口腔颌面外科学口腔颌面部感染讲义.docx

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口腔颌面外科学口腔颌面部感染讲义

口腔颌面部感染

　　知识内容细讲

　　概论

　　口腔内有多种非致病菌与致病菌寄宿

　　颌面部存在多个窦腔，颌骨周围存在潜在的筋膜间隙

　　病灶牙为感染发生提供了特有的条件

　　1.口腔颌面部解剖特点与感染的关系

　　危险三角

　　2.感染途径

　　金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。

　　3.口腔颌面部感染的临床表现

　　1）局部症状

　　急性：

红、肿、热、痛、功能障碍

　　慢性：

炎性浸润块，开口受限、瘘口

　　2）全身症状

　　畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力化验：

白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移

　　4.诊断及鉴别诊断

　　根据发病因素、临床表现，大多能作出正确诊断。

如诊断及时、治疗得当，对缩短病程、防止感染扩散和恶化均有重要意义。

　　5.治疗原则

　　局部治疗：

　　手术治疗：

切开引流（指征、要求、目的）、清除病灶

　　全身治疗

　　目的：

　　①使脓液或腐败坏死物迅速排出体外；

　　②解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息；

　　③颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；

　　④预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环，发生海绵窦血栓、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。

　　指征：

　　①疼痛加重，搏动性跳痛，皮肤表面发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿,穿刺有脓。

　　②急性化脓炎症，经抗生素控制感染无效，明显的全身中毒症状。

　　③儿童颌周蜂窝组织炎已累及多间隙感染，出现呼吸困难及吞咽困难者。

　　④结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿。

　　要求：

　　①切口在脓腔的重力低位。

　　②切口瘢痕隐蔽，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓肿的大小，尽力选用口内引流。

颜面脓肿顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构。

　　③一般切开至黏膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再钝分离扩大创口。

　　④手术操作应准确轻柔。

颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染扩散。

　　下颌智牙冠周炎

　　病因：

盲袋

　　智牙冠周炎是指第三磨牙（智齿）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。

临床上以下颌智牙冠周炎最常见。

上颌第三磨牙亦可发生冠周炎，但发生率较低，且临床症状较轻，并发症少，治疗相对简单。

　　智牙冠周炎常以急性炎症形式出现。

　　初期，一般全身无明显反应；患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，当进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。

如病情继续发展，局部可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生反射性痛。

当炎症遍及咀嚼肌时，可引起肌肉反射性痉挛而出现不同程度的开口受限，甚至出现“牙关紧闭”。

由于口腔不洁，表现为口臭，舌苔变厚，龈袋处有咸味分泌物溢出。

　　全身症状：

可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、白细胞总数稍有增高，中性粒细胞比例上升。

　　慢性冠周炎在临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。

　　扩散途径（三大）：

　　1.向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破。

在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，形成面颊瘘。

　　2.沿下颌骨外斜线向前，可在相当于下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。

　　3.沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染。

　　治疗：

　　1.局部冲洗：

智牙冠周炎的治疗以局部冲洗、上药为主。

　　2.选择抗菌药物及全身支持疗法。

　　3.切开引流术：

如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开，并置引流条。

　　4.冠周龈瓣切除术：

当急性炎症消退，对有足够萌出位置且牙位正常的第三磨牙，可在局麻下切除第三磨牙冠面龈瓣，以消除盲袋。

　　5.下颌第三磨牙拔除术当急性炎症消退，对有足够萌出位置且牙位正常的第三磨牙，可在局麻下切除第三磨牙冠面龈瓣，以消除盲袋。

　　间隙感染

　　间隙感染（牙源性、腺源性）混合

　　眶下间隙感染颊间隙感染

　　咬肌间隙感染颞间隙感染

　　翼下颌间隙感染咽旁间隙感染

　　颞下间隙感染口底多间隙感染

　　下颌下间隙感染

　　界限不掌握、治疗都一致。

　　眶下间隙

　　上界眶下缘，下界上颌骨牙槽突，内界鼻侧缘，外界颧骨。

　　皮肤发红、张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。

眶内蜂窝组织炎，并发海绵窦血栓性静脉炎。

　　治疗：

眶下间隙蜂窝组织炎阶段可从局部外敷中药及针对感染病灶牙的处理着手；一旦脓肿形成应及时作切开引流术。

按低位引流原则常在口内上颌前牙及前磨牙区口腔前庭黏膜转折处做切口，横行切开黏骨膜达骨面，用血管钳向尖牙窝方向分离脓肿，使脓液充分引流，生理盐水冲洗脓腔，留置橡皮引流条。

