肿瘤内科护理常规.docx

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肿瘤内科护理常规

修订于2017年9月1日

1.压疮护理............................................................03

2.疼痛护理............................................................04

3.高热护理............................................................05

4休克护理.............................................................06

5.昏迷护理............................................................07

6.肿瘤内科疾病一般护理...............................................08

7.经皮外周中心静脉置管术（PICC）护理.................................09

8.静脉化疗药物护理...................................................11

9.放疗科一般护理......................................................12

10.宫颈癌放疗护理......................................................13

11.卵巢癌护理.........................................................14

12.乳腺癌护理........................................................15

12.脑胶质瘤放疗护理....................................................16

13.肺癌护理...........................................................17

14.骨癌护理...........................................................22

15.胰腺癌护理.........................................................26

16.鼻咽癌护理.........................................................30

17.食管癌护理.........................................................33

18.肝癌护理...........................................................36

19.恶性淋巴瘤.........................................................38

20.胃癌护理...........................................................40

21.肠癌护理...........................................................41

压疮护理常规

[观察要点]

1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。

2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。

3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。

4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。

[护理措施]

1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

2、避免局部长时间受压

（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。

（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。

（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。

3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激

（1）保持床单位平整、干燥、无屑。

（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。

4、根据压疮的分期给予护理

（1）Ⅰ期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。

（2）Ⅱ期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。

（3）Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。

（4）Ⅳ期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。

疼痛护理常规

[观察要点]

1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。

2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。

3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。

4、监测生命体征。

5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。

6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。

评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。

7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

[护理措施]

1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。

2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。

3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。

4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。

高热护理常规

[观察要点]

1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。

注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。

2、评估患者的意识状态。

3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。

[护理措施]

1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。

2、患者绝对卧床休息。

对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。

3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。

鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。

4、对体温在39℃以上者，可施行物理降温。

在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32～36℃的温水擦浴（血液病患者除外）,或采用冷盐水灌肠。

5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。

6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。

物理降温后半小时，及时测量体温并记录。

7、保持衣着及被盖适中。

大量出汗时，及时更换衣服。

体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。

8、保持口腔和皮肤清洁。

9、及时采集各种标本。

休克护理常规

[观察要点]

1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。

2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。

4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。

[护理措施]

1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30°，与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。

对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。

2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。

使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫伤。

3、吸氧，保持呼吸道通畅。

有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。

4、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。

5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。

昏迷护理常规

[观察要点]

1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。

2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。

3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。

4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。

5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。

6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。

[护理措施]

1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。

2、病床使用床栏。

对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。

去除发夹、修剪指甲，防止自伤。

3、保持床单平整、清洁、干燥，每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。

床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。

病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。

4、对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2～3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。

5、口腔护理2～3次/日，酌情选用漱口水。

对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。

6、保持大小便通畅。

对于留置导尿管者，每日清洁尿道口，及时倾倒尿液和更换引流袋。

7、记录24小时出入水量，做好床头交接。

8、配备抢救药品和器材。

肿瘤内科疾病一般护理

[观察要点]

1、心理状态。

2、化疗的毒副反应，食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。

3、各种导管通畅、在位情况，皮肤情况。

4、疼痛的性质、程度、用药类型。

5、实验室检查血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向。

6、潜在感染的部位如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛。

[护理措施]

1、心理护理指导病人积极配合治疗，放松身心，乐观开朗。

2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。

3、化疗护理保护血管，严禁化疗药外渗；严格遵守用药的次序、时间、剂量；水化治疗，促进排泄；告知化疗用药注意事项。

4、呕吐护理剧烈呕吐，遵医嘱用药，严密观察水电解质酸碱紊乱情况。

5、便秘及腹泻护理：

根据病人用药及病情，采取预防措施，及时处理。

6、导管护理严格执行无菌操作，及时更换贴膜、引流袋（瓶），注意穿刺点。

7、疼痛护理遵医嘱及时给予有效的止痛药进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。

8、皮肤护理对有潜在皮肤破损病人采取预防措施，破溃时及时处理。

9、感染护理严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度，粒细胞缺乏者行保护性隔离，预防感染。

10、出血护理行动轻缓，防止外伤；护理操作动作轻柔；穿刺注射后压迫止血。

执行止血治疗。

当血小板计数<20×109/L时，严格卧床，限制活动，防止摔伤，保持大便通畅。

[健康教育]

