JCI标准第4版最简版.docx
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JCI标准第4版最简版
JCI医院评审标准（第四版）
第一章患者安全国际目标（IPSG）
编号
GOAL
标准
衡量要素
1
正确确认患者身份。
医院建立一种方法来改进患者身份识别的准确性。
1使用两种身份识别标记确认患者身份，不准使用病房号或床号。
2
3在给药、输血或血制品前要确认患者身份。
4
5在抽血和其它标本采集前要确认患者身份。
6
7进行治疗和检查前要确认患者身份。
8
9制度和程序在医院所有场所得到执行。
2
改善医务人员之间的有效交流。
医院建立一种方法，用以改善服务提供者之间交流的有效性。
1接收者要记录下完整的口头/电话医嘱或检验结果。
2
3向指令发出者复读完整的口头/电话医嘱或检验结果。
4
5指令发出者核对复述者记录的医嘱或检验结果是否正确。
6
4确保制度和程序在全院得到一致地执行。
3
改进高危性药物使用安全。
医院要采取措施，改进高危性药物使用的安全性。
1制订制度/程序，规定高危药物的识别、使用场所、标记和储存。
2
3执行制度/程序。
4
5除非临床上需要，否则高浓度电解质不能存在病房中。
当制度允许在某些科室存放高浓度电解质时，应有相应措施来预防错误给药。
6
7允许存放的科室应给高浓度电解质贴上清楚的标签，限制无关人员接近。
4
确保正确的部位、正确操作、正确的手术患者。
医院要采取措施，确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者。
1医院统一使用一种清晰可辨的标记符号对手术部位进行标记，标记时让患者参与。
2
3医院使用核查单或其他方式在手术前核查部位、操作和手术患者是否正确，病历记录和所需器械是否准备就绪，是否正确并能正常运行。
4
5手术小组在手术前实施并记录“Time-Out”程序。
6
4建立统一制度和程序，确保正确的部位，操作和患者，该制度和程序也适用于在手术室外进行的操作/手术，如内科、牙科等。
5
降低医疗相关感染的风险。
医院采取措施，降低医疗相关感染的风险。
1医院接受或采纳目前公开发表或普遍公认手卫生指南。
2
3医院实施有效的手卫生程序。
4
5制定制度和/或程序，支持继续减少医疗相关感染。
6
降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。
医院采取措施，降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。
1医院在患者入院时评估跌倒/坠床的风险，并在病情改变、用药时再次进行评估。
2
3对评估发现有跌倒/坠床风险的患者采取措施降低其风险。
4
3监测措施有效性，包括成功减少跌倒、坠床或任何非故意的跌倒、坠床后果。
4
5制度和/或程序应支持继续减少患者在医院坠床、跌倒引发的伤害风险。
第二章可及和连贯的患者服务（ACC）
编号
标准
衡量要素
来院就诊（ACC1—ACC1.4）
1
根据患者医疗服务需求及医院宗旨和资源，决定是否接受住院或门诊治疗。
1在医院内或医院外与患者初次接触时对其进行筛查。
2
3根据筛查结果判断患者的医疗需求是否与医院的宗旨和现有资源相符合。
4
5只有当医院能为患者提供需要的服务及合适的门诊或住院场所时才能接收患者。
6
7有一个为临床医生提供诊断性检查结果的流程，用以决定患者是否需要住院、转院或转诊。
8
6制度要明确患者住院之前需做的筛查和诊断性检查。
7
8在医生没有得到这些检查结果前，不能将患者收入住院、转院或转诊。
1.1
医院有一个收治患者入院及门诊服务的流程。
1门诊服务过程标准化。
2
3入院过程标准化。
4
