业务科室质控员管理制度(含审批表、工作量登记、年终评价表)2017.docx
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业务科室质控员管理制度（试行）
颁发部门
编号
批准人
首次发布日期
2018年**月**日
修改日期
无
生效日期
2018年01月01日
1.目的
为进一步加强我院各业务科室质量管理工作，把医疗质量持续改进理念与日常管理工作相融合，同时更好地培养综合型人才，提升医院整体的质量管理水平，结合医院工作实际，特制定本制度。
2.标准
2.1适用范围
本制度适用于我院各业务科室，包括临床、药学、医技科室和部门。
2.2管理要求
2.2.1各独立运行和管理的业务科室（或病区）设置质控员1名，任期至少一年。
2.2.2质控员职责
2.2.2.1协助科室负责人开展科室全面质量管理工作。
组织、协调科室医疗质量管理小组各项质量管理工作。
2.2.2.2定期组织更新科室质量管理文件，提交科室负责人审核，包括：
组织更新、修订专科诊疗指南、操作规范、科级制度、流程、标准，负责草拟科室质量管理实施方案、年度质量改进工作计划、年度培训计划、季度和年度质量分析总结等。
2.2.2.3主动献言献策，协助科室负责人，对科室的质量与安全问题，开展质量改进活动。
指导或组织科室人员运用管理工具，争取临床科室每年完成改进案例≥2例，药学、医技部门每年完成改进案例≥1例。
积极配合、参与医院组织的跨科室的质量改进活动。
2.2.2.4参加医院组织的质控员会议，将会议精神在科内传达。
2.2.2.5负责科室与医院质量管理部门的联络工作，以及质量与安全相关数据的报送、接收工作。
2.2.2.6协助科室负责人，配合医院或上级部门组织的各项质量与安全检查工作。
2.2.2.7参与医院组织的定期或不定期的医疗质量检查、医院内审检查等质量与安全检查活动。
2.2.2.8将上述质控工作在《业务科室质控员工作量登记表》上做好登记，并接受年终评价。
2.2.3质控员享有的权利
2.2.3.1质控员在任期内，可接受医院组织的有关管理知识培训。
2.2.3.2年终评价结论为“优秀”或“良好”者，在进修学习、晋职晋升、评先评优时优先考虑。
2.2.3.3质控员享受一定职务津贴，年终一次性发放。
履职时间不足12个月者，根据实际履职时间（按月计算）按比例发放职务津贴。
评价结论为“不合格”者，按50%发放职务津贴。
2.2.3.4质控科每年根据质控员的年终评价结论，向医疗质量管理委员会提交排名前10位的优秀质控员名单，由委员会评选出3名“医院优秀质控员”，并给予奖励。
2.2.4质控员资质要求
2.2.4.1在本院独立开展临床、药学或医技工作3年以上的业务科室人员，中级职称或以上者优先，曾担任医院评审联络员者优先。
2.2.4.2熟悉相关业务，对医疗质量管理工作有热情，有一定的管理工具应用能力，或有较强的学习能力，能积极学习有关管理知识。
2.2.4.3身体健康，服从医院安排，在业务工作之余，能胜任质量管理工作。
2.2.4.4上一年度担任业务科室质控员被评为“优秀”或“良好”者，经本人申请，可优先连任。
2.2.4.5上一年度担任业务科室质控员被评为“不合格”者，不得连任或申报下一年度质控员。
2.2.4.6计划有2个月或以上的外出学习、交流、进修、对口帮扶、休假等长时间脱离本岗位工作的人员，不得连任或申报下一年度质控员。
2.2.5质控员申报和管理
2.2.5.1业务科室质控员由本人自愿报名，填写质控员任职申报表（附件1），科室负责人选定1人并签字同意，上交质控科审核后，由分管院长审批，质控科、人事科和财务科备案后，方可上岗。
2.2.5.2质控员受本科室负责人的直接管理。
2.2.5.3质控科负责对各业务科室质控员进行培训，召开定期（季度）或临时质控员会议，调配、组织质控员参与医院各项质量与安全检查，必要时组织跨科室的质量改进活动。
2.2.5.4质控科负责组织对质控员的年终评价工作，原则上在质控员履职期满次月进行。
结合质控员履职情况及科室负责人意见，由质控科对质控员作出“优秀、良好、合格、不合格”的评价结论。
质控员因各种原因连续离开本岗位工作超过3个月或以上者，不参与年终评价。
3.相关文件
3.1《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
3.2《医疗质量管理办法》（2016年）
3.2《业务科室医疗质量管理小组工作制度》（MA-ZKK-010-02）
3.3《业务科室医疗质量管理小组工作职责》（MA-ZKK-011-02）
4.附件：
4.1《业务科室质控员任职申请审批表》
4.2《业务科室质控员工作量登记表》
4.3《业务科室质控员评价表》
4.4《业务科室质控员评价结果一览表》
附件1.业务科室质控员任职申请审批表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
工号：
入职时间：
独立开展业务工作年限：
职务：
目前职称：
学历/学位：
联系电话：
上次担任质控员情况
（）否；（）是（年月至年月；评价：
）
本次申请质控员时间
年月至年月（至少1年）
申请人意见