1、遵嘱服药，定期复查，及时就诊，劳逸结合。

2、预防感染，注意保护，避免到公共场所及和感冒的人接触。

3、性格坚强、情绪乐观。

4、环境清洁，餐饮卫生，个人卫生。

5、保持大便通常，注意肛周清洁，如有便秘或腹泻及时通知医生

经皮外周中心静脉置管术（PICC）护理

[观察要点]

1、穿刺后24小时内观察末梢循环情况。

2、观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。

3、换药时注意观察并记录导管刻度。

4、冲管时评估管道的通畅情况。

5、导管拔出后检查长度和完整性。

[护理措施]

1、操作前做好知情同意，介绍相关知识，解除紧张情绪。

2、严格执行无菌操作及“PICC操作程序”进行操作。

3、穿刺后24小时内用弹力绷带加压包扎,观察末梢循环情况,肢体有无肿胀,皮肤温度变化,麻木等知觉改变。

4、穿刺次日予以换药,以后根据穿刺点情况决定换药频率,一般每周一至二次，出汗多、被污染、潮湿、脱落时随时更换。

肝素帽或正压接头每7天更换一次。

5、换药时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。

6、每班严密观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结,防止发生静脉炎。

注意管道的维护,导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布固定要按交叉固定法,防止管道滑出。

禁止将胶带直接贴于导管体上。

7、使用前先注入10ml生理盐水确认导管通畅，如无特殊需要，不可抽回血，以免发生导管堵塞。

给药前后冲洗模式：

生理盐水10ml冲管（给药（生理盐水15ml正压冲管（5ml肝素稀释液（100单位/ml）封管。

8、输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用20ml生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。

9、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。

不可暴力冲管。

不应用于高压注射泵推注造影剂。

10、在留置PICC导管一侧的臂部,不可扎血压带或止血带。

睡眠时,注意不要压迫穿刺血管。

11、应经常观察PICC输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。

12、拔除导管时不可用暴力，如遇阻力热敷20～30分钟再继续撤管。

导管拔出后检查长度和完整性。

[健康教育]

1、保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。

贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换。

2、可从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用这一侧手臂提过重的物体，不用这一侧手臂作引体向上、托哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡无菌区的活动。

3、携带此管可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。

淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应请护士更换贴膜。

4、出院后按护士嘱咐定时到医院进行冲管、换膜、换接头等维护。

5、注意观察针眼有无发红、疼痛、肿胀、渗出，如有异常应及时联系护士。

6、置管后、再次治疗前需常规拍全胸片确定导管前端位置。

静脉化疗药物护理

[观察要点]

1、静脉穿刺点及连接管衔接情况。

2、输液滴数是否符合要求。

3、化疗药物的不良反应。

[护理措施]

1、化疗给药必须由经过培训的专业护士执行。

在选择给药途径时，必须了解各类药物的刺激性，对强刺激性化疗药物切记渗漏于皮下。

2、选择最佳的穿刺部位，应选择前臂最易穿刺的大血管，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以免造成局部损伤。

3、最好行深静脉插管给药。

4、强刺激性药物给药过程中，护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗药物外渗处理。

5、在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水或葡萄糖液后方可拔针。

拔针时应有少量回血，以免将化疗药物带出血管外，导致组织损伤。

[健康教育]

1、使用中心静脉给药可有效避免静脉炎的发生。

2、输液的手臂如有疼痛或不适及时通知医生及护士。

3、发生外渗的手臂要抬高制动，外敷药物要及时更换。

疼痛加剧要及时告诉医生护士。

放疗科一般护理常规

[观察要点]

1、密切观察放射反应

2、心理状态

3、放疗的毒副反应。

4、皮肤情况。

5、实验室检查血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向

6、潜在感染的部位如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛

[护理措施]

1、放疗前应耐心做好解释工作，告知患者治疗的重要性及其反应。

消除患者紧张、恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗。

2、保护照射野皮肤，内衣宜柔软、宽大、吸湿性强；照射部位忌用肥皂和粗毛巾擦洗；局部不可粘贴胶布或涂抹酒精及刺激性油膏；避免冷热刺激，夏日外出要防止日光照射。

3、局部红斑、灼痛、刺痒等反应者用手掌轻轻拍打局部皮肤，涂爽身粉，忌用凡士林软膏或湿敷；出现脱皮、糜烂、渗出、应暂停放疗，用庆大霉素，康复新湿敷后行暴露疗法。

4、密切观察放射反应，出现乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐时立即给予对症处理。

5、放疗期间定期检测血常规，如白细胞减少，及时用药，注意个人卫生，注意保暖，必要时进行空气消毒，预防上呼吸道感染。

6、鼓励患者多饮水，每日2000-4000毫升，多食甘润之瓜果。

照射前后半小时不可进食。

宫颈癌放疗护理常规

[观察要点]