5有急诊患者收入住院的流程。
6
7有接收患者留院观察的流程。
8
9因收治病区或院内其他部门没有空床时，医院有流程来管理此类患者。
10
11书面制度和流程支持患者收入住院或门诊就诊流程。
12
13员工熟悉并遵循这些制度和程序。
1.1.1
对急诊或有紧急需求的患者，优先给予评估和治疗。
1医院使用循证预检流程，甄别需要紧急处置的患者。
2
3员工培训后运用该标准。
4
5根据患者医疗需求的紧急程度确定优先处置顺序。
6
7在转运前，评估急诊患者并在医院能力范围内使其病情平稳。
1.1.2
根据入院时患者的情况，判断患者在预防性、姑息性、根治性和康复性服务方面的需求重点。
1筛查性评估有助于员工发现患者需求。
2
3根据筛查评估结果选择能满足患者需求的服务或病区。
4
5建立患者在预防性、姑息性、根治性和康复性服务需求方面的优先次序。
1.1.3
在患者等待期间或诊断性检查和/或治疗因故推迟时，医院要考虑患者的临床需求。
1当延迟服务或治疗时，通知住院患者和门诊患者。
2
3告知患者检查延迟或等待的原因并提供符合患者临床需求的可用备选方案。
4
5在患者病历中记录延迟信息。
6
7书面制度、程序支持全院统一实施。
1.2
入院时，患者得到有关拟定的治疗方案、预期治疗结果、大致费用等信息。
1患者入院得到相关信息。
2
3信息包括拟定的治疗方案。
4
5该信息包括预期效果。
6
7该信息包括患者或家属可能承担的大致费用。
8
9患者获得足够的信息来做出理性决定。
1.3
医院努力减少患者在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它方面存在的障碍。
1领导和员工识别他们所服务的人群中最常见的障碍。
2
3有一个程序来克服或减少患者在寻求医疗过程遇到的障碍。
4
5有一个流程来减少实施医疗服务过程中遇到的障碍。
6
7实施以上流程。
1.4
根据医院确立的标准，将患者收入/转入或转出重症监护病房或特殊病房。
1医院制定患者收入或转入重症病房和特殊病房的标准，包括科研和其他项目，以满足患者的特殊需求。
2
3如有可能，标准应该是基于生理指标的。
4
5标准由相关的专业人员共同制订。
6
7培训员工使用标准。
8
9需收住到重症病房、特殊病房的患者病历中有证据表明收治符合标准的规定。
10
11从重症病房、特殊病房转出或出院的患者病历
12
13记录中有不再符合收治标准的证据。
服务连贯（ACC2—ACC2.1）
2
医院设计及实施各种流程，为患者提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作。
1各部门负责人设计和实施有利于保持治疗连贯和协调的流程。
2
3有院内转科的制度或标准。
4
5连贯性和协调性贯穿在患者服务的所有阶段。
6
7有证据表明患者得到了连贯性和协调性的服务。
2.1
在患诊治的各个阶段，始终有一名合格的人员负责患者的诊疗工作。
1在住院期间始终有人负责病人的诊治。
2
3这名负责病人诊的人员必治须有胜任力。
4
5医院员工知道这个负责病人诊治的人员。
6
7该负责病人诊治的人员根据病人诊疗计划的要求，在病历中记录。
8
9在医院相关制度中规定当病人的负责医生改变时，责任随之转移至下一位负责病人诊治的人员。
出院、转诊和随访（ACC3—ACC3.5）
3
医院有一个患者出院或转诊的流程。
1基于患者的健康状况和继续治疗需要，安排患者出院或转诊。
2
3通过使用相关标准或指标来判断患者是否能出院，确保患者安全。
4
5如果有指征，要尽早做好转诊或出院计划，包括让患者家属参与该计划过程。
6
7根据患者需求，安排转诊或出院。
8
9医院制度规定患者住院治疗期间允许离开医院的操作流程。
3.1