　　咬肌间隙感染

　　位于咬肌与下颌升支外侧骨壁之间

　　下颌智牙冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎扩散

　　典型症状是以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，伴明显开口受限。

　　口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3～5cm。

　　下颌下间隙感染

　　下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿。

　　下颌下三角内，下颌智牙冠周炎、下颌后牙尖周炎、牙槽脓肿的扩散。

　　下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行之切口。

　　颊间隙感染

　　勿伤及面神经和面动静脉

　　上界颧骨下缘；下界下颌骨下缘；前界从颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌下缘的连线；后界浅面相当于咬肌前缘；深面为翼下颌韧带。

　　上、下颌磨牙的根尖周脓肿或牙槽脓肿。

　　口内切口应在下颌龈颊沟之上切开。

广泛的感染从下颌骨下缘以下1～2cm处做平行于下颌骨下缘的切口。

　　翼下颌间隙感染

　　来源智齿冠周炎、磨牙根尖炎、下牙槽神经阻滞麻醉

　　翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛。

　　口内在下颌支前缘稍内侧，即翼下颌皱襞稍外侧，纵行切开2～3cm（少用）

　　口外切口同咬肌间隙感染

　　颞间隙

　　颧弓上方的颞区，借颞肌分为颞浅与颞深两间隙。

　　凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度的开口受限。

　　颞深从骨缝或血管蔓延，至脑膜炎、脑脓肿。

　　颞下间隙

　　颅中窝底，翼下颌间隙等感染扩散或上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染

　　颧弓上、下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴有不同程度的开口受限。

　　口外：

沿下颌角下作弧形切口

　　口内：

上颌结节外侧口前庭黏膜转折处

　　咽旁间隙感染

　　咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间

　　咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，肿胀可波及同侧软腭、腭舌弓和腭咽弓，腭垂被推向健侧。

　　口内：

翼下颌皱襞稍内侧纵行切开

　　口外：

下颌角为中心，距下颌

　　骨下缘2cm作长约5cm的弧形切口

　　口底多间隙感染

　　（腐败坏死性口底蜂窝织炎）

　　双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累

　　1.软组织的副性水肿非常广泛；

　　2.肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性；

　　3.波动感,捻发音；

　　4.切开后有大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体；

　　5.舌体被挤压抬高,呼吸困难,出现“三凹”征。

　　衣领、倒“T”