1、观察阴道排血（排液）的色、质、量。

2、观察有无贫血症状，贫血严重者应少量多次输血，并加强全身支持。

3、严密观察大便的性状、腹痛的性质，防止水电解质紊乱。

[护理措施]

1、评估病人的心理状态，有针对性地给予解决；对已了解病情的病人，介绍成功病例；对于不知晓病情的病人，注意保护性医疗措施。

2、给予高蛋白、高维生素、少渣、低纤维饮食，避免吃易产气的食物，如糖、豆类、碳酸类饮料，忌辛辣、刺激性食物

3、适当活动，避免劳累。

4、症状护理：

（1）阴道流血、排液：

保持外阴、腹股沟清洁干燥，及时更换会阴垫

（2）腹痛、腹泻：

用消化道黏膜保护剂，思密达，口服，或每晚保留灌肠；腹泻次数多，口服易蒙停，抑制肠蠕动，每次便后用软纸檫拭，及时温开水清洗会阴及肛周。

卵巢癌

【概念】

卵巢癌是妇科常见肿瘤，特点是扩散早，主要通过盆腔种植转移。

一般早期无症状，多数病人发现时已属晚期。

【护理评估】

1、病情评估。

（1）生命体征。

（2）腹痛程度。

（3）有无气急、心悸、尿频、便秘等肿瘤压迫症状。

2、对卵巢恶性肿瘤的认知程度及心理承受能力。

3、自理能力。

【护理措施】

1、心理护理：

卵巢癌病人入院后，思想负担重，情绪低落。

建立良好的护患关系，了解病人的需求，尽可能给与满足。

增加病人的安全感和信任感，积极配合治疗。

2、做好皮肤护理：

患者卧床时间长，抵抗力差，易造成皮肤压伤。

每2小时翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位的整洁，预防压疮的发生。

3、饮食护理：

宜清淡，易消化，少食多餐，根据病情和需要选择不同的饮食。

4、肠梗阻病人的护理：

肠梗阻是卵巢癌晚期病人常见并发症，主要症状是恶心呕吐、腹胀、无排气、排便，治疗方法有保守治疗和手术治疗。

5、卵巢癌患者化疗时，严格遵医嘱给药，准确记录出入量，控制输液速度。

注意观察药物副反应，及时发现问题，积极处理。

【健康指导】

1、化疗期间免疫力低，易发生感染，尽量不出入公共场所。

2、进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，多吃水果、蔬菜。

3、适当进行体育锻炼，不断增强机体抗病能力。

4、注意个人卫生，勤换内裤，洗淋浴，禁坐浴，以免引起阴道伤口残端的感染。

5、卵巢癌易复发，遵医嘱按时服药。

乳腺癌

【护理评估】

1、患者是否出现疼痛、乳腺肿块、溢液、乳头及皮肤改变、腋窝淋巴结肿大和乳晕异常等，以及出现的时间、部位、大小、生长快慢等。

2、评估患者的心理状态和自我形象的认识。

3、是否已做过乳腺切除术。

4、评估患者的伴随症状。

【护理措施】

（1）乳腺癌化疗的护理

1、执行肿瘤化疗药物治疗的一般护理。

2、阿霉素是单一药物治疗乳腺癌中有效率最高的，也用于联合化疗，但对心脏有毒性

【健康教育】

1.创面愈合后，可清洗局部，以柔软毛巾轻轻吸干，粗暴动作易损伤新愈合的组织；可用护肤品涂于皮肤表面，以防干燥，促进皮肤较快地恢复外观。

2.不宜在患侧上肢测量血压、静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染及肢体肿胀。

3.禁用患侧上肢搬动或提过重物品。

4.遵医嘱坚持放疗或化疗。

5.术后5年内避免妊娠，因妊娠易使乳癌复发。

6.根治术后的病人为矫正胸部形体的改变，可配戴义乳或行乳房再造术。

脑胶质瘤放疗

【观察要点】

1、脑胶质瘤患者治疗期间有无头痛，恶心呕吐及视力障碍等脑压增高症状。