医院与院外健康服务专业人员和机构合作确保患者及时恰当地转诊。
1出院计划过程包括支持性服务和后续医疗的需求。
2
3明确所在社区与医院提供的服务和患病人群最相关的卫生保健人员和医疗机构。
4
5如有可能，将患者转诊给所居住社区具体的卫生从业人员或保健机构。
6
7根据情况，将患者转诊给能够提供支持性服务的机构。
3.2
病历中包含出院小结。
1有资质的人员在患者出院时准备好出院小结。
2
3出院小结包括随访指导。
4
5出院小结复印件放于患者病历中。
6
7除非医院制度、法律或文化习俗不允许，通常要给患者一份出院小结。
8
9向负责患者继续治疗的医务人员或复诊医生提供一份患者的出院小结。
10
11制度和操作规程规定出院小结必须完成并放入病历的时间。
3.2.1
完成住院患者的出院小结。
1出院小结应包括入院原因，诊断和合并症。
2
3出院小结应包括重要的体检和其他结果。
4
5出院小结应包括施行的诊断性和治疗性操作。
6
7出院小结应包括使用的主要药物，包括出院带药情况。
8
9出院小结应包括患者在出院期间的状况。
10
11出院小结应包括随访指导。
3.3
连续接受门诊治疗患者的门诊记录包含一个小结，内容包括所有重要诊断、药物过敏情况、目前用药情况、既往手术或住院史。
1医院规定哪些门诊患者需要写门诊治疗小结。
2
3医院规定门诊小结如何保存及由谁保存。
4
5医院规定门诊小结的格式和内容。
6
7医院规定哪些是小结必须包含的内容。
8
9根据医院制度，门诊记录包含完整的小结。
3.4
根据情况，给予患者及其家属通俗易懂的随访指导。
1随访指导用一种通俗易懂的方式提供。
2
3指导包括何时回院复诊。
4
5指导包括如何获得紧急医疗服务。
6
7根据病情对家属进行指导。
3.5
医院具有管理和随访自动出院患者的流程。
1对自动出院患者有一个管理和随访程序
2
3如果患者有已知的家庭医生，医院应该通知他/她。
4
5该程序与相关法律法规保持一致。
患者转院（ACC4）
4
根据患者的身体状况及后续治疗的需求决定患者转院治疗。
1根据患者后续治疗的需求考虑转院。
2
3转院流程规定后续治疗的职责如何从一个执业者转移到另一服务提供者或其它机构的转移。
4
5转院流程规定谁负责患者转运途中的病情监测及转运所需用品和设备的准备。
6
7流程规定不适宜转院的情况。
8
9患者得到妥当地转院。
4.1
转出医院确保接收机构能满足患者继续治疗的需求。
1转出医院确保接收机构能满足转院患者的需求。
2
3当经常有患者转到某些接收机构时，应与这些机构签订正式或非正式的协议。
4.2
接收机构得到由转出医院出具的有关患者病情和治疗经过的书面小结。
1患者治疗信息或小结应随患者一起转运。
2
3治疗小结包括患者病情。
4
5治疗小结包括已接受的操作和其它治疗措施。
6
7治疗小结包括患者进一步的医疗需求。
4.3
转运过程中有一名合格的医护人员监测患者情况。
1所有患者在转运时都要有监护。
2
3负责转运的医护人员资格应符合患者病情的需求。
4.4
转院过程应记录在病历中。
1转院记录包括对方医院名称及同意接收病人者的姓名。
2
3转院记录包括转出医院制度所要求的内容。
4
5转院记录包括转院原因。
6
7转院记录包括与转院有关的任何特殊情况。
8
9转院记录包括转运时患者情况的任何改变。
交通工具（ACC5）
5
门诊及住院患者转院、转诊或出院时考虑对交通工具的需求。
1当患者转诊、转科、转院或准备出院时应评估交通工具的需求。
2
3提供或安排的交通工具应符合患者需求和身体状况。
4
5医院拥有的运输车辆的运行、车况和维护保养应符合相关法律法规的规定。
6
7合同制运输服务应符合医院对运输质量和安全的需求。
8
5所有用来运输的车辆，包括合同制的或医院拥有的，应具有适当的设备、用品和药物，以满足患者运送的需求。
