我为二甲创建做什么大讨论自查报告.docx

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我为二甲创建做什么大讨论自查报告

高青县人民医院

我为“二甲”创建做什么大讨论自查报告

为深入贯彻落实全县重大项目推进会精神，按照县委办公室、县政府办公室“关于在全县开展‘我为项目建设做什么’大讨论活动的实施意见”，我院制定了我为“二甲”创建做什么实施方案并组织了认真落实，现将开展情况总结报告如下。

一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进

为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。

领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。

为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

（一）健全质量管理及考核组织。

健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。

（二）健全各项规章制度。

认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。

（三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

实行执业资格准入制度。

新进人员岗前教育。

不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

建立医务人员医疗技术缺陷档案。

（四）建立完整的医疗质量管理监测体系。

医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

职能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

分管院长组织职能科室和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（五）建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

（六）减少医患纠纷、防范医疗差错。

一是抓好“优质服务工程”，提升服务满意率。

为群众提供方便、优质、安全、快捷的医疗卫生服务是医院定位和发展的根本要求。

加强医患沟通，构建和谐医患关系。

二是抓好“技术创新工程”，切实提高医疗技术水平。

制订重点学科的发展计划和发展目标，加大重点学科建设的投入，加强学科带头人的培养力度，为医院可持续发展提供技术与智力支撑。

三是抓好“人才建设工程”，打造精干高效医疗团队。

建立分配倾斜的激励机制，让技术高、责任重、风险大、贡献多的优秀人才获得应得的报酬。

开展岗位练兵和技术比武，为新分配人员搭建成长平台，通过“护理四项技能竞赛”等培训活动和转科轮岗锻炼，使人才基本素质得到了保证。

四是抓好“安全稳定工程”，贯彻落实“零缺陷”理念。

医疗安全是医院管理的重中之重。

医疗过程的每个细小环节都关系到患者的生命安全，因此不折不扣地贯彻落实“零缺陷”理念是患者信赖，群众满意的试金石。

二、创建工作进展情况及存在的问题

自创建“二甲医院”以来，我院在业务方面共召开相关会议20余次，安排各种形式的学习培训50余次，请上级医院专家来院辅导讲座10余次。

按照PDCA程序对日常工作进行持续改进。

具体做了以下几个方面的工作：

（一）建立健全各种组织。

医院的职能科室在过去有医务科、科教科、考核办等科室的基础上，成立了医疗质量管理委员会、病案管理工作委员会、医学伦理管理委员会、医院感染管理委员会、护理管理委员会、临床用血管理委员会等，各委员会每季度召开1次会议，研究制定医院的各方面工作。

（二）制定和完善了各项工作制度。

根据医院的工作需要，完善和制定了各类应急预案，如：

医疗纠纷应急处置预案，医疗风险防范及应急处置预案，突发医疗救护事件应急预案群体性食物中毒救治应急预案，突发公共卫生事件应急预案，休息日、节假日及夜间突发事件处置预案等。

制定了医疗质量安全管理与持续改进实施方案，医疗质量管理与考核细则，手术质量与安全指标、病案管理工作流程、合理用药监测指标等指标文件共34个，制定了抗菌药物使用规范及管理制度、危急值报告制度与工作流程、手术安全核查与手术风险评估制度与流程术前讨论制度，手术医师资格分级授权管理制度与程序等制度60余个。

（三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度

1、对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论、危重病患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、三级医师查房、交接班等核心制度做到人人知晓并强化落实。

2、医院对甲状腺瘤、单纯锁骨骨折，老年白内障复明术等25种疾病实行了限价收费，对急性阑尾炎、腹股沟症、大隐静脉曲张、股骨干骨折、高血压、脑出血手术治疗等5个疾病，按照卫生部的标准开展了临床路径管理。

3、从2012年6月开始，实行了“先治疗、后付费”治疗模式，优化了门急诊服务，对急、危重手术，孕产妇等特殊病患，实行检查、手术、出入院等陪护制度，陪护有记录登记本，陪护率达99%。

