老年人能力评估标准.docx
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老年人能力评估标准
老年人能力评估标准
老年人白天照顾中心前言本标准参照中华人民共和公民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）、
《成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，联合本中心实质服务情
况订正而成。
范围
本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实行及评估结果。
本标准合用于需要接受养老服务的老年人。
术语和定义
老年人
六十周岁以上的公民。
能力
个体顺利达成某一活动所必要的主观条件。
平常生活活动
个体为独立生活而每天一定频频进行的、最基本的、拥有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等平常活动的基本动作和技巧。
精神状态
个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。
感知觉与交流
个体在乎识水平、视力、听力、交流交流等方面的主观条件。
社会参加
个体与四周人群和环境的联系与交流状况。
评估对象
需要接受养老服务的老年人。
评估指标
一级指标共5个，包含平常生活活动、精神状态、感知觉与交流、社会参加、年纪。
二级指标共26个，拜见表1。
平常生活活动采纳Barthel指数分级
10个二级指标；精神状态包含3个二级指标；感知觉与交流包含4
1）进行评定，包含个二级指标；社会
参加采纳“成人智力评定量表”进行评定，包含5个二级指标；年纪包含四个年纪阶段。
各项指标的评分标准拜见附录A“老年人能力评估表”。
老年人能力评估指标
一级指标
二级指标
平常生活活动
进食、沐浴、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平川行走、上下楼梯
精神状态
认知功能、攻击行为、抑郁症状
感知觉与交流
意识水平、视力、听力、交流交流
社会参加
生活能力、工作能力、时间
/空间定向、人物定向、社会交往能力
年纪
60-69
周岁、70-79
周岁、80-89
周岁，90周岁以上
评估实行
评估环境
评估环境应洁净、寂静、宽阔、光芒光亮、空气清爽、温度适合，起码有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。
Barthel指数分级（BarthelIndex，BI）是用来评定平常生活活动的工具，由评估员经过咨询被评估者或主要照顾者，对每
个项目进行评定，详细的评定项目及计分方法拜见附录A。
评估时间
在申请人提出申请的30日内达成评估。
对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。
评估供给方
评估机构由*****居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。
评估员为经过特意培训并获取资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。
评估方法
评估员在指定地址对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。
评估员经过咨询被评估者或主要照顾者，依据附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。
评估员依据各个一级指标的分级标准，确立各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。
评估员依据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判断卡”，最后确立老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“老年人能力评估报告”中，经
两名评估员进行确认并署名。
评估两方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。
评估结果
各一级指标的分级
平常生活活动经过对10个二级指标的评定，将其得分相加获取总分；总分区分为0（能力完满）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准拜见
2。
平常生活活动分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完满
Barthel
指数总分为100分
1
轻度受损
Barthel
指数总分为65-95
分
2
中度受损
Barthel
指数总分为45-60
分
3重度受损Barthel指数总分为≤40分
精神状态经过对3个二级指标的评定，将其得分相加获取总分；总分区分为0（能力完满）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准拜见表3。
精神状态分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完满
精神状态总分为
0分
1
轻度受损
精神状态总分为
1分
2
中度受损
精神状态总分为
2-3
分
3
重度受损
精神状态总分为
4-6
分
感知觉与交流经过对
4个二级指标的评定，区分为0（能力完满）、1（轻度受损）、2
（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准拜见表4。
感知觉与交流分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完满
意识为清醒，视力和听力评定为0或1，交流评定为0
1
轻度受损
意识为清醒，但视力或听力中起码一项评定为
2，或交流评定为1
2
中度受损
意识为清醒，但视力或听力中起码一项评定为
3，或交流评定为2；