10医院应规定适当的程序以监督医院提供的或合同制的交通工具的质量和安全性，包括投诉程序。
第三章患者和家属的权利（PFR）
编号
标准
测量要素
1
医院负责提供支持患者及家属在治疗过程中权利的程序。
1医院领导致力于保护和倡导患者和家属的权利。
2
3医院领导理解法律法规中有关患者和家属的权利规定及所服务社区的文化习俗或服务对象。
4
5医院尊重患者（在某些情况下是家属）有权决定哪些诊疗信息及在什么情况下告知家属或其他人。
6
7员工了解有关患者权利的制度和程序，并能阐述他们在保护患者权利中的责任。
8
9制度和程序指导和支持患者及其家属的权利。
1.1
医院提供服务时，应考虑和尊重患者的信仰和价值观。
1医院有一个程序来识别和尊重患者（或家属的――合适的话）的价值观和信仰。
2
3员工运用该程序为患者提供尊重其价值观和信仰的服务。
1.1.1
医院制定有关的程序，以应对患者和家属对牧师服务或与患者精神和宗教信仰方面相类似的有关需求。
1医院有一个程序，来应对患者在宗教或精神支持方面常规及特殊需求。
2
3医院对宗教或精神支持方面的请求做出反应。
1.2
医院为患者提供治疗时，应尊重患者隐私的需求。
1员工了解患者对治疗和处置过程中的有关隐私问题的期望和需求；
2
3在临床诊视、检查、操作/治疗、转运的全过程，尊重患者对隐私的需求。
1.3
医院采取措施，防止患者财物失窃或遗失。
1医院规定对患者财物承担责任的范围。
2
3患者了解医院对保护其个人财产所承担的责任。
4
5当医院承担责任或当患者无法承担保护责任时，患者财物得到妥善保管。
1.4
保护患者免受人身攻击。
1医院有一个保护患者免受人身攻击的程序。
2
3在该程序中提及对婴幼儿、易受伤害的儿童、老年人和其他欠缺能力或无能力保护自己的患者的保护措施。
4
5对不明身份者进行询问调查。
6
7对偏僻或较远的地方实行监控。
1.5
易受伤害的儿童、残疾人、老年人和其他处于危险中的人得到合适的保护。
1医院定义易受伤害的患者群体。
2
3易受伤害的儿童、残疾人、老年人及其他由医院定义的易受伤害者得到保护。
4
5医院员工明确在保护过程中应承担的责任。
1.6
患者信息是保密的。
1告知患者医院如何对患者信息进行保密，有关法律法规要求披露保密信息的规定。
2
3对那些不在法律法规覆盖范围内的患者信息的披露，必须征得患者的同意。
4
5医院视患者的健康信息为机密信息。
2
医院支持患者及其家属参与医疗过程的权利。
1医院建立相应的制度和规程，以支持和倡导患者及家属参与治疗过程。
2
3制度和程序表明患者有寻求第二方意见的权利而不必害怕因此在院内或院外接受治疗会受到影响。
4
5员工接受有关制度和规程的培训，明确在支持患者参与医疗过程中应承担的责任。
2.1
医院以通俗易懂的语言告知患者和家属他们将如何被告知病情、确诊诊断、诊疗计划、以他们希望参与的程度，参与诊疗决策的程序。
1患者和家属了解如何和何时被告知自己的病情和已经明确的诊断。
2
3患者和家属了解如何和何时被告知自己的治疗计划。
4
5患者和家属了解何时会给予知情同意及相应的程序。
6
7患者和家属知道他们有权以他们希望参与的程度参与医疗决策。
2.1.1
医院告知患者和家属有关他们如何获知诊疗结果，包括非预期的结果，以及由谁负责告诉他们这些结果。
1患者和家属知道他们如何被告知诊疗结果以及由谁来告诉他们。
2
3患者和家属知道他们如何被告知诊疗中出现的非预期结果，及由谁来告诉他们。
2.2
医院告知患者和家属有关拒绝或终止治疗的权利和责任。
1医院告知患者和家属在拒绝或中止治疗方面的权利。
2
3医院告知患者及家属所作决定的后果。
4
5医院告知患者及家属作决定所要承担的责任。
6
7医院告知患者及家属可选择的其它治疗方案。
