心房颤动的药物治疗规范化建议.ppt

心房颤动的药物治疗规范化建议.ppt

《心房颤动的药物治疗规范化建议.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心房颤动的药物治疗规范化建议.ppt（70页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

心房颤动的药物治疗（规范化建议）,房颤概述,70发生于器质性心脏病患者30无可察觉的心脏病和其他病因孤立性房颤（lone房颤）特发性房颤（idiopathic房颤）发病率随年龄递增：

Framinghan研究20岁以前罕见5059岁0.5%8089岁8.8%22年累积发生率男性：

2.2%女性：

1.7%,房颤的后果,1）心功能不全较正常顺序房室收缩时CO减少25-30%2）栓塞脑栓塞，死亡或致残在非风湿性房颤年缺血卒中为5%，是非房颤病人的2-7倍1/6的脑卒中为房颤引起非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者5-7倍,房颤的病因,心脏本身：

MV疾患：

MI及MS高心病冠心病：

冠造证实的冠心病中，约0.5-1%心肌病：

10-15%肺心病：

4-5%先心病：

50岁的ASD约54%预激：

20-25%心肌炎、心包炎,心外疾病：

甲亢,房颤分类,一）根据持续时间分类：

“三P”分类1.阵发性（paroxysm）：

2-7天多24h可自行复律2.持续性（persistent）：

48h多需药物及电复律治疗半年3.永久性（permanent）：

多半年，长期存在，无复律适应症，不能转复二）根据病因分类：

瓣膜性及非瓣膜性,房颤病人的临床评价,房颤的全面评价决定了它的治疗策略,最基本评价,病史和查体用于确定：

房颤的症状临床类型（阵发性，持续性，永久性）初发症状，房颤的发病过程房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式已经治疗的药物反应合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）,心电图用于确定：

节律（确定房颤）左室肥厚P波时限，形态，或f波心室预激束支传导阻滞心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访药物治疗的RR，QRS，QT间期,胸部X线检查用于确定：

肺实质的异常肺血管异常甲状腺功能初发性房颤心率难以控制或房颤转复后复发,超声心动图用于确定：

瓣膜性心脏病左右心房的大小左心室大小和功能右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左房血栓（经胸超声敏感性低）心包疾病,其它附加检查,运动试验心率控制的评价（持续性房颤）重复运动诱发的房颤使用IC类药物时排除心肌缺血Holter监测和事件记录确定心律失常的类型评价心率控制效果,经食道超声心动图评价左房血栓指导心律转复心电生理检查评价宽QRS心动过速鉴别易合并心律失常（房扑，PSVT）房颤消融或房室结的阻断/改良,治疗策略,转复和维持窦性心律控制心室率预防栓塞性事件,转复和维持窦性心律,益处：

1.消除症状2.改善血流动力学3.减少血栓栓塞性事件4.消除或减轻心房电重构,复律条件,

（1）明显的基础心脏病病因已消除，如甲亢治愈

（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不太长（3）无栓塞史：

无房室内附壁血栓,不宜复律,

（1）左房50mm

（2）病窦或房颤室率60次/分（3）心功能II级（4）房颤的f波各导联都小（5）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上,药物复律与电复律

（1）二者都有效，电复律比药物复律有效

（2）血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关（3）电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉（4）通常先选用药物复律，它的缺点有促心律失常作用,药物转复心律,48h内药物复律起重要作用48h药物复律成功率，电复律成功率较高药物选择：

Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律类药，胺腆硐使除颤阈值（defibrillationthreshold,DFT）索他洛尔、洋地黄、类药DFT影响维持窦律因素：

左房体积、病程、原发心脏病、年龄、心功能状态及用药剂量,推荐用于超过7天房颤病人药物转复,药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉aA依布利特静脉aA氟尼卡口服bB心律平口服或静脉bB奎尼丁口服bB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉bC索他洛尔口服或静脉A地搞辛口服或静脉C,7天的房颤复律推荐用药,药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，TdP（少）维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持,胺碘酮的副作用,低血压、心动过缓。

甲状腺功能：

功能低下或亢进占20%。

角膜色素沉着：

停药37个月基本可消失视神经炎停药视力恢复。

肺毒性：

1015%肺间质纤维化或间质性肺炎多见于维持量400mg/d以上者，每6个月照胸片一次，早期发现可避免，停药激素治疗。

皮肤过敏反应：

光过敏、皮疹。

因毒副作用停药者830%,药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血压，房颤L时加快AV静脉1.5-3.0mg/kg10-20min传导依布利特静脉1mg/10min，必要时可重QT延长，TdP复1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血压，房颤L时加快AV静脉1.5-2.0mg/kg10-20min传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延长，TdP、消化道症状、低血压,直流电转复,（体外）持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤一线治疗*采用R波同步触发，避免引起室颤。

