ACL导管维护最佳实践标准.ppt

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,宜宾市第二人民医院肿瘤一科王静Tell:

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ACL导管维护最佳实践标准,1、PICC概论2、PICC导管维护流程3、PICC健康教育4、置管后并发症及处理5、案例分析,一、PICC概论,经上肢贵要、肘正中、头静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下段近右心耳。

贵要静脉腋静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉肘正中静脉头静脉-肱静脉右心房,1、PICC置入途径,2、PICC的优势,由专科护士独立进行操作；留置时间长，一针穿刺完成整个治疗；保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路；感染发生率3%，特别有助于高危和免疫抑制人群；降低颈部和胸部插管的严重并发症：

如血胸、气胸；避免了药物外渗引起的静脉炎和组织坏死。

缺乏外周血管通路、需长期静脉输液的患者需反复输血或血制品、胃肠外营养的患者输注强刺激性、发疱性药物的患者（如化疗药）输注高渗透性药物的患者（如20%甘露醇等）早产儿、低体重新生儿、家庭病床的患者,3、PICC适应症,患者预插管部位不能完成穿刺或插管、固定；预插管的部位有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史、外伤史；确诊或疑似患者对器材过敏，上腔静脉阻塞综合征；急性活动性出血性疾病；确诊或疑似导管相关感染、菌血症、败血症；接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后的患侧上臂静脉，锁骨下淋巴结肿大或有肿块者，安装起博器不宜同侧置管。

4,4、PICC禁忌症,医务人员对导管末端进行定位;按PICC维护规范行导管维护;对患者进行健康教育,患者随时自查PICC导管情况：

有无渗血疼痛，肿胀等;配合医务人员，按时行导管维护,5、置管后,二、PICC导管维护流程,A-C-L是由曾担任美国血管通路学会主席，目前为美国INS学会高级顾问及美国INS输液治疗护理实践标准编委，林恩.哈达维提出最新的导管维护流程A-C-L导管维护三步曲A-Assess导管功能评估C-Clear冲管LLock封管,输液治疗期间：

每次输液前，输血或血制品，输注TPN等粘滞性药物后冲管；输液结束时脉冲式冲管后再正压封管输液间隙期：

正常情况（穿刺点无渗血、渗液；贴膜无污染、卷边、脱落；肝素帽无裂纹、残留血液）每7天维护一次，若有异常，随时维护,维护时机,评估：

穿刺部位、皮肤、敷料、导管及导管标识等情况了解病人对深静脉维护的认知、心理反应和合作程度。

环境准备：

环境整洁、空气洁净、光线适宜、适合操作,物品准备,维护顺序,2冲洗导管,3更换敷料,1更换接头,1.洗手、戴口罩，核对维护记录单2.查对各项无菌物品完整性及有效期3.查对床号、住院号、姓名，向病人解释操作目的4.在穿刺肢体下铺垫巾。

5.用皮尺测量肘正中上方10cm处臂围。

6.揭开固定输液接头胶布，用75酒精消毒皮肤，去除布胶痕7.观察穿刺点及周围皮肤情况,1、更换接头,目的：

预防感染频率：

每7天一次输液接头疑有污染或输液产品或输液系统的完整性遭到破坏时；不管什么原因取下输液接头后；输注TPN、血液、乳制品；输液接头内有血液残留。

更换接头,取出预冲注射器,打开输液接头包装,释放阻力,取下保护帽,安装输液接头，排气，备用,卸下旧接头,用碘伏棉签多方位消毒导管接头切面及外壁，并消毒导管接头下皮肤,连接新接头,连接导管通过抽回血评估导管机能,导管评估,目的：

