山西省卫生厅科研课题申报书版.docx

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山西省卫生厅科研课题申报书版

附件3

山西省卫生厅科研课题

申报书

专业类别：

□A□B□C□D

课题类别：

□一般项目□青年项目

课题名称：

申报单位：

（盖章）

主管单位：

（盖章）

申请人：

填报日期：

年月日

山西省卫生厅

二○一三年制

申请者承诺：

我保证申请书内容的真实性。

如果获得计划资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守卫生厅的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。

若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。

签字：

填表说明

一、申请书请认真如实填写，并用A4纸正反打印。

二、申请书为打印件（A4纸宋体小四），于左侧装订成册。

由所在单位审查签署意见后，报送省卫生厅科教处。

三、课题类别栏目中，请用打对号方式选择；投入工时用分数表示，即预计用于课题研究的时间占全部工作时间的几分之几。

四、专业类别分A、B、C、D四个类别，A类指临床内科类课题，B类指临床外科类课题，C类指中医学科类课题，D类指医技及所有其他类课题。

课题名称

申报单位

名称

通信地址

法人代表

电话

传真

邮编

单位联系人

电话

E-mail

课题负责人

电话

E-mail

合作单位

1.（盖章）

2.（盖章）

起止时间

年月至年月

研究内容简介

（限400字以内）

课题分阶段具体实施目标

时间区间

实施内容和目标

课题研究人员

1．课题负责人

姓名

性别

出生年月

技术职称

专业

学位

毕业时间

毕业学校

联系电话

手机

E-mail

身份证号码

2.课题负责人相关研究基础和成果（近三年）

3．课题组成员基本情况

姓名

性别

出生年月

学历

职称

专业

承担任务及投入工时

经费预算（单位：

万元）

经费来源预算

经费支出预算

科目

预算金额

科目

预算金额

课题投资合计

支出预算合计

一、申请省卫生厅拨款

一、人员费

二、单位自筹

其中：

项目负责人

三、其它

主要研究人员

二、设备费

1．购置费

2．试制费

三、能源材料费

四、试验外协费

五、资料及印刷费

六、会议差旅费

1．会议费

2．差旅费

七、项目管理费

八、其他费用

说明：

项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助课题经费中列支人员费。

报告正文

一、立项背景与依据（包括研究目的、国内外研究现状分析与评价，应附主要参考文献及出处）

二、研究方案

1．研究内容、技术路线、拟解决的关键问题。

2．创新点及可能获得的成果和知识产权。

3．承担课题的能力。

4．年度研究计划与阶段成果。

5．预期研究成果及形式。

三、研究基础（与本课题有关的研究工作积累和已取得的阶段研究成果）

课题申报单位：

课题负责人（签字）：

单位负责人（签字）：

（公章）

年月日

课题主管单位：

负责人（签字）：

（公章）

年月日