心电监护常见心律失常的识别及处理-医学课件.ppt

心电监护常见心律失常的识别及处理-医学课件.ppt

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心电监护常见心律失常的识别及处理,简化的心脏解剖及传导系统,各部自律细胞频率正常范围窦房结:

60-100bpm房室交界区:

40-60bpm心室:

20-40bpm,正常心电图,正常心脏激动起源于窦房结，按正常房室传导系统顺序激动，频率60100次/分当心脏冲动的形成和/或冲动的传导发生障碍，引起心脏节律和/或频率异常称为心律失常。

心律失常的分类,按心律失常速率分为：

-快速性心律失常-缓慢性心律失常,快速性心律失常,窦性心动过速房性快速心律失常（房早、房速、室上速、房扑、房颤）室性早搏室性恶性心律失常,特征：

窦性P波规律出现，频率为101160次/分,窦性心动过速（sinustachycardia）,原因分析可由多种生理（如运动、兴奋）因素或病理原因引起。

临床所见窦性心动过速常见于心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺机能亢进等情况。

诊治要点注意与室上性心动过速、房性心动过速的鉴别。

窦性心动过速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房性心动过速。

窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别。

寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施。

在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重不良后果。

可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物，如考虑心肌缺血时使用受体阻滞剂。

在无病因可查，窦性心动过速又构成一定相关症状时，也可选用受体阻滞剂。

窦性心动过速（sinustachycardia）,特征：

1.可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrialprematurebeats）,无需处理观察为主,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：

1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分3.一般不伴有器质性心脏病，常在青年时即反复发作,房性心动过速,特征：

短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。

提早出现的P波，连续三次以上。

P-P不等，部分未不下传,心房扑动（atrialflutter）,特征：

1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波（或称锯齿波）.频率为250400次/分2.房室比例为2:

14:

1，心室律不整齐,心房纤颤（atrialfibrillation）,特征：

1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrialfibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异特征：

1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,房性快速心律失常,原因分析此类心律失常多见于合并基础心脏病，特别是心房扩大的患者；也可发生于无器质性心脏病者，但多合并贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺机能亢进等情况诊治要点急性发作首先评价是否有血流动力学异常：

所谓血流动力学异常，即晕厥、心绞痛、急性心衰、休克。

是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤，首选电复律。

无上述因素或因素去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。

慢性房颤根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。

大多数患者只需要控制心室率。

房性快速心律失常,药物选择无电解质紊乱状态下急性发作时首选胺碘酮，150mg静推，15分钟后如未转复，可再次静推，随后1mg/min持续泵入6小时，0.5mg/min持续泵入18小时慢性房颤可选用B受体阻滞剂、洋地黄制剂控制心室率，也可短期选用胺碘酮控制心室率合并低钾血症时首先静脉补钾，待钾补充正常后在给予抗心律失常药物,室性期前收缩（ventricularprematurebeats）,特征：

1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.代偿间歇完全,室性早搏二联律,室性早搏三联律,室性早搏四联律,间位性室性早搏,室性早搏不可怕,室性早搏的RonT,多源性室性早搏,连发三个室性早搏,室性早搏处理要点,首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。

应治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。

判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。

如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理。

一般不需应用抗心律失常药物，高危室性早搏，可应用胺碘酮。

室性心动过速（ventriculartachycardia）,特征：

1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速,非持续性室性心动过速,持续时间小于30秒,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,单形性和多形性室性心动过速,室性心动过速诊治建议,有器质性心脏病基础非持续性单形室速：

针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因。

对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。

药物选择可选用胺碘酮或利多卡因。

室性心动过速诊治建议,持续性单形室速治疗基础心脏病、诱因，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。

有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。

复律能量可从双相波100J，单相波150J开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波200J，单相波360J。

血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。

也可使用电复律。

静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。

静脉胺碘酮应用时间一般为34天。

在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量200mg/次，每日三次。

注意监测静脉胺碘酮的副作用。

最好使用中心静脉。

静脉推注避免过快，减少低血压的发生。

每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。

无器质性心脏病合并的单形室速：

亦称特发性室速，较少见。

终止室速方法同上。

终止后应建议患者行射频消融术。

室性心动过速诊治建议,尖端扭转型室性心动过速,一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤,尖端扭转性室速,尖端扭转性室速,尖端扭转型室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,常见病因：

先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等处理原则：

发作时电复律，终止后积极纠正原发病,心室扑动,各导联无P波QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200250次/分,心室颤动,心室颤动,心室颤动,室性逸搏,心电-机械分离,心脏骤停的心电图表现有三种形式,心室颤动心室停搏电机械分离其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。

心室骤停治疗建议,立即进行初级心肺复苏（CPR），包括胸外按压、开通气道、救生通气、电除颤。

尽早电除颤。

一旦取得除颤器，应立即以予最大能量（双相波200J，单相波除颤器360J）非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。

CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药。

肾上腺素：

当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤/无脉室速仍持续时，可给予静脉应用肾上腺素，1mg/次，每3-5min重复一次。

胺碘酮：

对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续CPR下给予胺碘酮300mg快速静注。

如果循环未恢复，应再次以最大电量除颤。

如循环仍未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg快速静注。

利多卡因：

如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为11.5mg/kg静注。

如果室颤/无脉室速持续,每隔5-10min后可再用0.50.75mg/kg静注，直到最大量为3mg/kg。

硫酸镁：

心脏骤停为TdP时，给予硫酸镁，12克。

其他心律失常不推荐用硫酸镁。

室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素及血容量不足。

室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。

缓慢性心律失常,窦性心动过缓和窦性停搏传导缓慢心律失常（房室传导阻滞）,特征：

窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓（sinusbradycardia）,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：

颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：

窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：

受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,特征：

在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波（常2秒），长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞（MorbizI型，文氏现象）二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）,一度房室传导阻滞,P-R间期超过正常最高值（正常P-R间期的长短与心率年龄有关）,一般0.20秒,二度I型房室传导阻滞（5:

4下传）,二度I型房室传导阻滞（3:

2下传）,P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,高度房室阻滞,房室传导比例超过3:

1以上常有逸搏发生,三度房室传导阻滞,1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系（P-R间期不等）3.心房率快于心室率（P-P间期R-R间期）4.QRS波群正常（提示心室起搏点在房室交界区）,缓慢心律失常诊治建议,若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。

无灌注的缓慢性心律失常（如心室停搏或无脉性电活动）往往是疾病终末期的表现，可造成的心脏骤停，应实施心肺复苏。

药物治疗：

首选阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg。

二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺。

肾上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂量为2-10g/kg/min，根据反应调整剂量；异丙肾上腺素，2-10g/min静脉输注，根据心率和心律反应调速；多巴胺2-10g/kg/min，可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。

注意当合并急性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常。

起搏治疗：

对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早实行起搏治疗。

积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低、和高钾血症等。

起搏心电图,ThankYou!