或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，交流评定为2及以下
3
重度受损
意识为清醒或嗜睡，视力或听力中起码一项评定为
4，或交流评定
为3；或意识为昏睡或昏倒
社会参加经过对5个二级指标的评定，将其得分相加获取总分；总分区分为0（能力完满）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准拜见表5。
社会参加分级标准
分级
分级名称
分级标准
0
能力完满
社会参加总分为
0-2
分
1
轻度受损
社会参加总分为
3-7
分
2
中度受损
社会参加总分为
8-13分
3重度受损社会参加总分为14-20分
年纪经过对4个年纪阶段的区分，依据各年纪阶段得分区分为
0级、1级、2级、3级
4个等级，分级标准拜见表
6。
年纪区分标准
分级
分级标准
0
年纪分为0分
1
年纪分为5分
2
年纪分为8分
3
年纪分为10分
老年人能力等级
综合平常生活活动、精神状态、感知觉与交流、社会参加这4个一级指标的分级，并联合年纪要素，将老年人能力区分为0（能力完满）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准拜见表6。
老年人能力等级标准
能力等级
等级名称
等级标准
0
能力完满
平常生活活动、精神状态、感知觉与交流分级均为
0，社会参加
分级为0
或1，年纪分级为0或1。
1
轻度失能
平常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与交流中起码一项
分级为1
或2，或社会参加的分级为2，年纪分级为
0或1或2；
或平常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与交流、社会参加中起码有一项的分级为0或1，年纪分级为1或2。
2中度失能平常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与交流、社会参加均为2，或有一项为3，年纪分级为1或2；
或平常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与交流、社会参加中有1-2项的分级为1或2，年纪分级为2或3。
3重度失能平常生活活动的分级为3；
或平常生活活动、精神状态、感知觉与交流、社会参加分级均为
2，年纪分级为2或3；
或平常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与交流、社会参
与中起码有一项分级为3，年纪分级为3。
处于昏倒状态者，直接评定为重度失能。
有以下状况之一者，在原有能力级别上提升一个级别：
①有认知阻碍/痴呆；②有精神疾病；③近30天内发生过2次及以上摔倒、噎食、自杀、走失。
老年人能力评估是基础性评估，只供给能力分级。
当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜使用附录C进行专项评估。
对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。
附录A
（规范性附录）
老年人能力评估A.1基本信息
老人姓名________
评估编号______
评估基准日期：
□□□□年□□月□□日
1第一次评估2
惯例评估
3
状况变化后从头评估
4其余_______
评估原由
□
信息供给
与老人的关
者
系
1男2
女
出诞辰期□□□□年□□月□□日
老人性别
□
身份证号
社保卡号
自己电话
联系人姓名
联系人电话
1汉族
2少量民族_____
0无1
有_____
民族
宗教崇奉
□
□
1文盲及半文盲
2小学3
初中4高中/技校/中专
5大学专科及以上6
不
文化程度
□
详
1国家机关/党群组织/公司/事业单位负责人2专业技术人员3做事人员和有
关人员
职业
4
商业、服务业人员
5
农、林、牧、渔、水利业生产人员
6
生产、运输设
备操作人员及相关人员
7军人
8
不便分类的其余从业人员
□
婚姻状况
1
未婚2
已婚3
丧偶4
离婚
5未说明的婚姻状况
□
医疗花费
1
城镇员工基本医疗保险
2
城镇居民基本医疗保险3
新式乡村合作医疗
支付方式
4
贫穷救援
5商业医疗保险
6
全公费7
全自费8
其余
□/□/□
居住状况
1
独居2
与配偶/伴侣居住
3
与儿女居住
4与父亲母亲居住5
与兄弟姐妹
居住
6
与其余家属居住7
与非家属关系的人居住8
养老机构
□
经济根源
1
退休金/养老金
2儿女补助
3
亲朋资助4其余补助
□/□/□/□
痴呆
0
无
1
轻度2
中度
3重度
□
疾病
精神
0无
1
精神分裂症2
双相感情阻碍
3偏执性精神阻碍
4
分裂感情性障
碍
5癫痫所致精神阻碍
6精神发育迟滞伴发精神阻碍
诊疗
疾病
□
其余
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上
摔倒
□
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上
近走失
□
30
天内0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上
噎食
不测□
事件
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上
自杀
□
其余A.2平常生活活动
进食：
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）
指用餐具将食
5分，需部分帮助（进食过程中需要必定帮助，如辅助把持餐具）
物由容器送到
□分
口中、咀嚼、
0分，需极大帮助或完好依靠他人，或有留置胃管
吞咽等过程
□分
沐浴
5分，准备好沐浴水后，可自己独立达成沐浴过程0分，在沐浴过程中需他人帮助
修饰：
5分，可自己独立达成
指洗脸、刷牙、□分
0分，需他人帮助
梳头、刮脸等
穿衣：
10
分，可独立达成
指穿脱衣服、
□分