　　化脓性颌骨骨髓炎

　　病原菌主要为以金黄色葡萄球菌为主的混合性细菌感染。

　　感染途径：

牙源性感染（90%）

　　损伤性感染

　　血行性感染：

多见于儿童

　　临床表现

　　中央性

　　急性期：

全身症状重

　　局部：

牙剧烈疼痛，疼痛向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。

受累区牙松动。

有伸长感，不能咀嚼。

化脓期有脓液溢出，破坏骨板，脓液溃破。

可沿下牙槽神经管扩散，下牙槽神经受累，下唇麻木。

　　慢性期：

死骨的形成及分离。

　　边缘性

　　好发于下颌升支及下颌角处。

急性期与颌周间隙类似，慢性期腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。

　　下颌智牙冠周炎咬肌间隙或翼下颌间隙下颌骨的骨膜

　　骨密质小片死骨形成

　　增生型：

多发生于青年人。

　　下颌骨X线后前位片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。

　　溶解破坏型：

骨膜、骨密质已被溶解破坏

　　在X线片上可见病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。

　　鉴别

中央性颌骨骨髓炎

边缘性颌骨骨髓炎

来源：

龋齿继发病、根尖周炎

下颌智齿冠周炎

途径：

先破坏骨髓，后破坏骨密质，再形成骨膜下脓肿或蜂窝组织炎。

病变可累及松质骨与密质骨

先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨

临床表现：

以弥漫型较多

多为局限的，弥漫型较少

累及牙多数松动，牙周有明显炎症

病源牙多无明显炎症和松动

多在颌骨体

多在下颌角及下颌支

慢性期X线：

大块死骨形成，与周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折

骨质疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显分开

　　治疗：

急性期同急性炎症，慢性期手术去除以形成的死骨和病灶。

（2～4周）

　　治疗

　　急性1）药物治疗

　　　　2）外科治疗：

目的是引排脓及除去病灶。

　　慢性　　手术去除已形成的死骨和病灶。

　　中央性　摘除死骨

　　边缘性　刮除死骨

　　新生儿颌骨骨髓炎

　　定义：

出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨。

　　血源性感染最多见，病原菌为金黄色葡萄球菌、链球菌。

　　临床表现：

发病突然，全身中毒症状明显，WBC↑,中性粒细胞增加。

　　面部:

眶下及内眦皮肤红肿,随后眼睑肿胀，睑裂狭窄甚至闭合。

结膜外翻或眼球外突（眶周蜂窝组织炎）

　　上颌骨：

波及上牙槽突可出现龈颊沟及硬腭红肿，可发展为眶下区皮下脓肿。

脓肿破溃成瘘，可有颗粒状死骨及牙胚排出。

　　治疗：

大量抗生素,对症及支持疗法。

及早切开引流。

死骨清除术尽量保守。

　　放射性颌骨坏死

　　放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继发放射性颌骨骨髓炎，多发生于头颈部恶性肿瘤放射治疗后。

