浙江综合医院等级评审标准版pdca带星项目.docx
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浙江综合医院等级评审标准版pdca带星项目
146处
1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务
(2)有完整的预约信息登记管理,加强号源管理,采用实名预约
查看预约资料,现场检查预约挂号窗口
要点:
查一个月预约登记,医院发放、管理号源措施,是否实名制预约挂号。
评分标准:
0分:
未开展工作;1分:
有登记,但管理措施未达工作要求;2分:
有登记、管理措施,未核对身份证;3分:
按要求完成。
3
规范医务人员出诊管理,减少失约率。
(1)对医师出诊有明确规定,有可操作性的管理措施
查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录
要点:
制定医师出诊管理规定,有奖罚措施,并组织实施,有针对性的改进措施。
评分标准:
0分:
无规定或未实施;1分:
只有实施;2分:
有实施及检查,发现薄弱环节但无改进;3分:
有实施、检查及改进,并有实例。
4
与基层医疗机构建立预约转诊服务
(1)与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务
查协议、转诊流程及改进措施
要点:
有双向转诊协作协议,制定有操作性的转诊流程,有分析及改进措施。
评分标准:
0分:
未开展;1分:
有实施;2分:
有实施、检查;3分:
有实施、检查与改进。
(4)有信息系统支持,定期进行总结提高
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
要点:
制定符合实际的信息系统管理转诊方案,分阶段落实,每年进行检查、评估和改进。
评分标准:
0分:
无方案及落实;1分:
已经实施,但无评估;2分:
有实施及评估但无改进;3分:
按要求完成。
(二)优化门诊流程
6
公开出诊信息,提供咨询服务
(5)有定期出诊情况分析报告和持续改进措施
查资料,考查对出诊情况的分析与改进
要点:
每季度作分析,找出存在问题及针对性改进措施。
评分标准:
0分:
无分析;1分:
有分析报告;2分:
明确问题及解决方案,但未实施;3分:
有持续改进。
(三)完善急诊服务
9
合理配置急诊人力资源,保证抢救能力
(4)遇突发事件或大规模紧急救援时,有紧急人力、设备和抢救床位调配预案
查预案,能迅速调配到位,有改进措施
要点:
制定突发事件处理预案,重点是人力、设备、床位调配,有演练及实际处理案例记录,有持续改进措施。
评分标准:
0分:
无预案或未实施;1分:
预案不符合实际,调配有困难;2分:
有案例记录,能调配但存在问题无改进措施;3分:
按要求完成。
11
落实首诊负责制,建立急诊、急救转接服务制度
(5)有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯,开展质量评价
查制度、记录、质量评价及改进措施
要点:
检查病人登记资料、转接转送过程、治疗结果记录,对全过程进行评价,针对存在问题进行改进。
0分:
无登记;1分:
资料不全;2分:
登记完整,开展质量评价,无改进措施。
3分:
按要求完成。
13
建立重点病种的急诊服务流程与规范,“绿色通道”畅通
(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度,各科室之间紧密协作,流程顺畅
查制度、流程,检查各科室具体操作方法,查危重患者诊疗流程,评价协调能力
要点:
检查各项制度、流程,模拟危重患者诊疗过程,评价抢救流程。
评分标准:
0分:
无明确流程;1分:
流程不通畅,交接过程有缺陷;2分:
流程通畅,但无改进措施;3分:
按要求完成。
(四)改进住院流程
14
完善出入院服务流程
(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度,通过明确的方式告知患者,并在实施中给予帮助
查服务流程,询问患者
要点:
制定服务流程,并且运行顺畅,能明确告知患者,主动提供帮助,检查时询问3位当日出院、转科患者。
评分标准:
0分:
未告知;1分:
部分患者不知道;2分:
均知道,但未主动提供帮助;3分:
主动帮助并且患者满意。
(3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估,对存在的问题有整改措施
查检查记录及改进措施
要点:
明确评估方法,职能部门进行实际检查,发现问题,有针对性改进措施。
评分标准:
0分:
未检查;1分:
有检查但未反馈;2分:
有检查反馈但未改进。
3分:
有检查、反馈和改进措施。
15
提供出入院手续个性化服务
(4)简化转科、出院等程序,缩短办理时间,转科直接在病区办理,提供分时段办理出院手续的措施
查转科、出院流程及改进措施
要点:
有方便患者办理手续的具体方法,检查及改进措施。
评分标准:
0分:
无相应措施;1分:
患者不方便,排队较长;2分:
基本符合要求,但无改进措施;3分:
患者满意,持续改进。
16
加强转诊、转科患者交接,提供连续医疗服务
(1)有明确的转科或转院流程,相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循