首次宜用150-200J递增（75%成功），若失败可用至360J，一般连续4次无效，不宜再用。

（体内）导管电极右心房（负极）冠状静脉窦或左肺动脉（正极）20J成功率7089（采用R波同步触发）,成功率：

以3天观察为86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年的窦律维持率为23%和16%，使用药物为40%和33%。

对植入心脏起搏器和ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后-前位。

电复律并发症,1%栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎，复律24h内，各种心律失常可能发生：

早搏、室速、室颤。

电复律禁忌：

洋地黄中毒、低钾、急性心力衰竭房颤持续华法令3W（INR2.03.0）药物转复为窦律后华法令4W时间不明或48hTEE心房无血栓静注肝素转复为窦律肝素或华法令（INR2.03.0）,抗心律失常药物用途,1.转复心律（新近发生70%）。

2.降低DFT使房颤较易被电转复成功（III类）。

3.防止体外电转复成功后房颤早期复发。

4.长期药物治疗以保持窦性心律。

5.和/或使房颤容易转复为房扑，较易以抗心动过速或起搏消融技术来终止或预防。

什么时候停用抗心律失常药？

房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后停药,用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续,发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复律才成功不宜停药,药物预防房颤复发,目的：

窦性心律的维持在阵发性房颤的预防，在持续性房颤转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。

预测房颤复发的因素：

女性，潜在的心脏病，HP，HF，年龄55岁，房颤发作持续3月。

抗房颤药物原则,在药物治疗前，必须确定是否有可逆的房颤促发因素（心源性或心外因素）。

药物一般不用于初次房颤，很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。

B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。

对于特发性房颤可先用：

Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。

Amiodarone和Dofetilide可做为替代治疗。

Quinidine，Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。

抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。

Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。

交感性房颤首选B-阻滞剂，次选Amiodarone和Sotalol。

在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用B-阻滞剂，Amiodarone,Sotalol加用IC类药物。

当病人伴有CAD和HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：

晕厥，心绞痛，呼吸困难等。

警惕非心脏药物引起的QT间期延长。

须根据不同的药物进行监测：

IC类药物QRS的宽度用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应520ms。

同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。

对一些病人（HF）应注意监测左室功能,维持窦性节律的药物,Amiodarone:

100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多N损害，胃肠反应，TDP，肝损害，甲状腺功能低下）。

Disopyramide:

400-750mg/d（TDP，HF，尿储留，口干）Dofetilide:

500-1000mg/d（TDP）Procainamide:

1000-4000mg/d（TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状）,Flecainide:

200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Prop房颤enone:

450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Quinidine:

600-1500mg/d（TDP，胃肠道症状，增加AVN传导）Sotalol:

240-320mg/d（TDP，胃肠道症状，CHF，心动过缓，加重COPD）,院外病人的药物使用,阵发性房颤的院外治疗目的：

终止房颤发作，预防复发。

持续性房颤的院外治疗目的：

转复房颤，增加电复律的成功率，预防房颤的过早复发。

因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。

抗房颤药物的致心律失常作用,A致室性心律失常TDP（IA和III类）持续性单形性室速（IC类）持续性多形性室速/VF无长QT（IA，IC，III类）B致房性心律失常诱发房颤复发（IA，IC，III类）房颤转为房扑（IC类）增加除颤阈值（IC类）,C传导和冲动异常房颤时加快心室率（IA，IC类）加速旁路传导（洋地黄，异博定地尔硫卓）窦房结功能低下和房室传导阻滞（所有药物）,房颤复律后的药物治疗,电复律的效果与时间相关：

即刻100%，2分钟80%，2周-1年在50-40%。

以下药物增加房颤转复的机会：

Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol转复后应注意观察心率48小时，以确定是否伴随缓慢性心律失常。

药物的监测,PR间期：

Flecainide,Propafenone,Sotalol,AmiodaroneQRS间期:

Flecainide,PropafenoneQT间期:

Sotalol,Amiodarone,Disopyramide,心脏病伴房颤的药物选择,CHF：

CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心律失常作用，此时使用Amiodarone,Dofetilide较安全，可用于窦性节律的维持。

CAD：

一线药物：

B-阻滞剂，或加用Sotalol,Amiodarone；二线药物：

Dofetilide；三线药物：

Quinidine,Procainamide,Disopyramide。

Flecainide,Propafenone不易使用,高血压：

LVH可导致心室过早除极引起TDP，在无CAD和LVH时Flecainide,Propafenone可为一线药物；Amiodarone,Sotalol可做为二线药物，在LVH时可做为一线药物；Disopyramide,Quinidine,Procainamide可做为三线药物。