4、落实患者安全目标，规范医院相关科室建设，医院有鼓励医护人员主动报告不良医疗事件的措施，患者有腕带识别标识。

手术病人实行安全检查及手术风险评估，医院投资300万元改建了标准化中心供应室，拟投资200万元改建血液透析及净化室。

加强了急诊急救工作，三辆救护车，保证每次出警一医一护一司三人齐全。

急症科的人员、设备，配置齐全，“五机八包”处于备用状态。

加强了“ICU”的建设，新购置了2台呼吸机，解决了临床所需。

5、严格按照《医疗机构用血管理办法》进行工作。

医技科室按规定设置齐全。

今年新购了DR、16层螺旋CT等先进设备，急诊30分钟出检查报告，平诊12小时出检查报告，大型设备检查阳性率80%。

6、医院成立了处方管理委员会，严格落实《处方管理办法》，进行了抗菌药物等二项整治工作，门诊使用率20%，急诊使用率40%，住院患者使用率60%，医院正准备实行临床药师制。

（四）存在的问题

1、未建立护士分级管理档案，护士应用不能充分体现能级对应。

原因是，①护理部管理人员本身对分级管理知识掌握不够，需培训提高。

②护士队伍近年来存在层次断档，相当一部分科室无法分级。

③护士分级管理工作需医院支持保障。

2、合同制护士同工同酬问题未落实。

原因是，①医院自身经济条件不足。

②合同制护士自身素质需提高。

3、绩效考核工作不到位：

原因是，①护理部管理人员对绩效考核执行有为难情绪。

②绩效考核工作的落实，需医院氛围支持。

4、核心条款，优质护理工作落实不到位（偏重于形式，内涵落实不够）。

原因是，①护理部管理人员自身认识不足。

②医院支持系统不到位（人员、设备、供应、财务等）。

③护理队伍自身素质需培训提高。

5、专科培训及护理管理人员学习培训不到位。

原因是，①护理人员编制不足，不能安排外出培训学习。

②医院自身经济条件限制。

6、特殊药物及一般药品管理、设备维护管理等需进一步到位。

原因是，需医务科、药剂科及设备、后勤多方支持。

7、护理部对全院护理工作统筹安排不够。

比如，①护理规章制度、操作流程的制度与修订、病人人员护理评估单书写、压疮防范、患者跌倒坠床评估管理等。

②全院护理人员的培训落实。

③护理不良事件的管理。

④护理队伍的发展规划。

原因是，①护理部管理人员自身能力需进一步提高。

②护理部工作人员少（仅1人），完成对医院整体护理工作的协调按排确实存在困难。

③护理工作需医院全方位支持（人、财、物）。

8、普通病房床护比不到位，未建立机动护士库。

原因是，护理人员编制不足。

9、科教方面。

住院医师规范化培训未做，原因是我院没有培训资格，但根据我院实际情况做了内部培训，并有相关记录。

10、科研方面，有题目没有具体内容，主要是为晋升做的资料，当事人未提供具体资料。

11、承担政府职能等有关内容已准备。

12、管理信息系统的应用不能满足医院管理的需求。

13、信息管理系统应用不能满足医疗工作需求。

14、不能实现信息互联互通，交互共享。

15、缺少信息系统专职技术人员。

16、无法建立医院运行与医疗行业指标体系。

17、医学图书室规模小。

18、无专职部门和人员负责医院膳食服务。

19、门诊预约有电话和现场预约两种方式，牙科和产科预约病人较多，其他科室仅有少部分病人施行了现场和电话预约。

三、下一步创建工作采取的措施

（一）加强检查考核。

各职能科室按照《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，做好自查自纠。

1、加强医院文化建设，依法依规办院。

把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

2、严格依法执业，实施规范管理。

严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实行制度管理、规范管理。

3、发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。

充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标和“二甲”要求认真开展质量管理活动。

4、加强细节管理，全面提高工作质量。

加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

5、统筹协调，推进学科建设。

加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

6、加强财务管理，改善基础保障设施。

认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

7、强化培训，提高职工整体素质。

认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员三基考核人人达标。

进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

8、开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。

全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,一切为了病人，为了病人的一切，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（二）强化工作落实。

各科室对照《二级综合医院评审标准实施细则》，查找存在的问题，查缺补漏，认真落实各项措施，确保达标。

1、各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《二级综合医院评审标准实施细则》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。

尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。

科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。

需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。

各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

2、各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。

重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。

各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。

要做到行政后勤围着临床转，临床围着病人转，保证为病人提供优质的服务。

3、各质量管理科室充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

按《二级综合医院评审标准实施细则》要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

4、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

5、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

6、每次检查出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实行戒免谈话。

7、对查找出来的问题，医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面批评外，还要与科室绩效考核挂钩。

8、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核不评先，问题较为严重的个人医师和护士定期考核中视为不合格，其他工作人员同等处理。

9、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级领导组织处理。

10、对在创建工作中表现突出的要大力表杨和表彰。

2012年12月25日