　　射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护。

　　口腔组织对射线平均耐受量为6～8周内给予60～80Gy。

　　临床表现

　　黑褐色牙槽骨、颌骨骨面外露，溢脓

　　　　　　　　　　　　牙关紧闭　　　　　　颌面部洞穿性缺损

　　治疗

　　全身治疗：

抗菌、镇痛。

　　局部治疗：

　　死骨未分离前控制感染，骨钳咬除死骨。

　　死骨分离后死骨予以彻底摘除。

　　预防

　　1.放疗前准备工作：

口腔卫生，去除感染源。

　　2.放疗过程中：

防止发生感染。

　　3.放疗后：

避免发生继发感染。

　　面部疖痈

　　定义：

接触外界尘土、污物、细菌而引起的毛囊及其附件的急性化脓性炎症称疖，局限于皮肤浅层组织。

相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者称痈。

　　临床表现

　　上唇＞下唇

　　红、肿、痛的小硬结，黄白色脓头，周围为红色硬盘　　红色炎性浸润块

　　并发症

　　危险三角

　　海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿、败血症或脓毒血症

　　治疗

　　局部治疗：

　　宜保守，避免损伤，严禁挤压、挑刺、热敷或用苯酚、硝酸银烧灼，以防感染扩散。

唇痈还应限制唇部活动。

　　疖：

初起时可用2%碘酊涂擦局部，保持局部清洁。

　　痈：

高渗盐水或含抗生素的盐水纱布局部持续湿敷，促进早期痈的局限、软化和穿破。

　　全身治疗：

全身给抗菌药物，加强全身支持疗法。

　　面颈部淋巴结炎（炎症、肿瘤）

　　牙源性及口腔感染

　　分类：

化脓性

　　　　　结核性

　　化脓性淋巴结炎

　　急性：

浆液性向化脓性转化。

　　浆液性炎症：

淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或压痛。

淋巴结可移动，边界清楚，无粘连，全身反应甚微。

　　淋巴结化脓溶解破溃，形成炎性浸润块。

淋巴结粘连，不能移动。

脓肿形成时，皮肤表面有压痛点，表面皮肤软化，有凹陷性水肿，全身反应加重。

　　慢性：

慢性增殖性炎症。

　　淋巴结内结缔组织增生形成微痛的硬结，全身无明显症状。

　　结核性淋巴结炎（结核病史）淋巴结可彼此粘连成团，或与皮肤粘连。

皮肤表面无红、热及明显压痛，扪之有波动感-冷脓肿。

（稀薄污浊，似米汤，夹杂有干酪样坏死物）。

　　治疗

　　全身治疗，加强营养。

　　抗结核药物：

异烟肼、利福平。

　　局部

　　手术摘除局限的、可移动的结核性淋巴结（药物治疗不明显时）。

　　已化脓的试行穿刺抽脓，同时注入异烟肼。

　　颌面部特异性感染

　　颌面骨结核

　　颌面部放线菌病

　　颌面部梅毒

　　1.颌面骨结核（血行播散）：

　　软组织弥漫性肿胀，可扪及质地坚硬的骨性隆起，有压痛，肿胀区表面皮肤和黏膜常表现为无化脓性感染的充血发红，可在黏膜下或皮下形成冷脓肿，引流后瘘管经久不愈。

　　全身支持、营养疗法和抗结核治疗。

　　2.颌面部放线菌病

　　软组织：

腮腺咬肌区多见

　　颌骨：

下颌角及下颌支

　　放线菌引起的慢性感染性肉芽肿性疾病。

组织呈硬板状；皮肤呈棕红色，多发性脓肿和瘘孔；脓液中可获得硫黄样颗粒。

药物治疗、手术治疗为主。

　　颌面部特异性感染

　　3.颌面部梅毒：

　　后天梅毒（性传播）：

口唇下疳、梅毒疹和树胶样肿（梅毒瘤）。

　　先天梅毒：

哈钦森牙、梅毒性间质性角膜炎致角膜混浊、第Ⅷ对脑神经损害所致神经聋，被称为先天性梅毒的哈钦森三征。

　　三、重点总结

　　1.概论

（1）常见致病菌及感染途径

（2）临床表现（3）诊断及鉴别诊断（4）治疗原则

　　2.下颌智牙冠周炎

（1）概念及病因

（2）临床表现（3）治疗

　　3.间隙感染

（1）眶下

（2）咬肌（3）颊（4）口底多间隙

　　4.化脓性颌骨骨髓炎

（1）概念、病因与分类

（2）临床表现（3）诊断（4）治疗

　　5.新生儿颌骨骨髓炎

（1）概念及病因

（2）临床表现

　　6.放射性颌骨骨坏死

（1）概念及病因

（2）临床表现

　　7.面部疖痈

（1）概念

（2）临床表现（3）并发症（4）治疗

　　【例题】

　　口腔颌面部感染特点，不正确的是

　　A.感染途径以腺源性为主

　　B.需氧菌与厌氧菌的混合感染多见

　　C.牙源性感染极易波及颌骨与颌周软组织

　　D.口腔颌面部感染沿相应淋巴引流途径扩散，可发生区域淋巴结炎

　　E.正常时既有大量微生物存在，机体抵抗力下降时发生感染

『正确答案』A

　　【例题】左下颌第三磨牙冠周炎并发面颊瘘的常见位置相当于左下颌

　　A.第三磨牙

　　B.第二磨牙

　　C.第一磨牙

　　D.第二前磨牙

　　E.第一前磨牙

『正确答案』C

　　【例题】患者，男，58岁。

5天前开始出现下颌前部牙痛，急剧加重，因医疗条件有限，未予治疗。

3天前开始出现舌上抬，颈前部剧烈疼痛、肿胀，迅速蔓延至双侧颌下区，患者明显感到憋气，急诊求治。

查体：

患者端坐呼吸，双侧颈部肿胀明显，皮肤色暗红，可及捻发音。

该患者的正确诊断是

　　A.化脓性舌下腺炎

　　B.下颌下间隙感染

　　C.化脓性口底蜂窝织炎

　　D.腐败坏死性口底蜂窝织炎

　　E.腐败坏死性龈炎

『正确答案』D