查制度及转科流程,并询问医务人员
要点:
制定转科、转院流程,进行相应培训,医务人员能遵守规定并提出完善意见,随机询问3位医务人员。
0分:
均不知晓;1分:
2位不知晓;2分:
1位不知晓,或知晓但与实际流程不一致;3分:
均知晓并有改进措施。
(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估,对存在问题有整改措施
查检查与评估资料及改进措施
要点:
检查与评估资料,分析存在问题,并有改进措施,询问关键流程人员对职能科室工作进行评价。
评分标准:
0分:
无检查;1分:
有检查;2分:
有检查、分析但未发现实际问题。
3分:
有持续改进措施。
17
加强出院患者健康教育和随访预约管理
(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
查随访、预约制度及登记资料
要点:
对出院患者管理制度,预约及随访患者登记资料,并有改进措施。
评分标准:
0分:
无相应规定;1分:
有制度但基本未落实;2分:
有制度及登记,但随访比例无明显提高;3分:
有改进措施。
(五)医保服务管理
18
有医疗保险管理制度,严格收费服务管理
(4)医疗保险管理部门定期抽查住院病历,对检查、用药、收费情况进行评估,对存在问题有持续改进措施
查检查记录、总结及改进措施,重点是改进措施落实情况
要点:
每季度完成病历抽查,发现问题有汇总及分析,能反馈到各科室,针对难点问题有改进措施并有明显成效。
评分标准:
0分:
未检查;1分:
有检查但无评估;2分:
有检查、反馈,无整改或整改无明显效果;3分:
改进措施有力,成效明显。
20
保障各类参加医疗保险人员的权益
(5)根据病情合理检查、合理治疗,按照患者适宜的医疗保险项目提供服务
查检查记录,并抽查病历核查
要点:
制定相应诊疗规范,每季病历检查中有该方面内容,进行反馈与整改。
抽查住院病历2份核查。
评分标准:
0分:
职能科室未检查或现场检查有严重缺陷;1分:
有非必须的自费诊疗项目,或未告知患者;2分:
检查治疗欠合理;3分:
合理检查治疗。
(六)维护患者权益
21
履行告知义务,尊重患者选择权
(1)制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者,患者有选择的权利
查制度、规范,改进措施
要点:
制定相应制度,并且实施过程中有改进措施,询问3位医生如何保证患者选择权。
评分标准:
0分:
均不清楚;1分:
有2位不清楚;2分:
1位不清楚;3分:
均清楚。
(7)有监督机制保障告知义务的落实,将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容
查制度、满意度调查及改进措施
要点:
有相应规定并且得到落实,按时进行满意度调查,根据调查结果有实际改进措施。
评分标准:
0分:
无监督机制;1分:
有调查未总结反馈;2分:
有反馈但对存在的问题未追踪;3分:
及时整改。
22
对医护人员进行知情同意和告知方面的培训
(3)有执行知情同意制度的流程,并由受过培训的人员执行
查流程、改进措施,询问医护人员
要点:
询问医生知情同意的流程、内容,沟通培训记录。
评分标准:
0分:
不清楚;1分:
部分清楚;2分:
清楚但流程欠缺;3分:
针对流程缺陷或培训方式有改进措施。
23
开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定,并履行审核程序
(4)有管理制度和监督机制,有监管记录
查制度和检查记录,改进措施
要点:
有开展实验性临床医疗的具体规定,指定管理部门负责,对全过程进行检查和管理。
评分标准:
0分:
无监管;1分:
有检查但无反馈;2分:
有检查、记录、反馈,但问题未得到及时整改;3分:
按要求完成。
24
保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰
(4)制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施(如饮食、生活习惯等)
查规定及具体方法,改进措施
要点:
检查具体规定,实地查看,询问医护人员。
评分标准:
0分:
无措施;1分:
知晓规定但未实施;2分:
部分实施;3分:
组织实施并有改进。
(七)加强投诉管理
25
明确投诉接待部门及处理流程
(2)制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的《重大医疗纠纷事件应急处置预案》
查制度、处理流程,询问接待人员操作程序
要点:
查制度、处理流程及预案,询问投诉接待人员。
评分标准:
0分:
无预案;1分:
接待人员对流程不熟悉;2分:
流程熟悉,未对缺陷进行修订;3分:
流程顺畅并有改进。
(4)投诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室,沟通渠道通畅,处理流程顺畅
查规定及协调记录,改进措施
要点:
接受投诉职能科室具体负责,各科室之间协调配合,不推诿。
评分标准:
0分:
科室之间互相推诿;1分:
沟通不畅,处理困难;2分:
能协调处理投诉,对投诉中发现的缺陷未总结改进。
3分:
沟通顺畅并有持续改进。
27
建立投诉信息上报、处理、反馈机制,及时分析整改
