未决赔案暂行管理办法(征求意见稿).doc

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中华联合财产保险股份有限公司

未决赔案管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为实现未决赔案流程化、规范化、科学化管理，准确反映系统内已发生已报告尚未结案的赔案数量和估损金额，真实反映公司的负债和经营成果，提高公司理赔管理水平和风险管理水平，确保公司经营安全和稳定，根据《企业会计准则》和《非寿险业务准备金管理内部控制规范》等国家相关法律法规，特制订本暂行办法。

第二条未决赔案，是指截止到统计日已发生已报告但尚未结案的各险种所有理赔案件。

第二章流程、时间和质量管理

第三条未决赔案管理实行全流程所有岗位责任制。

所有参与赔案管理的人员，均有责任在规定的时间内按照统一的质量标准完成自己在理赔流程中的岗位职责，加快理赔速度，减少未决赔案的存量，提高未决赔案管理水平。

第四条接报案人员应当询问案情并记录，准确剔除重复报案。

95585电话中心应设立注销（或调度）专岗负责无效报案的注销，并对调度前的有效报案件数负责。

第五条查勘定损人员应在报案调度后立即实施现场查勘，通过现场查勘后确定受理的案件，查勘定损人员应对该案损失金额进行合理的估计。

车险赔案严格按照易保流程要求，查勘员必须在接报案后的72小时内完成估损立案操作。

非车险业务最迟在查勘结束后的48小时内完成估损立案操作。

立案应全部通过易保系统、核心业务系统及时进行处理，逐案登录，严禁在理算或结案时统一补录。

在查勘过程中，客户自动放弃索赔的，查勘员要将客户签字确认的放弃索赔资料上传系统。

立案人员应当在2个工作日内完成拒赔或拒绝立案工作。

第六条车险疑难案件、双代案件等主客观上难以及时立案的，由复勘人员，原承保公司立案人员根据催办案件流程，最迟应在7个工作日内完成估损立案；盗抢险案件应在接报案后3天内按盗抢险保险金额的75%估损立案。

非车险赔案，无法确定责任和损失的，最迟应在接报案后12天以内，按报损金额进行估损立案。

第七条定损人员应当按照公司规定、易保流程、核心业务系统流程，在规定的时间内定损。

（一）本地发生的车险普通赔案，应当在查勘资料上传后3个工作日内完成定损；对于需要拆检的大案件应当在查勘结束后5个工作日内完成定损。

省外车险赔案，应当在查勘资料上传后7个工作日内完成定损。

（二）交警扣车的案件，从提车之日起计算，执行

（一）中案件类型的定损时效。

（三）非车险案件的定损最迟应在接报案的当季度内完成，原则上禁止跨季度定损。

第八条涉及需要第三方检验鉴定财产损失，应当在第三方作出检验鉴定后、或与被保险人协商确定后24小时内完成定损。

第九条人伤案件跟踪调查，本地案件第一次应当在伤者住院后2个工作日内完成。

轻微人伤，应当在伤者出院前进行第二次跟踪调查。

重伤人员，跟踪调查至少三次至四次，分别为出险后2个工作日内，治疗中期，出院前，伤残等级评定前后。

人伤案件立案及分项数据更新应当在跟踪调查后24小时内完成。

第十条核报价岗位人员，车险应当根据易保流程规定，在上报核报价需求后2小时内完成1万元以下报价单的核报价工作，稀少车型等最迟应在3个工作日内完成核报价工作，

第十一条核损岗位人员，对车损核损、物损核损应当在上传核损需求后1个工作日内完成核损工作。

对于发现的可能拒赔及疑难案件，最迟在3个工作日内完成核损工作。

第十二条理算人员负责索赔材料的催办收集，对于理赔材料齐全的案件应当在2个工作内完成赔案缮制并提交核赔处理。

第十三条核赔岗位人员，应当在核赔资料上传后1个工作日内完成核赔工作。

对于发现的可能拒赔及疑难案件应当在3个工作日内完成核赔工作。

第十四条所有岗位人员都必须合理准确地进行估损，严格控制估损偏差率。

立案绝对估损偏差率，即在统计区间内已决案件的已决金额与立案金额之差的绝对值之和与已决金额之和的比率不得≥20％。

人伤跟踪绝对估损偏差率，即第一次人伤跟踪的估损金额与最终核损金额的绝对偏差率，不得≥30％。

第十五条车险盗抢险、诉讼案件等疑难案件和非车险赔案，由总公司客户服务部门牵头，精算、业管等部门配合，根据总公司《未决赔案管理暂行办法》制定《未决赔款准备金生成规则》，并定期公布执行。