2.3
医院尊重患者对中止复苏抢救和停止生命支持治疗的愿望和偏好。
1医院明确在中止复苏抢救和中断生命支持治疗中的立场。
2
3医院的立场符合宗教及文化准则和法律法规要求。
4
5医院要引导医务人员在实施患者意愿时遵循伦理和法律条例。
6
7患者/家属关于是否需要抢救的决定应记录在病历中。
8
9制度和程序支持全院统一的做法。
2.4
医院支持患者得到合适的疼痛评估和处理的权利。
1医院尊重并支持患者得到合适的疼痛评估和处理的权利。
2
3医院员工应理解患者反映疼痛的权利受到个体、文化、社会方面因素的影响，从而准确评估和处理疼痛。
2.5
医院支持临终患者得到尊重和富有同情心的服务的权利。
1医院认识临终患者的独特需求。
2
3医院员工尊重临终患者这些独特需求并将此记录在患者病历内。
3
告知患者及家属关于医院接受和处理抱怨、冲突和对患者治疗有不同意见的程序及患者参与这些过程的权利。
1医院应告知患者表示抱怨，冲突或不同意见的程序。
2
3医院应调查抱怨，冲突和不同意见。
4
5解决在治疗过程中产生的抱怨，冲突和不同意见。
6
7患者和家属在合适的时候参与解决过程。
8
9政策和程序应支持一贯做法。
4
医院教育员工使其明确在识别患者价值和信仰及保护患者权利方面应承担的责任。
1员工理解他们在识别患者及家属价值观和信仰及怎样在工作中尊重患者价值观和信仰方面应承担的责任。
2
3员工理解他们在保护患者及家属权利中应承担的责任。
5
对所有患者都以他们能理解的方式和语言告知其权利和职责。
1每位患者获得书面形式的有关其权利的信息。
2
3当书面交流无效或不适当时，应以通俗易懂的方式告知患者和家属的权利。
知情同意（PFR6——PFR11）
6
患者根据医院所规定的程序获得知情同意，并由经过培训的医务人员以通俗易懂的语言来实施。
1医院的制度和程序明确定义知情同意过程。
2
3由受过培训的指定专业人员实施其制度和程序。
4
5根据制度和程序的规定，患者获得知情同意。
6.1
患者和家属能获得充分的有关疾病、治疗计划和服务提供者的信息，以便做出治疗决定。
1告知患者解释中从a到h的与病情和治疗计划有关的内容。
2
3患者知道负责其治疗的医生或其他治疗小组成员。
4
5医院应有回应患者关于获得负责其治疗医生的更多信息的程序。
6.2
在现行法律和文化框架内，医院规定在何种情况下，代理人能获得知情同意。
1医院规定在何种情况下，其他人员能准许给予知情同意。
2
3该过程尊重法律、文化和习俗。
4
5当患者以外的其他人获得知情同意时，必须在病历中记录该代理人。
6.3
如果在患者收治入院时或患者初次来院门诊时给予常规知情同意，它应该有清楚的范围和界限。
1当医院使用常规知情同意时，告知患者和家属有关其范围。
2
3医院定义使用常规知情同意时，如何记录于患者的病例中。
6.4
手术、麻醉、使用血和血制品及进行其它高风险的治疗和处理前，患者应得到知情同意。
1手术或侵入性操作前患者需得到知情同意。
2
3麻醉（包括中度与高度镇静）前患者需得到知情同意。
4
5使用血及血制品前患者需得到知情同意。
6
7其他高风险的操作前患者需得到知情同意。
8
9在患者病历中记录为患者和家属提供知情同意人员的身份。
10
11在病历中记录患者签字或口头形式的知情同意。
6.4.1
医院列出需得到特定知情同意的治疗和操作的类别或目录。
1医院列出需给予病人单独知情同意的操作和治疗的项目。
2
3该目录由提供这些治疗和实施这些操作的医护人员共同来制定。
研究（PFR7——PFR9）
7
医院告知患者及家属怎样参加与人体有关的临床研究、调查或试验。
1选择合适的患者及其家属，并告知如何参加与其治疗需求相关的临床研究、临床调查和试验。
2
3告知预期的好处。
4
5告知潜在的不适和风险。