(5)及时召开投诉分析会议,将投诉情况分类研究,对突出问题提出整改方案
查会议记录及有针对性的整改措施
要点:
召开质量委员会或安全委员会或奖惩委员会等会议,分析并发现存在缺陷,提出改进措施。
评分标准:
0分:
未讨论或未记录;1分:
有记录,但只有通报未分析研究;2分:
有针对性分析,但未落实改进措施;3分:
分析并有改进措施。
(六)临床“危急值”管理
42
建立并实施“危急值”管理制度
(3)临床实验室应定期与临床医生进行商讨,建立“危急值”检验项目表,并加以确定和完善
查看相关资料,询问医、护、技人员各1名
要点:
建立“危急值”项目及范围,明确处理“危急值”的具体流程。
评分标准:
0分:
无项目
范围及流程;1分:
项目、范围及流程缺其中一项;2分:
项目、范围及流程完整,未进行及时修订和评估。
3分:
按要求。
(4)定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估
(3)保存对所有“危急值”处理的记录,有反馈和改进机制,并有记录
查看相关资料,询问相关医技人员
要点:
抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录,相关科室有检查和改进措施。
评分标准:
0分:
均无登记;1分:
部分科室无登记;2分:
有登记但内容不完整;3分:
按要求登记,并进行检查和评估。
(九)医疗安全(不良)事件报告管理
50
对报告的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷有针对性的持续改进
(2)对改进措施的执行情况进行评估和督查
查看相关资料,询问相关医务人员
要点:
强调医疗缺陷管理措施,有计划、培训和具体实施记录,全院培训后将课件上院内网由科室继续培训可以计入,如现场检查中发现有明显医疗缺陷但未整改需酌情扣分。
评分标准:
0分:
无计划和培训;1分:
有培训,但培训次数、内容、参加人数不符合要求;2分:
改进措施执行不力;3分:
按要求完成。
(4)每季度有全院医疗安全改进措施,并有记录
(一)医疗质量管理组织
54
各级质量管理组织职责明确
(3)各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题,提出改进措施,并追踪措施的有效性
查会议记录、改进措施及落实
要点:
查会议记录,有改进措施,对措施实施情况有分析。
评分标准:
0分:
无记录;1分:
未按时记录或记录不完整;2分:
未提出针对性改进措施或落实不力;3分:
按要求。
(4)院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施,有反馈和响应举措
查报告资料及改进、反馈结果
要点:
对照管理委员会提出的要求,检查具体落实情况,确因客观条件限制短期内无法解决的问题需列出改进时间表。
评分标准:
0分:
职能部门不清楚改进意见;1分:
未落实;2分:
落实不力,尤其对反复出现的问题改进不明显;3分:
及时反馈、整改效果明显。
(5)科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作,发现问题及时讨论并有记录
查科室登记及整改措施,有实际改进
要点:
讨论科室医疗护理等质量问题,有针对性解决存在问题。
评分标准:
0分:
未建立科室质量管理小组;1分:
对有责任的投诉或赔款等明显质量缺陷未讨论及采取措施;2分:
记录不全;3分:
按要求。
(二)医疗质量管理与持续改进
57
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
(4)将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为培训与考核的主要内容,考核参与率100%,合格后上岗
查培训、考核记录,抽查2个科室考卷
要点:
可以采取多种方式进行培训,关键是有实际效果。
随机询问3位医生护士培训情况。
0分:
未培训;1分:
询问培训内容差距较大;2分:
培训内容不全面或参加人数不符合要求;3分:
按要求完成。
58
建立医疗风险防范、控制和追溯机制
(4)职能部门定期检查与分析安全隐患,并提出改进措施
查记录及整改措施,有改进实例
要点:
医务科、护理部等职能科室每季或半年进行医疗安全检查,有实际改进措施,对重大安全隐患应在医院层面进行通报。
评分标准:
0分:
未检查,或评审检查时发现重大安全隐患;1分:
职能部门检查流于形式,未发现存在问题;2分:
对安全隐患未及时整改;3分:
按要求。
(三)医疗技术管理
62
建立并执行医疗技术管理制度
*
(2)职能部门将相关制度落实情况做为质量与安全监控基本项目,并有持续改进措施
查职能科室检查记录及改进措施
要点:
职能科室将医疗技术管理制度落实情况与医疗质量检查结合起来,不断完善和改进。
0分:
未检查;1分:
有检查但未将医疗技术管理作为医疗质量核心制度常规检查;2分:
无改进措施;3分:
按要求完成。
65
医疗技术风险管理
*(3)有医疗技术风险处理预案、损害处理预案,有确保患者安全的方案或措施
查预案及保证措施并有执行实例,询问医护人员
要点:
制定相应预案,并按照预案执行,查执行记录或询问医护人员。
评分标准:
0分:
无预案或不知情;1分:
预案不具体,指导意义不强;2分:
未根据实际进行修订或无实例;3分:
预案具体,措施有力,可操作性强。
66
新技术新项目管理
*(3)医疗管理部门建档保存相关资料,并对安全、质量、疗效、经济性等情况进行追踪管理与评价
抽查归档资料,评价管理措施
要点:
对新技术资料分类整理保存,使用科室须提交开展情况报告,职能科室对技术的效果与安全性进行检查与评估。
0分:
无报告及检查;1分:
有报告但未检查;2分:
有报告和检查,无追踪评估;3分:
有检查和评估,资料完整。
(四)临床路径管理与持续改进
67
医院有组织地开展临床路径工作,标准化临床过程
(2)各级人员职责明确,对部门与人员实施“目标责任制”
查职责,抽查医护人员2名
要点:
制定各级职责,对实施科室和人员有明确规定,有考核细则。
评分标准:
0分:
无规定;1分:
职责不明确;2分:
未进行考核和改进;3分:
职责明确并有改进。
68
医院以常见病、多发病为重点,制定临床路径
(3)有路径实施记录
查资料
要点:
查管理科室记录,抽查每个病种一份病历,对知情同意、依从性、变异性、实施质量和效果进行评价。
评分标准:
0分:
未实施;1分:
虽然实施,但质量有较大欠缺;2分:
管理科室未进行分析、改进;3分:
规范执行。
70
运用信息系统监控路径实施情况,分析实施效果与存在问题和变异,完善路径
(5)对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查,并有整改措施
核对调查表及整改措施,询问相关医务人员及患者
要点:
调查报告,对主要问题进行改进。
评分标准:
0分:
未调查;1分:
有初步调查;2分:
有调查分析,但对主要问题无整改措施;3分:
持续改进。
(五)单病种质量管理与持续改进
73
定期对质量监控指标进行分析与评价,及时上报质量指标信息
(2)收集单病种质量监测资料,上报医疗质量管理委员会,对发现的问题提出改进措施
查监测资料及改进措施
要点:
科室及职能部门及时进行资料收集与整理,对监测中发现的问题采取改进措施。
评分标准:
0分:
未监测;1分:
有监测资料,但未对存在问题作分析;2分:
整改不力;3分:
监测资料完整,落实改进措施。
(六)门诊管理与持续改进
74
门诊布局合理,具有良好服务环境和就诊的流程
*(3)检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务
现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况
要点:
急诊常规检验要求半小时内出报告,其余检查明确检查与出报告时间,并在窗口处公布。
检查时询问患者了解情况。
评分标准:
0分:
无承诺;1分:
承诺不能兑现;2分:
虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长;3分:
限时承诺、不断改进。
76
合理配置门诊的专业技术人员,落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度
*
(2)有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度,具可操作性
抽查专家门诊的准入、退出制度及实施整改
要点:
制定专家门诊准入退出制度,有考核细则并且落实,提供一年内准入及退出专家名单。
0分:
无规定;1分:
有制度但基本不落实;2分:
有实际操作,但只有准入而无退出机制;3分:
按要求落实。
78
质量管理和医疗安全
*
(2)定期开展门诊医疗文书书写检查,门诊处方点评,及时通报检查结果,并作为医师执业情况的考核内容之一
检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录
要点:
每季开展门诊医疗文书检查,记录并且分析存在主要问题,与奖惩、评优等挂钩,评分标准:
0分:
未开展检查;1分:
检查不及时或流于形式,未发现存在问题;2分:
对主要问题无改进措施或未与奖惩挂钩;3分:
按要求完成。
*(3)定期或不定期开展门诊患者满意度调查,对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测,持续改进门诊工作,提高门诊诊疗质量
检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施
要点:
提供满意度调查的原始记录,总结与分析资料,及时通报,对共性问题有针对性改进措施。
评分标准:
0分:
未调查;1分:
调查资料不全,未分析;2分:
未通报或对反应强烈的问题无改进措施;3分:
按要求完成。
(七)急诊管理与持续改进
79
急诊科布局、设备设施、人员配置合理
(4)急诊医护人员全能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考核记录
查看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施,询问医护人员
要点:
必须先抽查科室的三名在岗医生,询问对培训计划及培训内容的知晓度。
查看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施
评分标准:
0分:
全部不知道或科室没有培训计划、制度和规范,或有而没有实施;1分:
一人及以上知道,科室有培训计划、部分实施、考核内容及改进措施;2分:
