建筑安全监理用表资料.docx
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建筑安全监理用表资料
江西赣建工程建设监理有限公司
建
筑
工
程
安
全
监
理
用
表
编制时间：
2015年4月9日
目录：
1、建设工程开工安全报审表
2、工程材料、构配件或设备报审表
3、施工现场起重机械安装/拆卸报审表
4、施工组织设计或（专项）施工方案报审表
5、建设工程分包单位安全生产条件报审表
6、安全防护、文明施工措施费用支付申请表
7、安全防护、文明施工措施费用支付证书
8、危险性较大分部分项工程确认报审表
9、监理通知单
10、监理通知回复单
11、监理报告
12、工程暂停令
13、卸料平台验收记录表
14、塔吊分段验收记录
15、塔吊分段验收记录续表
16、模板工程验收记录
17、悬挑式脚手架验收表
18、落地式脚手架验收表
19、建筑工程项目起重机械设备安装申请告知表
20、安全监理日记
建设工程开工安全报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，开工前安全准备工作已完成，并报请审查如下资料：
一、施工单位资质和安全生产许可证；□
二、安全生产保证的组织机构；□
三、专职安全生产管理人员任命文件；□
四、安全生产责任制、安全生产规章制度；□
五、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核证书；□
六、特种作业人员的操作资格证书；□
七、施工组织设计中安全技术措施已审核签认；□
八、结合本工程编制的应急救援预案经审核签认；□
九、安全防护措施费用使用计划已编制、审核签认；□
以上情况请审查并批准开工。
施工单位（章）：
项目负责人：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
江西省赣建工程建设监理有限公司
（总）专业监理工程师：
日期：
表B.0.6工程材料、构配件或设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：
1.工程材料、构配件或设备清单
2.质量证明文件
3.自检结果
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年月日
填报说明：
本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
施工现场起重机械安装/拆卸报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已完成对安装/拆卸方案及安装/拆卸资质、
检测报告、人员上岗证等资料的审查，请你单位复核。
租赁单位
安装/拆卸单位
起重机械名称及型号
起重机械统一编号
附：
1、专项安装/拆卸方案；有□无□
2、起重机械性能检测报告及合格证；有□无□
3、操作人员及拆装人员操作证书；有□无□
4、拆装单位资质；有□无□
5、群塔作业施工方案；有□无□
6、其他资料。
项目机械或安全负责人（签字）：
年月日
项目负责人（签字）：
年月日
复核意见：
监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
年月日
表B.0.1施工组织设计或（专项）施工方案报审表
工程名称：
景德镇市中渡口至瓷都大桥棚户区改造新建安置房二期工程一标段编号：
致：
江西省赣建工程建设监理有限公司（项目监理机构）
我方已完成景德镇市中渡口至瓷都大桥棚户区改造新建安置房二期工程一标段工程的模板工程施工方案的编制和审批，请予以审查。
附：
施工组织设计
专项施工方案
施工方案
施工项目经理部（盖章）
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________项目经理（签字）
年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
建设工程分包单位安全生产条件报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
经考察，我方认为（分包单位）具有承担下列工程的资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担施工总承包单位的全部责任。
现报送分包单位有关资料，请予以审查确认。
附件：
1、施工总承包单位对分包单位安全生产条件审核意见；
2、分包单位安全生产许可证；
3、分包部位安全技术保证措施；
4、分包部位特种作业人员的岗位操作证书；
5、施工总承包单位与分包单位的安全协议书。
分包工程名称
工程数量
拟分包工程合同额
施工单位（章）：
项目负责人：
日期：
监理工程师审查意见：
监理工程师：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
江西省赣建工程建设监理有限公司
总监理工程师：
日期：
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已落实了安全防护、文明施工措施。