分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣
/鞋带、
5
系扣、拉拉链、
拉拉链）
穿脱鞋袜、系
鞋带
0
分，需极大帮助或完好依靠他人
10
分，可控制大便
大便控制
□分
分，有时失控（每周<1次），或需要他人提示
5
0
分，完好失控
10
分，可控制小便
小便控制
□分
分，有时失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
5
0
分，完好失控，或留置导尿管
如厕：
□分10
分，可独立达成
包含去卫生间、
5
分，需部分帮助（需他人搀扶去卫生间、需他人帮忙冲水或整理衣裤
解开衣裤、擦
等）
净、整理衣裤、
冲水
0
分，需极大帮助或完好依靠他人
分，可独立达成
□分
分，需部分帮助（需他人搀扶或使用手杖）
10
床椅转移
5分，需极大帮助（较大程度上依靠他人搀扶和帮助）0分，完好依靠他人15分，可独立在平川上行走45m
平川行走
□分10
分，需部分帮助（因肢体残疾、均衡能力差、过分衰弱、视力等问
题，在必定程度上需他人地搀扶或使用手杖、助行器等辅助器具）
5分，需极大帮助（因肢体残疾、均衡能力差、过分衰弱、视力等问
题，在较大程度上依靠他人搀扶，或坐在轮椅上自行挪动）0分，完好依靠他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
□分
上下楼梯5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用手杖等）0分，需极大帮助或完好依靠他人
分级：
□级0能力完满：
总分100分
平常生活活动□分
1轻度受损：
总分61-99分
总分
2中度受损：
总分41-60分3重度受损：
总分≤40分A.3精神状态“我说三样东西，请重复一遍，并记着，一会儿会问您”：
苹果、腕表、国旗
（1）画钟测试：
“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”认知功能
测试
评分□分
回想词语：
“此刻请您告诉我，方才我要您记着的三样东西是什么？
”
答：
_______、________、________（不用挨次序）0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针地点正确），且能回想出2-3
2个词分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针地点不正确），或只回想出
30-1个词分，已确诊为认知阻碍，如老年痴呆
攻击行为抑郁症状
□分□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为
（如骂人、语言威迫、尖叫）分，每个月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为分，每周有几次身体攻击行为，或每天有语言攻击行为分，无分，情绪低沉、不爱说话、不爱梳妆、不爱活动分，有自杀念想或自杀行为分级：
□级0能力完满：
总分为0分
精神状态总□分
分
1轻度受损：
总分为1分2中度受损：
总分2-3分3重度受损：
总分4-6分
A.4感知觉与交流
分，神志清醒，对四周环境警备分，嗜睡，表现为睡眠状态过分延伸。
当呼喊或推进患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的谈话或履行指令，停止刺激后又持续入眠
□分
2分，昏睡，一般的外界刺激不可以使其觉悟，赐予较激烈的刺激时可有
意识水平短时的意识清醒，醒后可简洁回答发问，当刺激减弱后又很快进入眠
眠状态3分，昏倒，处于浅昏倒时对痛苦刺激有回避和难过表情；处于深昏倒
时对刺激无反响（若评定为昏倒，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：
0分，能看清书报上的标准字体若平常带老1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
花镜或近视□分
分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨识物体
镜，应在佩带
眼镜的状况
3
分，辨识物体有困难，但眼睛能跟从物体挪动，只好看到光、颜色和
下评估
形状
4
分，没有视力，眼睛不可以跟从物体挪动
听力：
0
分，可正常谈话，能听到电视、电话、门铃的声音
若平常佩带
1
分，在轻声说话或说话距离超出2米时听不清
助听器，应在
__分
2
分，正常交流有些困难，需在寂静的环静或高声说话才能听到
佩带助听器
的状况下评
3
分，发言者高声说话或说话很慢，才能部分听见
估
4
分，完好听不见
交流交流:
0
分，无困难，能与他人正常交流和交流
包含非语言
1
分，可以表达自己的需要及理解他人的话，但需要增添时间或赐予帮
交流
□分
助
分，表达需要或理解有困难，需频沉重复或简化口头表达分，不可以表达需要或理解他人的话分级：
□级0能力完满：
意识清醒，且视力和听力评为0或1，交流评为01轻度受损：
意识清醒，但视力或听力中起码一项评为2，或交流评为12中度受损：
意识清醒，但视力或听力中起码一项评为3，或交流评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，交流评定为2及以下3重度受损：
意识清醒或嗜睡，但视力或听力中起码一项评为4，或交流评为3；或
昏睡/昏倒A.5社会参加
分，除个人生活自理外（如饮食、洗刷、穿着、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
分，除个人生活自理外，能做家务，但不好，家庭事务安排欠条理
生活能力2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好□分
分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在敦促下可洗刷
分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完好依靠他人帮助