保持导管通畅。

输液前如遇到阻力或抽吸无回血，应进一步确认导管的通畅性，不要强行冲洗导管。

冲管频率：

INS指南建议每12小时冲洗导管一次（末端开口）治疗间歇期：

每7天一次（三向瓣膜），末端开口（每周二次）在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后,2、冲洗导管,脉冲式冲管方法,使用预冲注射器用脉冲法（推一下停一下）冲洗导管,冲洗导管,一个物理量在短持续时间内突变后迅速回到其初始状态的过程,

（1）冲洗导管时，需先抽回血，确认导管的通畅性用生理盐水脉冲式冲管，生理盐水量成5-20ml

（2）禁止使用小于10ml的注射器冲管，更不能使用高压注射器（3）不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管，使用对盐水有反应药物手，可先用5%GS水冲洗后再用0.9NS冲管。

（4）如经导管内抽血时，应先取下接头抽血，并立即更换接头冲洗导管，输血、输注粘滞性液体，必须每8小时1次手动脉冲式冲管（6）不可依赖重力静滴方式冲管,冲管要点,（7）、如双腔导管则两根导管均要冲洗,冲管要点,当封管液剩余0.51ml时边推边撤实行正压封管（注：

三向瓣膜式PICC用生理盐水封管即可，尖端开口式PICC需再用肝素盐水25ml正压封管）。

正压封管：

冲管后拔出注射器前将拇指夹尽量靠近穿刺点，夹闭后拔出注射器,封管,

（1）禁止使用小于10ml的注射器封管，用生理盐水脉冲式冲洗导管后，用肝素盐水2-5ml正压封管（导管及附加装置容积2倍）

（2）肝素盐水配制：

成人浓度为0-10U/ml，输液港为100U/ml（3）对有凝血机制障碍的患者，不使用肝素水封管。

三向瓣膜导管可使用生理盐水封管,封管要点,

（1）去除透明敷料外胶带；

（2）用拇指轻压穿刺点，沿四周0角平拉透明敷料；（4）评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化（5）手消毒（6）打开PICC换药包,戴无菌手套（7）用酒精和碘伏对穿刺点及周围进行消毒，消毒范围大于贴膜（10CM）（8）待干，固定导管，在记录胶带上标注导管类型及换药日期，贴于透明敷料下缘。

3、更换敷料,更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。

所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间，置管时间，导管外露长度。

更换原则,目的：

预防感染频率：

每7天更换一次,更换思乐扣,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂（抗高压导管除外）不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管（蓝色）部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,四禁三不,维护注意事项

（一）,一定要脉冲方式冲管，静脉重力静滴方式冲管达不到冲管的目的如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须脉冲冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出，应及时作局部处理,维护注意事项

（二）,PICC维护视频展示,1、睡觉时不压迫穿刺侧肢体；2、手臂可做一般的活动，如弯曲，伸展，注意避免带管的手臂过度用力，提重物；可做一般家务，如煮饭，洗碗等；3、注意衣服袖口不宜过紧；穿脱衣袖时动作应轻柔，防止导管脱出；4、置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺，禁用于高压注射药物，如CT时推静脉造影剂（抗高压导管除外）。

三、PICC健康育,5、可以淋浴，不可盆浴，坐浴。

浴前用保鲜膜包裹置管处皮肤，上下边缘用保鲜膜多缠35CM，不宜缠的过紧或过松，在保鲜膜外面缠条大毛巾，将手臂放在墙上外展90度，淋浴后检查敷料有无浸湿，如有浸湿及时更换6、随时观察导管留置体外的长度，避免导管脱出7、观察穿刺点周围皮肤（有无出血，红肿等）；8、避免坚硬物品损伤导管,坚持用热毛巾湿敷置管侧肢体。