按施工合同规定，建设单位应在年月日前支付该项费用共计（大写）（小写），现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。
附件：
安全防护、文明施工措施项目落实清单。
施工单位（章）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师：
日期
安全防护、文明施工措施费用支付证书
工程名称：
编号：
致（建设单位）
根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，共计人民币：
（大写）元。
（小写）元。
请按合同约定（或有关规定）付款。
附件：
1、施工单位付款申请及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构：
江西省赣建工程建设监理有限公司
总监理工程师：
日期
危险性较大分部分项工程确认报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我单位已对（工程）中危险性较大的分部分项工程进行确认，请予以审查。
附：
1、危险源识别、评价记录；重大危险源台帐；
2、危险性较大的分部分项工程清单。
施工单位（章）：
工程项目负责人：
日期：
监理单位意见：
项目监理机构：
江西省赣建工程建设监理有限公司
（总）专业监理工程师：
日期：
表A.0.3监理通知单
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.9监理通知回复
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。
附：
需要说明的情况
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年月日
复查意见：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.4监理报告
工程名称：
编号：
致：
________________________（主管部门）
由________________________（施工单位）施工的_______________________（工程部位），存在安全事故隐患。
我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。
特此报告。
附件：
监理通知单
工程暂停令
其他
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
填报说明：
本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A.0.5工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
由于
原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
卸料平台验收记录表
工程名称：
景德镇市中渡口至瓷都大桥棚户区改造项目二期工程12#楼主体
施工单位
江西建工第三建筑有限责任公司
分包单位
/
搭设负责人
田庆华
项目负责人
敖仁爱
验收部位
3层
材质型号
16#工字钢
搭设个数
2
序号
检查项目
验收内容及要求
验收结果
一
资料部分
施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗
符合要求
有施工方案，具有指导性强，有设计计算书，审批手续完备
符合要求
有安全操作规程及安全技术交底记录
符合要求
二
平台上主梁及次梁的稳定性
悬挑的主梁及次梁的安装是否符合设计，是否按图施工
符合要求
结构连接或焊接是否牢固可靠，是否按要求施工
符合要求
平台是否按要求在各层预埋卡环固定平台支腿，卡环上面左右必须加木楔固定
符合要求
三
钢丝绳卸载
钢丝绳的拉结部位是否在平台主梁受力主节点位置
符合要求
绳卡扣接、扭力矩是否达到要求
符合要求
钢丝绳的接拉接角度是否符合要求，U型绳卡不少于3个，绳卡间距离不小于15cm，最后1个50cm以上必须设弯度，绳卡后端钢丝绳必须伸出15-20cm，4条钢丝绳必须受力均匀。
符合要求
四
脚手板铺设
脚手板材质是否符合要求
符合要求
脚手板是否满铺并结实可靠
符合要求
五
安全防护
平台四周是否焊接1.2米高防护栏杆并加装安全挡板
符合要求
架体外侧用密目式安全网严密封闭
符合要求
脚手板满铺牢固，不得有探头板
符合要求
六
荷载
脚手板荷载不得超过规定
符合要求
平台外侧是否挂有限载牌，内侧设有限载，对钢管、木枋、模板限重、限高、限长
符合要求
验收结论：
符合规范要求
年月日
验
收
单
位
意
见
施工单位
监理单位：
年月日
项目负责人:
年月日
搭设负责人：
年月日
安全员：
年月日
塔吊分段验收记录
单位工程名称：
景德镇市中渡口至瓷都大桥棚户区改造项目二期工程12#楼主体
验收时间：
年月日
设计安装高度：
验收高度：
型号：
统一编号：