第十六条总公司客户服务部牵头，精算、各业务部门、信息部配合，对易保系统、核心业务系统进行改造，设立警告程序，对未决赔案严重超时超量进行督办。

对于未决赔案的各个环节实行过程监控，确保每天的工作在当天内完成；对超过各理赔环节时限、超过一定比例的案件发布预警报告，对连续三次发布预警报告的相关人员进行岗位调整。

第十七条总公司、各分公司、中心支公司理赔管理部门必须设立未决赔案管理岗。

支公司理算人员为支公司未决赔案管理岗。

第十八条各分公司、中支公司理赔管理部门负责人，各支公司负责理赔的领导，要建立日结周催月清制度。

对报案案件，每日核对结案进度，每周催办未决进度，每月清理未决赔案。

第十九条为了准确地计提当年的未决赔款准备金，每季度末及年底必须对所有未决赔案进行彻底的清理。

（一）对于非车险案件要逐月进行催办清理，确保案件的快速结案。

对于不能及时结案的，要在每季度末对估损金额进行及时更新，确保估损准确。

（二）对于已报案未结案超过1年时间的案件要设立专人跟踪。

2年以上未决赔案滞案率必须≤2‰，1年以上未决赔案滞案率必须≤10%（未决滞案率=已报案未结案超过一定时间的案件数量/已报案未结案案件总量×100%）。

（三）严禁在每季度末及年底为制造虚假利润或片面追求结案率而进行异常的零结案处理。

12月当月的零结案率不得超过前11个月平均零结案率。

严禁制造假赔案套取费用；严禁人为调整赔款估计值和未决赔款准备金。

（四）农业保险责任已终止或保险期限到期的案件，必须在当年内100%结案；养殖业保险的结案率必须达到98%以上；健康险、人意险结案率必须达到95%以上。

第二十条凡涉外诉讼案件和以期内发生式为保险责任的赔案、信用保险等长尾巴业务赔案，必须要有专人定期跟进，每季清理，录入估损金额时需充分考虑未决赔款准备金充足性问题，并逐单上报总公司客服部备案。

第二十一条由总公司客户服务部牵头，再保部、研发部、业管部、信息部配合，用信息技术手段保证逐日将再保合同未决赔款准备金摊回导入报表系统，确保非车险再保摊回后的未决赔款准备金的准确性和赔付率的准确性。

第三章责任制和单项处罚

第二十二条未决赔案实行领导责任制和过程质量控制。

省分公司的总经理是未决赔案管理的重要责任人。

分管理赔工作的副总经理是主要责任人。

理赔主管部门负责人和未决赔案管理岗（含支公司理算员）是直接责任人。

各分公司理赔管理部门和市州中心支公司理赔部是未决赔案管理的职能部门和直接责任单位。

财会部门应根据理赔管理部门提交的已核准同意赔付的案件及时支付赔款。

并与理赔管理部门建立每月定期的核对制度，坚持杜绝财务已决而业务未决现象，每月与理赔管理部门核对未决赔款金额。

研究发展部门、精算岗位应根据核心业务系统、易保系统定期统计分析未决赔款，并对当期未决赔款出现异常情况时向理赔部门提出咨询，以便查明原因，及时纠正。

信息技术部门应对未决赔案的管理提供技术保障和技术支持，并根据相关职能部门的要求，共同研究解决方案。

再保险部门根据公司再保险实务处理的相关规定，负责上报未决赔款的相关要素或通知分保接受人，协助理赔部门及财会部门合理估计赔款金额和准确计提未决赔款准备金。

各级公司都要严格执行未决赔款管理的责任制，细化责任并落实到每个部门，每个工作环节和每个岗位。

各分公司均应设立精算科，有条件的中支公司应当设立精算岗，对未决赔案实行动态管理和监控。

分公司精算科，应当建立每月后验分析制度，对准备金计提与最终赔款情况进行分析比对；对历史赔案的数据进行动态的分析和研究。

第二十三条建立未决赔案管理的单项处罚和责任追究制度

1、95585电话中心对有效报案件数的统计分析，应当与理赔部门的保持一致。

每月差错率≥0.5％时，每增加0.5个百分点，处罚注销岗50元。

2、查勘人员违反第五条规定，每月未按时完成及时立案者，每件次处罚50元，超过15件次的，调离查勘岗位；对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

违反第十四条规定，每月累计估损偏差率≥20％，每高1%，处罚各中支公司客服部经理100元。

3、复勘人员、立案人员，违反第六条规定，每月未按时完成及时立案者，每件次处罚50元；季度累计超过20件次的，调离岗位。