症状：

置管后4872小时，好发于穿刺点上方810cm处沿静脉走向出现发红、肿胀、疼痛，有时出现局部硬结。

处理：

1抬高患肢，肢体制动2给予心理安慰，避免持续紧张，行湿热敷3减少活动，适当增加手指的精细、灵巧活动4紫外线治疗仪照射5喜辽妥涂抹,机械性静脉炎,症状：

发作较慢，红，肿，热，痛，皮温升高，穿刺点处有脓液，发烧。

处理：

若怀疑是细菌性静脉炎，应通知医生行导管与血液培养，以作为诊断依据。

若有脓液，应培养脓性液体，取样前避免消毒皮肤以免影响细菌的培养。

若症状持续，需拔管，抗炎治疗,细菌性静脉炎,症状：

1、置管部位沿静脉走行出现发红、疼痛、肿胀、患肢麻木、刺痛感2、肩颈部不适3、抽导管回血或冲管有阻力处理：

1、患肢抬高制动2、硫酸镁湿敷3、口服法华林；皮下注射低分子肝素钠4、抗凝治疗5、定期复查血管彩超,血栓性静脉炎,静脉血栓形成,病理学家Virchow血栓形成的三个病理因素：

血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态；,1、根据血管粗细，选择合适规格的导管2、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤3、妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度4、对易形成血栓的患者应密切观察，定期测量穿刺侧肢体上臂臂围（肘窝横线上10cm），与穿刺前比较2cm以上可以考虑为血栓的早期征象，可以预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗5、规范冲封管以及导管维护,症状：

给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。

原因：

药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。

未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。

-导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。

脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。

尽量减少穿刺时静脉损伤预防采用正确的冲封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管避免导管侧肢体下垂或受压随时巡查，保证液体输注通畅,SiteMaintenance,导管堵塞,症状：

发烧、寒战、低血压、疲乏、精神不适、白细胞增多、血培养阳性、导管尖端细菌培养阳性处理：

1、抽血培养2、根据病因治疗3、视情况考虑拔管与否4、抗菌治疗,导管相关血流感染,导管破裂症状：

导管漏液，可见的破裂处理：

评估病人并移管，如导管完全断裂，需由介入医生帮助,导管移位症状：

无法抽血穿刺点外导管长度增加局部肿，痛病人有“异样”感觉处理：

1复位2留管时间短，可退管至锁骨下静脉3拔管或重新置管,原因1、导管固定不良2、更换敷贴不及时或手法不正确3、患者肢体频繁活动4、持重或胸腔压力改变5、其他原因,导管飘移或脱出,预防处理1、定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理2、妥善固定导管，告知患者穿刺肢体勿频繁活动3、穿刺点选择尽量避开肘窝（肘上穿刺）4、去除贴膜时，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，勿将导管带出体外5、体外导管必须完全覆盖在无菌贴膜下6、导管脱出移位后不可重新插入，并应重新定位以确定导管的功能,原因1、患者过敏体质2、贴膜选择不合理3、局部皮肤不清洁4、用药后增加了皮肤的敏感性5、使用贴膜手法不规范预防及处理1、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料2、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间3、使用抗过敏药4、出现水泡者，给与磺胺+地塞米松+生理盐水湿敷,皮肤过敏或感染,原因1、留置时间过长，发生粘附2、患者紧张导致静脉痉挛3、静脉炎症或导管尖端形成微血栓引起拔管阻力预防及处理1、做好患者教育，使其放松心情2、遇拔管有阻力不可强行牵拉，休息片刻或热敷3、必要时推注2%利多卡因4、确定无血栓形成者，每天轻轻转动牵拉导管，连续2-3天,拔管困难,五、案例分析,1、肝素帽充满血液,2、穿刺点出血,3、敷贴下垫棉球，未交叉固定,4、敷贴下垫纱布,5、皮肤过敏,5、皮肤过敏,处理前,处理后,6、固定不规范,7、穿刺点未固定在敷贴中心,8、穿刺点感染,6、固定不规范,9、水泡,10、压伤,11、导管堵塞,12、导管脱出,13、化学性静脉炎,14、佩戴饰物,司乐扣固错误,病人的智慧,PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。

有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机值得推广。

而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症，重视对患者的宣教导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命。