2、观察患者生命体征和意识的变化。

【护理措施】

1、饮食：

进高热量、高蛋白、丰富维生素、富矿物质食物，为预防便秘或腹泻，可选用含膳食纤维的食物。

2、个人卫生；放疗前洗头洗澡，尽量剃光头发。

外出避免紫外线直射。

3、用药：

甘露醇125一250ml加地塞米松2.5一10mg15--30min滴完或甘油果糖250ml1.5-2h滴完，观察穿刺局部皮肤。

4、症状护理：

（1）头痛:

卧床休息，抬高头部15°一30°；遵医嘱吸氧；保持病室安静，避免情绪紧张；忌用力排便、用力过度等动作，遵医嘱给脱水药物。

（2）偏瘫:

加强生活护理，每天进行偏瘫肢体的被动运动和按摩，教会家属按摩的方法，以便出院后继续锻炼。

（3）癫痫：

遵医嘱给予抗癫痫药物，专人看护，保持病室光线适宜，环境安静

（4）昏迷：

按昏迷病人护理常规。

5、心理护理：

评估病人的心理状态，有针对性地给予解决；对已了解病情的人，介绍成功病例；对于不知晓病情的病人，注意保护性医疗措施

肺癌

【护理目标】

（一）患者能够有效咳嗽及保持有效的呼吸方式，呼吸道通畅。

（二）患者感染及出血并发症能得到有效控制。

（三）患者上腔静脉阻塞症状的危险性降至最低。

（四）患者情绪稳定，能主动配合治疗护理。

（五）放化疗的副反应得到及时处理，症状减轻。

（六）患者疼痛减轻，舒适感增强。

【护理措施】

（一）入院评估

1、了解患者有无咳嗽、咳痰，痰的颜色、粘稠度，是否能有效咳出痰液及相关影响因素如疼痛或知识缺乏等。

2、了解患者的活动能力、活动范围及活动后的面色、心率、呼吸的改变程度。

3、了解患者疼痛的性质、程度、持续时间、睡眠质量，疼痛分级、自控方法。

4、观察患者有无水肿及水肿的程度，包括颜面、颈部、上下肢等部位，有无端坐呼吸或鼻翼煽动，口唇、甲床颜色、三凹征，有无颈静脉、胸壁静脉及腹部静脉曲张。

5、助检查结果：

胸部X线或CT、心电图、B超、ECT、血常规、血生化肝功能、血气分析。

6、心理、社会状况：

评估患者及家属对疾病的认知程度及治疗护理要求。

上述所有评估结果应与医生达成一致。

如发现有医生未关注到的内容，应及时报告，确保患者得到及时治疗。

（二）急诊救治

1、上腔静脉综合症：

维持患者直坐姿势，解开衣领，抬高床头或用枕头支持，促进静脉回流，持续吸氧，严密监测生命体征或床边心电监护，必要时协助医生做环甲膜穿刺或气管插管、气管切开，根据医嘱及时利尿和脱水、强心等，准确记录出入量，指导患者深慢呼吸放松情绪。

2、大咯血：

使患者头偏向一侧，及时吸出口腔及气道内积血，安慰患者及家属，指导勿憋气，避免紧张及恐慌情绪，及时咳出血块。

3、针对患者及家属心理状况安抚及稳定其情绪并做好适当解释,避免恐慌加重病情，争取最大的配合。

（三）放疗护理

1、放疗前护理

（1）向患者解释各项检查（CT、B超、心电图、ECT、抽血）的目的、作用和注意事项，督促患者尽快完成。

（2）了解患者及家属心理状态，解释放疗的目的、放疗过程及配合要点、副反应及处理措施，鼓励患者表达内心感受和想法，耐心解答患者疑问或及时向医生反映，消除患者心理顾虑和焦虑、紧张心理。

（3）了解患者身体及营养状况、血象、肝肾功能，检查手术切口及引流管口愈合情况，未愈合伤口予换药处理，除非特殊急需，一般待切口愈合及肝肾功能正常后再行放疗。

2、指导患者掌握放疗中的注意事项

（1）多饮水2000-3000ml/日以上，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，并少量多餐，注意色、香、味调配，必要时可与医生商量，静脉补充营