分，本来娴熟的脑力工作或体力技巧性工作可照旧进行
分，本来娴熟的脑力工作或体力技巧性工作能力有所降落
工作能力□分2分，本来娴熟的脑力工作或体力技巧性工作显然不如过去，部分忘记
分，对娴熟工作只有一些片段保存，技术所有忘记
分，对过去的知识或技术所有磨灭
时间/空间定0分，时间观点（年、月、日、时）清楚；可独自出远门，能很快掌握
向新环境的方向
□分□分
人物定向社会交往能
力□分
社会参加总
分□分
分，时间观点有些降落，年、月、日清楚，但有时相差几日；可独自来往于近街，知道现住地的名称和方向，但不知回家路线
分，时间观点较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只好独自在家邻近行动，对现住地只著名称，不知道方向
分，时间观点很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只好在左邻右舍间串门，对现住地不著名称和方向
分，无时间观点；不可以独自出门
分，知道四周人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称呼的意义；可分辨陌生人的大概年纪和身份，可用适合称号
分，只知家中亲近近亲的关系，不会分辨陌生人的大概年纪，不可以称号陌生人
分，只好称号家中人，或只好仍旧称号，不知其关系，不辨辈分
分，只认识常同住的亲人，可称号儿女或孙儿女，可辨熟人和生人
分，只认识保护人，不辨熟人和生人
分，参加社会，在社会环境有必定的适应能力，待人接物适合
分，能适应纯真环境，主动接触人，初会面时难让人发现智力问题，不可以理解隐喻语
分，离开社会，可被动接触，不会主动待人，发言中好多不适词句，简单被骗被骗
分，牵强可与人交往，辞吐内容不清楚，表情不适合
分，难以与人接触
分级：
□级
0能力完满：
总分0-2分
1轻度受损：
总分3-7分
2中度受损：
总分8-13分
3重度受损：
总分14-20分
A.6
A.7
年纪
年纪得分60-69周岁0分70-79周岁5分80-89周岁8分90周岁以上10分
老年人能力评估报告
一级指标分
平常生活活动：
□
精神状态：
□
级
感知觉与交流：
□
社会参加：
□
0能力完满：
平常生活活动、精神状态、感知觉与交流分级均为0，社会参加的分级为0或1，年纪分级为0或1。
老年人能力
等级标准
1轻度失能：
平常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与交流中起码一项分级为1或2，或社会参加的分级为2，年纪分级为0或1或2；
或平常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与交流、社会参加中至
特别状况说
明老年人能力等级
罕有一项的分级为0或1，年纪分级为0或1或2。
2中度失能：
平常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与交流、社会参加均为2，或有一项为3，年纪分级为0或1或2；
或平常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与交流、社会参加中有1-2项的分级为1或2，年纪分级为0或1或2。
3重度失能：
平常生活活动的分级为3；或平常生活活动、精神状态、感知觉与交流、社会参加分级均为2，年纪分级为0或1或2；
或平常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与交流、社会参加中起码有一项分级为3，年纪分级为0或1或2；或年纪分级为3。
1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提升一个等级
2近30天内发生过2次及以上摔倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提升一个等级
处于昏倒状态者，直接评定为重度失能
□
0能力完满1轻度失能2中度失能3重度失能
□
评估员署名______、_______日期_____年___月___日
信息供给者署名________日期_____年___月___日
附录B
（资料性附录）
老年人能力等级结果判断卡
能力等
平常生
精神认知
感知觉与交流
社会适应
年纪
级
活活动
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
0
1
能力完
2
好
30
1
1
轻度失
2
能
30
2
1
中度失
2*
能
30
3
1
重度失
2*
能
3
若平常生活活动、精神状态、感知觉与交流、社会参加均为2，则判断为重度失能。
附录C
（资料性附录）
简略智能状态速检表（Mini-MentalStateEvaluation,MMSE）C.1直接咨询老人或让老人做，在横线上填写患者的实质回答，并在相应评分上划“√”。
请回答以下问题：
对
错或未做
今年的年份？
________
1
0
此刻是什么季节？
_______
1
0
今日是几号？
_______
1
0
今日是礼拜几？
_______10
此刻是几月份？
_______
1
0
此刻我们在哪个省、市？
__________
1
0
您住在什么区（县）？
___________________
1
0
您住在什么街道？
_____________________
1
0
我们此刻是几楼？
____________
1
0
这儿是什么地方？
____________________
1
0
C.2此刻我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍，请您记着这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。
“皮球”、“国旗”、“树木”。
请您把这三样东西重复一遍。
项目
对
错或未
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