二人及以上知道,科室有培训计划、实施方式、考核内容及改进措施,但不完善;3分:
三人都知道,科室有完善的培训计划、实施方式、考核内容及改进措施
80
明确急诊抢救、服务工作流程
(2)有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范
查流程与规范,现场查看病人进入流程的情况
要点:
必须先抽查科室的一名医生,询问2个急诊相关危重病的抢救流程。
查流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施、现场查看病人进入流程的情况
评分标准:
0分:
医生不知道或科室没有相适应的急诊、抢救工作流程与规范,或有流程与规范而没有实施;1分:
医生部分知道,科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、部分实施、考核内容及改进措施;2分:
医生都知道,科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施,但不完善;3分:
医生都知道,科室有完善急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施
81
急救仪器装备、药品配置达到标准,医护人员能够熟练正确使用
(4)医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术,有技能评价与再培训的记录
查操作规范,培训与考核记录
要点:
抽查2人(护士、医生各一名),进行CPR操作,看正确与熟练程度;查CPR流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施;
评分标准:
0分:
不会操作或科室没有相适应的CPR流程与规范,或有流程与规范而没有实施;1分:
部分会操作,科室有相适应的CPR工作流程与规范、部分实施、考核内容及改进措施;2分:
操作规范,科室有相适应的CPR工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施,但不完善;3分:
操作规范,科室有完善的CPR工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施
(5)定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性,有持续改进的评价记录
查制度、记录及改进措施
要点:
查医院急诊体系紧急事件处理流程与规范、实施方式、是否有定期评价内容及改进措施
评分标准:
0分:
医生不知道或科室没有相适应的急诊、抢救工作流程与规范,或有流程与规范而没有实施;1分:
医生部分知道,科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、部分实施、考核内容及改进措施;2分:
医生都知道,科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施,但不完善;3分:
医生都知道,科室有完善急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施
82
控制留观时间,收住入院实行急诊优先
(4)定期与不定期评价急诊危重患者的流向情况,有改进的措施
查制度、实施及改进措施
要点:
查急诊危重患者的流向登记制度、实施情况、是否有定期评价内容及改进措施
评分标准:
0分:
无急诊危重患者的流向登记制度,或有制度没有实施;1分:
有急诊危重患者的流向登记制度,并有实施;2分:
有急诊危重患者的流向登记制度、实施方式、有定期评价及改进措施,但不完善;3分:
有急诊危重患者的流向登记制度、有完善实施方式、定期评价及改进措施
83
规范急诊病历书写与质量控制
(2)有病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人的技能评价
查考核记录
要点:
查急诊病历质量评价制度、实施情况记录、是否有定期评价内容及改进措施
评分标准:
0分:
无急诊病历质量评价制度,或有制度没有实施;1分:
有急诊病历质量评价制度,并有实施;2分:
有急诊病历质量评价制度、实施情况记录、有定期评价及改进措施,但不完善;3分:
有急诊病历质量评价制度、有完善的实施情况记录、定期评价及改进措施
84
加强急诊质量全程监控管理与定期评价,促进持续改进。
(3)对急诊质量进行定期评价,有持续改进记录
有计划、实施、评价、改进的记录
要点:
查急诊质量评价制度、实施情况记录、是否有定期评价内容及改进措施
评分标准:
0分:
无急诊质量评价制度,或有制度没有实施;1分:
有急诊质量评价制度,并有实施;2分:
有急诊质量评价制度、实施情况记录、有定期评价及改进措施,但不完善;3分:
有急诊质量评价制度、有完善的实施情况记录、定期评价及改进措施
(八)住院诊疗管理与持续改进
85
有适宜的诊疗组织结构
(3)各级人员有明确的岗位职责与技能要求
查职责及规定,询问医师
要点:
查各级人员职责,对各级人员有明确技术能力要求,经过考核聘任,每年进行调整。
评分标准:
0分:
无岗位职责;1分:
未经过考核或技能达不到本级临床工作需要;2分:
职责不明确;3分:
经过考核认定技术水平,职责明确。
89
为出院患者提供出院小结和随访指导
(3)有住院病历质量监