本人热心质量管理工作，承诺接受科室负责人、医院质控科的安排，积极参与科室质量管理工作，以及质量管理知识的培训、学习和院内质量与安全检查等工作。
申请人签名：
年月日
科室意见
本科室同意所推荐的申请人担任科室质控员职务，并承诺积极配合医院管理工作，同意其参与医院安排的各项质量管理培训、检查等工作。
科室负责人签名：
年月日
质控科
审核意见
（填同意或不同意。
同意则提交分管院长审批；不同意则注明原因、退回申请）
（）申请人担任其所在科室质控员职务。
负责人签名：
（盖章）年月日
分管院长
审批意见
（填同意或不同意）
（）申请人担任其所在科室质控员职务。
分管院长签名：
年月日
注：
业务科室包括临床、药学、医技科室。
本表由质控科存档备案。
附件2.业务科室质控员工作量登记表
科室：
质控员姓名：
年度：
2018
季度
科室质量管理工作内容
完成日期
质控员
签名
科室负责人检查
质控科检查
1季度
科室质量管理实施方案（可1至3年修订一次）
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
年度质量改进工作计划
年度培训计划
1月培训次数（）
1月自查项数（）
1月质控会议
*其他：
2月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
2月自查项数（）
2月质控会议
*其他：
3月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
3月自查项数（）
3月质控会议
*其他：
1季度质量分析总结
2季度
4月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
4月自查项数（）
4月质控会议
*其他：
5月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
5月自查项数（）
5月质控会议
*其他：
6月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
6月自查项数（）
6月质控会议
*其他：
2季度/半年度质量分析总结
PDCA/品管圈改进案例1：
季度
科室质量管理工作内容
完成日期
质控员
签名
科室负责人检查
质控科检查
3季度
7月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
7月自查项数（）
7月质控会议
*其他：
8月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
8月自查项数（）
8月质控会议
*其他：
9月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
9月自查项数（）
9月质控会议
*其他：
3季度质量分析总结
4季度
10月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
10月自查项数（）
10月质控会议
*其他：
11月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
11月自查项数（）
11月质控会议
*其他：
12月培训次数（）
签名:
日期:
备注:
12月自查项数（）
12月质控会议
*其他：
4季度/年度质量分析总结
PDCA/品管圈改进案例2：
*其他年终合计
共修订科室制度、流程项数（）
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
共更新诊疗指南、操作规范项数（）
共参加质控员培训、会议次数（）
共参加医院组织质量检查次数（）
共参加医院跨科室改进活动项数（）
注：
1.本表作为质控员年终评价的重要依据，由业务科室质控员每月填写，科室负责人每月检查，质控科每季度检查，并签字。
2.本表由业务科室质控员保管备查，年终上交质控科。
附件3.业务科室质控员评价表
科室：
质控员姓名：
评价年度：
2018
评价日期：
评价项目
评价人
评分
合计平均分
评价结论
质控科负责人签名
工作量
工作质量
工作效率
合计
评价人
签名
优秀≥13分
良好≥11分
合格≥9分
不合格<9分
科室负责人评分
质控科评分
评分标准
项目
得分
工作量
工作质量
工作效率
说明：
1.由质控员所在业务科室负责人、质控科参照左侧评分标准，并结合《业务科室质控员工作量登记表》，分别对质控员评分并填入表中对应项目，两者的合计平均分为最后得分。
2.由质控科负责人根据合计平均分确定该年度评价结论，在对应项打“√”。
3.本表由质控科存档。
5
全部完成
符合要求
及时
3
大部分完成
大部分符合要求
大部分及时
1
大部分未完成
大部分不符合要求
大部分不及时
附件4.业务科室质控员评价结果一览表
序号
业务科室
质控员
姓名
评价年度
合计
平均分
评价结论
注：
本表由质控科发布，人事科、财务科备案，作为质控员权利兑现的重要依据。
质控科年月日
（盖章）
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