W-P-W：

RFCA为伴房颤时的首选治疗，洋地黄禁用，B-阻滞剂不能减低旁路传导；Amiodarone,Propafenone可以使用。

房颤病人用于维持窦律药物剂量,胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纤维化、甲功异常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加强AVN传导普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼疮样变心律平450-900mg/dVT、CHF、加强AVN传导奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB（房颤-房扑）施太可240-320mg/d加重哮喘,阵发性、持续性房颤病人维持窦律,心脏病？

无有氟尼卡HFCADHD普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH（+）LVH（-）多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁,控制心室率,下列情况，控制心室率作为一线治疗,1.无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者,2.有证据表明房颤已持续几年，即使转复为窦律也难以维持,3.用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风险,心室率控制的标准,静息时室率6080次/min运动时室率90115次/min可采用运动试验评定最佳运动耐量,房颤心室率控制的静脉使用药物,Diltiazem:

负荷（0.25mg/kg2min.）；起效：

2-7分；维持量（5-15mg/每小时）；付作用：

低血压，AVB，HF；（I）Esmolol：

负荷（0.5mg/kg1min），起效：

5min；维持：

0.05-0.2mg/kg/min；付作用：

低血压，AVB，心率慢，HF，哮喘。

（I）Metroprolol：

负荷2.5mg-5mgIV2min,；起效：

5min；付作用：

同上。

（I）,Propranolol：

负荷：

0.15mg/kgIV，起效：

5min；付作用：

低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。

（I）Verapamil：

负荷：

0.075-0.15mg/kg2min,；起效：

3-5min；付作用：

低血压、AVB、HF。

（I）Digaoxin：

负荷：

0.25mgIV/2h至总量1.5mg；起效：

2h；维持量：

0.125-0.25mg/d；付作用：

洋地黄中毒、AVB、心动过缓。

（IIb）,控制心室率静脉给药方法（急诊）,药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HFI艾司洛尔0.5mg/kg1min5min0.05-0.2mg/kg/min低血压、AVB、SB、HFI美多洛尔2.5-5mg/kg2min5minNA低血压、AVB、SB、HFI普萘洛尔0.15mg/Kg5minNA低血压、AVB、SB、HFI异搏定0.075-0.15mg/kg2min3-5minNA低血压、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可给到3剂NA=notapplicable,房颤心室率控制的口服药物,Digaoxin：

负荷：

0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：

2h；维持量：

0.125-0.375mg/d；付作用：

同前；（I）Diltiazem：

负荷NA；起效：

2-4h；维持量：

120-360mg/dBID-TID；付作用：

同前；（I）Metroprolol：

负荷NA；起效：

4-6h；维持量：

25-100mgBID；付作用：

同前；（I）,Propranolol：

负荷NA；起效：

60-90min；维持量：

80-240mg/d，分次；付作用：

同前；（I）Verapamil：

负荷NA；起效：

1-2h；维持量：

120-360mg/d，分次；付作用：

同前与地高辛交叉；（I）Amiodarone：

负荷：

800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：

1-3wk；维持量：

200mg/d；付作用：

肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。

（IIb）,房颤控制心室率口服用药,药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SBI美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SBI普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SBI异搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化IIb400mg/d7天,控制心室率的药物,洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞剂等洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效对伴有心衰者作为一线治疗钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫为一线药维拉帕米可防止心房电重构受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等心功能正常首选钙阻剂（维拉帕米）：

5mg+20ml水iv；可口服或地尔硫：

10mgiv继之静滴；可口服阻剂（倍他乐克）：

0.1mg/kg20ml，iv，可口服心功能不全首选西地兰0.4mg+20ml水iv，后改口服地高辛,洋地黄对运动心率控制不理想，多需联合小剂量阻剂或钙阻剂，以安静时心室率控制在60-80次/分，活动时心室率90-115次/分左右为宜。

预激并房颤：

减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄）室率快者电复律室率不十分快I类或III类抗心律失常药（心律平70mg或胺碘酮150mgiv）,推荐用于房颤控制心室率的药物,药物给药途径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉A艾司洛尔静脉A异搏定静脉/口服ABBs静脉/口服B地高辛静脉/口服aB,预防栓塞事件,48h房颤中15%经食管超声心动图检查（transesophagealechocardiogram,TEE）证实存在左房内血栓，流行病学研究表明下列危险因素存在时，脑栓塞卒中危险性明显增高。

