可破坏肌纤维,2。

低频脉冲电疗法（包括感应电疗、间动电疗、续断直流电等）可引起肌肉的节律性收缩，促进局部血液循环，延缓肌萎缩，促进神经再生和神经传导功能,3。

超短波疗法应用于早期好消炎、消水肿在损伤部位用无热量/微热量，10-15分钟/次，1次/天，20次/1疗程，1-3疗程。

可使肌力和功能恢复正常,4。

微波疗法早期用，在损伤部位用无热量/微热量，原理：

是使神经肌肉兴奋性和生物点活性升高，加速神经再生。

中等剂量使免疫机能加强。

5。

激光采用He-Ne激光照射原理：

改善微循环、促进神经细胞修复、增强神经兴奋性,6。

红外线疗法主要是热辐射，改善神经组织血液循环、加快组织代谢、促进水肿炎症吸收30分/次，1次/天可与其他疗法结合，如运动疗法,7。

中频电疗法恢复期用刺激能产生肌肉紧张和收缩，提高痛域,促进神经恢复用双向对称方波，调制频率2-2.5Hz,波宽0.1ms,被调制波频率为4KHz,刺激强度150-80mA,1/d,3个月.,8.直流电碘离子导入恢复期用碘离子导入损伤部位,有加强神经营养,提高神经兴奋性,促进神经功能恢复采用对置法/并置法,15-20min/次,1/天,15-20次/疗程,9.磁疗电磁场可能能加速神经损伤远端的wallerian变性,刺激雪旺细胞生长.治疗时间要长8周,10。

电针疗法可采用，也有一定效果。

11.肌电反馈电刺激法：

用于患肌出现一定的主动运动电位、但尚无肌收缩时可用.,

（二）运动疗法对0-1级肌力的肌肉，可行被动运动疗法对有2-3级肌力的肌肉，可行助动/主动运动疗法。

或无负荷运动3-4级肌力时做静力性或动力性肌收缩练习。

（三）矫形器使用采用石膏，金属夹板、塑料夹板，对关节进行间歇性的固定。

此方法有两种意义，一是可以预防失神经支配的关节在畸形位僵硬，如腕下垂，足下垂时。

二是对正在康复锻炼的已挛缩的关节有巩固运动疗法的效果。

夹板需根据肢体形状临时制作。

（四）作业疗法由康复师设计一些针对性恢复功能的作业，如金工、木工、打毛衣、操作计算机。

拧螺丝、泥塑下肢伤患者有踏自行车、缝纫机练习。

（五）神经手术后的康复治疗问题神经完全离断伤后的一期神经吻合，神经吻合术后的神经松解术，神经移位术等术后，应及早开始康复治疗。

目的是防止神经再次粘连、防止靶肌肉萎缩，促进神经生长。

康复治疗的方法可选择电剌激，主动和被动的运动疗法，理疗等。

（六）ADL训练,上肢患者练习洗脸、穿衣、取物、下肢患者练习踏自行车、踢皮球,（七）感觉功能训练,用针刺、冷热管、患手触摸各种物品训练

（1）让患者看PT师用针刺、冷热管刺激患者的健患两侧皮肤，体会其不同

（2）让患者闭目体会上述刺激（3）一天数次训练,（八）灼性神经痛处理,冷敷热疗超声波针灸药物,参考资料,田德虎.周围神经损伤的物理治疗.中国康复医学杂志.2004.19.（3）,