贵州省辐射安全和防护状况年度评估报告表.docx

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贵州省辐射安全和防护状况年度评估报告表

附件《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》

编号：

黔辐年评【】号

日期：

年月日

辐射安全和防护状况年度评估报告表

填报单位（盖章）

填报人

了解电话

填报日期年月日

贵州省环境保护厅制

填表说明

一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安全许可证的核技术利用单位填写。

此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。

二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境监理站和各市（州）环保局填写。

三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。

并加盖单位公章（公章要求原件）。

四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵州省环境保护厅网站下载。

五、表格中涉及的项目必须填写完整。

六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。

法定代表人声明

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：

“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。

”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。

法定代表人签字：

日期：

一、基本情况

单位名称

位置

法人代表

了解电话

了解人

了解电话

传真

邮箱号

辐射安全许可证

许可证号

有效期

许可种类和范围

（使用类射线装置、使用类放射源、级非密封放射性物质工作场所）

核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）

（一）放射源

序号

核素

名称

出厂活度

（贝可）

编码

本年度使用或闲置

安全负责人

（二）非密封放射性物质

序号

核素

名称

日等效最大操作量（贝可）

本年度实际年用量

安全负责人

（三）射线装置

序号

装置名称

规格型号

射线装置类别

本年度使用或闲置

安全负责人

二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯，警示标志，门

机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，监控设施等防护设施的情况简介）

（例：

本年度我单位根据实际情况，完善各项辐射安全和防护设施。

辐射工作场所设立警示标志；X线机房的辐射防护门及工作指示灯经运行正常，经监测，屏蔽较果良好，确保职业人员及公众的安全）

（例：

本年度我单位根据实际情况，完善各项辐射安全和防护设施。

辐射工作场所设立警示标志；料位计运行正常，放射源暂存库设置了红外监控，并有专人负责，实行双人双锁管理。

经监测，源容器及放射源暂存库屏蔽效果良好、确保职业人员及公众的安全）

三、辐射安全管理制度

内容

本年度执行情况

备查档案名称

管理机构及岗位职责

是否责任到人

填写待查档案名称

操作规程

有无违反规程操作现象

填写待查档案名称

台帐制度

有无台帐

填写待查档案名称

设备维护维修制度

有无维护记录

填写待查档案名称

人员培训计划

本年度是否开展过培训

填写待查档案名称

监测方案

本年度是否开展单位内部监测

本年度是否开展辐射场所年度监测

本年度是否开展个人剂量监测

填写待查档案名称

年度评估情况

上年度是否通过年度评估

上年度评估等级

填写待查档案名称

四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）

序号

姓名

性别

工作

岗位

辐射安全与

防护培训时间

本年度从事辐射工作岗位时间（月）

本年度个人剂量监测结果（是/否）

本年度是否进行健康检查（是/否）

五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”）

办理环保

手续

办理

时间

申报内容及批文号

环评

许可（包括变更，延续，补办，注销）

验收

转让

进口

放射源送贮

放射源返回生产厂家

转移

六、场所辐射环境监测及个人剂量监测

辐射环境日常监测

辐射环境年度监测

个人剂量监测

监测单位

监测时间

监测结果（结果异常请附页说明）

是/否建立监测档案

七、辐射事故及应急响应情况

建立事故领导小组

是□否□

事故应急负责人

应急联络电话

本年度辐射事故应急设施是否完善

是□否□

本年度是否开展过应急演练

是□否□

本年度辐射事故应急情况简介：

八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）；

九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）

填写本年度宣贯的有关法律法规，及本年度按照法律法规的要求改进的相关内容

十、需要补充的内容

十一、发证机关评估意见

评估意见：

1、根据评估要求，指出企业各项目的符合情况

2、存在的问题及整改措施

3、如有整改，规定整改完成的时限及整改须达到的效果

评估结论：

合格或不合格

附件：

1、辐射场所环境年度监测报告

2、个人剂量监测报告