高龄6575岁心瓣膜病既往卒中史，TIA发作糖尿病高血压心衰左房45mmUCG示左室短轴缩短率25%TEE示左房血栓或自发声学显影（“烟雾”）,伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。

非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层,资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄75岁年龄65-75年龄160mmHg无高危指标无高血压病史房颤研究65岁65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病*StrokePreventioninAtrialFibrillation,基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗,病人特征抗血栓治疗推荐级别60岁，无心脏病（Lone房颤）阿司匹林325mg/d，或不治疗60岁，有心脏病，但无危险因素阿司匹林325mg/d60岁，无危险因素阿司匹林325mg/d60岁，有糖尿病或CAD口服抗凝剂（INR2.0-3.0）任选加用或不加用阿司匹林b81-162mg/d75岁，尤其女性口服抗凝剂INR2.0HF口服抗凝剂INR2.0-3.0,EF0.35甲亢高血压口服抗凝剂风心病（二狭）INR2.5-3.5或更高人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓,抗凝药物,阿斯匹林：

抑制血小板粘附、聚集、释放功能，动脉血栓形成主要与血小板激活有关，故主要阻止动脉血栓形成。

华法令：

抑制肝脏微粒体内VitK依赖性凝血因子合成（II、），延长凝血酶原时间，对静脉血栓形成有明显抑制作用。

心房内血栓形成机制大致同静脉血栓。

多中心研究里显示：

华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防对非瓣膜性房颤INR2.0-3.0瓣膜病房颤人工瓣膜阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关325mg/d有肯定、明显的抗凝作用对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防,INR3.0-4.0,1、瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）：

合并房颤或已发生脑栓塞或超声心动图示左房明显增大（55mm）者，应长期口服华法令。

2、非瓣膜病房颤：

永久性房颤的长期治疗以及持续时间超过48小时房颤复律前后抗凝（前3周、后4周）伴上述危险因素时应常规用华法令抗凝治疗，无上述危险因素时可服阿斯匹林治疗3、换瓣术后：

强烈推荐所有机械瓣换瓣病人接受长期口服抗凝药物治疗。

合并房颤或抗凝治疗中发生了血栓栓塞，应加用阿斯匹林。

欧洲房颤研究发现：

高危因素年卒中发生率危险性下降阿斯匹林华法令有10%4%6%无2%1%1%75岁华法令与阿斯匹林组比较，出血副作用无显著性差异,1998年11月美国胸科医师学会（ACCP）关于长期口服抗凝剂预防栓塞推荐意见,年龄（岁）主要危险因素推荐治疗意见65无阿斯匹林有华法令66-75无阿斯匹林或华法令有华法令75所有病人华法令,华法令用法,1）.华人初始剂量3mg，75岁以上或出血的高危患者2mg。

2）.采用调节剂量，根据凝血机制监测指标凝血酶原时间的国际标准化比率（internationalnormalizedratio，INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。

3）.首剂3天后必测INR，第一周测3次，此后1次/周，INR达目标值且稳定后，1次/4周，不46周。

4）.第一次INR1.5，应增加0.5mg/天,如果INR.，则可暂时不加量，-天后复查INR再定。

5）.每次增减量为5%-20%，如超过原剂量的1/3，可能会矫枉过正。

6）.75岁血栓栓塞危险性大，华法令治疗出血并发症亦多，但华法令抗凝治疗获益仍然大于出血风险。

澳大利亚华法令抗凝指南指出：

75岁用华法令，INR靶目标应定为1.5-2.5。

由于各种原因不能使用华法令的患者可以使用阿斯匹林，但疗效不肯定，常用剂量为300-325mg。

INR过高及出血患者的处理,INR过高的处理：

INR在5-9时，应暂停华法令。

一次服用华法令作用可持续3-4天，因此停服华法令需几天时间才能使INR明显下降，口服或注射维生素K1可使90%患者增高的INR在24小时之内降至4以下。

口服维生素K1的安全/效益比较高，1-2.5mg不但有效，而且不会矫枉过正。

出血患者的处理：

给大剂量维生素K1（10mg），补充新鲜冷冻血浆或新鲜血浆，每天测INR。

长期口服抗凝药物病人的手术前后处理：

将INR降至1.01.5水平择期：

术前停华法令45天，术后恢复并加低剂量肝素,肝素替代

（1）房颤病人，血栓非高危者，停止抗凝一周不需肝素替代

（2）房颤病人血栓高危者，停止抗凝一周以上，需肝素或低分子肝素（LMWH）替代,LMWH优于肝素

（1）半衰期长

（2）生物利用度高（皮下注射90%）（3）清除可预测（1-2次/天皮下给药）（4）剂量根据体重测算（无需检测）（5