6
7告知可供选择的其它有效方案。
8
9告知参与实验必须遵守的程序。
10
11保证患者拒绝或在中途退出试验时，不会影响相应服务的获得。
12
13制度和程序指导信息的提供和决策过程。
7.1
医院告知患者和家属那些选择参与临床研究、临床调查或临床试验的患者是如何受到保护的。
1告诉患者和家属有关医院科研条例的回顾程序。
2
3告诉患者和家属有关医院权衡有关受试者参与的风险和利弊的程序。
4
5告诉患者和家属有关医院给予受试者知情同意的程序。
6
7告诉患者和家属有关医院同意受试者中途退出试验的程序。
8
在患者参加临床研究、临床调查和临床试验前，获得知情同意。
1当患者决定参加临床研究、临床调查和试验时，获得其知情同意。
2
3根据PFR.6.4，ME5,6中提供的信息，记录患者知情同意的决定，并写上日期。
4
5在患者病历中记录提供信息和取得知情同意的人员的姓名。
6
7在病历中记录患者签字或口头形式的知情同意。
9
医院有一个委员会或用其它方法来监督院内所有涉及人体研究的项目。
1医院有一个委员会或用其它方法来监督医院内的所有研究。
2
3医院对监督工作的目的有清晰的说明。
4
5监督包括对所有研究条例的审核过程。
6
7监督包括一个衡量对人体利弊的过程。
8
9监督包括为研究信息提供安全和保密的过程。
器官捐献（PFR10——PFR11）
10
医院告知患者及其家属如何选择捐献器官和其它组织。
1医院支持患者和家属做出捐献器官或其它组织的选择。
2
3医院提供支持这种选择的信息。
11
医院提供对组织、器官移植及其结果的监督。
1制度和程序规定器官的捐献和获取过程。
2
3制度和程序规定器官移植的过程。
4
5医务人员受到这些制度和程序的训练。
6
7医务人员受到器官捐献和移植有效性问题与关注点方面的训练。
8
9医院应获得活着的捐赠人的知情同意。
10
11医院与有关医院和社区机构合作以尊重并实施捐赠。
第四章患者评估（AOP）
编号
标准
测量要素
1
通过医院已建立的评估程序，评估每位来院就诊的患者，以明确他们的健康服务需求。
1医院制度和程序规定住院患者评估时应获得的信息。
2
3医院制度和程序规定门诊患者评估时应获得的信息。
4
5医院制度规定评估信息的记录。
1.1
根据现行法律、法规和行业标准的要求，医院规定评估的最低限度内容。
1医院规定每个临床学科病人评估的基本要求，各临床学科据此评估患者、具体化病史和体格检查的内容。
2
3只有那些有执照、符合适用法律法规或有证书等有资格的人员才可以进行患者评估。
4
5制度规定住院患者评估的基本内容。
6
7制度规定门诊患者评估的基本内容。
1.2
每位患者的初次评估应对患者生理、心理、社会和经济因素方面进行评价，其中包括评估患者的体格检查和健康史。
1所有住院和门诊患者都有符合医院制度规定的初次评估，包括健康史和体格检查。
2
3每位患者得到适合他们需求的初次心理评估。
4
5每位患者得到适合他们需求的初次社会和经济评估。
6
7通过初次评估得出初步诊断。
1.3
通过初次评估明确患者的医疗和护理需求并记录在病历中。
1根据初次评估、记录的健康史、体格检查和基于患者需求的其他评估来发现患者的医疗需求。
2
3根据护理评估记录、医疗评估和其他基于患者需求的评估来明确患者的护理需求。
4
5在患者的病历中记录已确认的患者医疗需求。
6
7在患者的病历中记录已确认的患者护理需求。
8
9制度和程序确保在院内得到一致的实施。
1.3.1
急诊患者的初次评估应根据患者需求和病情决定。
1对于急诊患者，医疗评估要与病情和患者需求相符合。
2
3对于急诊患者，护理评估要与病情和患者需求相符合
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