序号
项目
验收标准及记录
1
管理
装坼单位及人员有合格的资质证书：
√
安装之前的安全技术交底：
√
2
金属结构及
安装精度
金属结构是否有开焊及变形：
√
架体各点连接螺栓是否紧固：
√
安装精度应符合厂家说明书或有关规定的要求：
√
规定值：
测量值：
方向：
方向：
测量仪器名称
测量仪器型号
仪器检定周期
上次检定时间
年（月）
年月日
3
安全装置
起重力矩限制器（其综合误差不大于其额定值的8%）
起升高度限位器
下降深度限位器
大车行程限位器
大车行程限位器
臂架变幅限位器
卷杨滚筒保险装置
吊钩保险装置
上人爬梯护梯圈
轨道极限位置阻挡器
4
附墙装置
说明书规定首道附墙装置的安装高度：
实际：
附墙装置的间隔
规定：
m
实测间隔：
m
附墙装置与建筑的连接应符合说明书的要求
夹轨钳
轨道式塔吊应设置夹轨钳：
√
夹轨钳应符合厂家说明书或有关规定的要求：
√
5
钢丝绳
应符合说明书中对钢丝绳型式、规格、和长度的要求：
√
绳卡数量和间距与钢丝绳直径相匹配
绳径
绳卡数量
绳卡间距
Mm
个
mm
6
制动装置
电梯制动装置
起重制动装置
行走制动装置
回转制动装置
塔吊分段验收记录续表
7
电气部分
司机室及上下塔吊的通道应有良好的照明
随机各种电气装置应完好无损
起重机构必须良好、可靠的接地，接地电阻不大于4Ω
当起重机臂架铰点距地面高度大于50m时，在塔顶和臂架头部应装设避雷装置
在电磁波感应较强的地方使用的起重机，必须采取防电磁波感应的措施
高于30m的起重机应在塔顶及臂架头部装设防撞红色灯
轨道式塔吊应设电缆卷筒，电缆卷筒应有张紧装置
起重机的任何部位与架空输电线路的安全距离不足的，应采取有效的安全防护措施
8
其它
多台塔吊在同一现场作业时，应有有效的防碰撞措施：
√
高塔指挥应使用旗语或对讲机：
√
安全标志牌：
√
验收意见：
安装人员（签字）：
施工单位（签字）：
监理单位（签字）：
注：
塔吊的分段验收应按制造厂家的使用说明书进行。
本验收记录未列而厂家使用说明书规定要验收的项目，必须验收。
增加的验收项目可参照验收表的格式另用纸记录，并履行签字手续，作为本验收记录的附件一同存挡备查。
模板工程验收记录
单位工程名称：
景德镇市中渡口至瓷都大桥棚户区改造项目二期工程12#楼主体
验收时间：
2015年4月14日
验收部位：
一层剪力墙柱、二层梁板
立柱高度（m）：
6.3m
序号
项目
验收标准及记录
1
管理
专项安全施工组织设计（方案）详尽具体，能指导施工：
√
现浇砼模板的支撑系统有设计计算：
√
专项安全施工组织设计（方案）履行了审批手续：
√
安装之前的安全技术交底：
√
2
立柱材料
钢管
无弯曲、无裂缝、无焊接接头及严重锈蚀：
√
设计规格
测量记录
直径48cm
48
48
48.5
47.5
47
47.5
48
47.5
48.5
48
壁厚3.0cm
2.8
3.0
2.9
2.8
3.0
2.8
2.9
2.9
3.0
3.0
3
立柱
间距
设计规定
纵向1.2m
横向1.2m
垫板
设计规定
模板
实际尺寸
纵向1.2m
横向1.2m
实际使用
模板
纵向水平拉杆
设计规定
1.8m
测量记录
1.8m
横向水平拉杆
1.8m
1.8m
纵向剪刀撑
每隔4排设置剪刀撑
每隔4排设置剪刀撑
横向剪刀撑
每隔4排设置剪刀撑
每隔4排设置剪刀撑
钢管立杆应垂直稳立在铁制底座及垫木或砼块、槽钢上：
√
立杆底部不得用砖垫高：
√
4
支模
木方料不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料：
√
支模高处作业安全防护措施符合规范的要求：
√
模板上堆料应均匀，施工荷载不超过规定要求：
√√
5
作业通道
上下作业面应有安全可靠的通道：
√
在模板上运送砼应有走道垫板，垫板应当稳固：
√
6
钢管扣件
钢管支模架扣件的使用应符合设计或规范的要求：
√
钢管扣件不得隔步设置，不得遗漏，应逐个拧紧：
√
验收意见：
符合规范要求！
安装人员（签字）：
施工单位（签字）：
监理单位（签字）：
悬挑式脚手架验收表
工程名称
景德镇市中渡口至瓷都大桥棚户区改造新建安置房二期工程一标段-12#楼
施工单位
江西建工第三建筑有限公司
项目负责人
敖仁爱
施工执行标准及编号
验收部位:
7层
搭设高度:
材质型号:
序号
检查项目
检查内容与.要求
实测实量实查
验收结果
一
资料部分
施工单位有专业资质,架子经培训持证上岗
有施工方案,具体和指导性强,有设计计算书,审批手续完备
脚手架分段搭设分段验收,资料齐全
有安全操作规程及安全技术交底记录
二
架体稳定
外挑工字钢与建筑物连接是否符合方案要求
悬挑梁安装符合设计要求
立杆底部牢固
架体与建筑结构拉接,垂直不大于二步,水平不大于三跨
三
安全防护
施工层外侧设置1.2m高防护栏杆
架体外侧用密目式安全网严密封闭
脚手板满铺、牢固，不得有探头板
作业层用平网严密防护
四
荷载
脚手架荷载不得超过规定
验收结论：
年月日
验收
人签名
架子搭设安全负责人
安全员
项目经理
监理单位意见：
专业监理工程师：
年月日
落地式脚手架验收表
工程名称
景德镇市中渡口至瓷都大桥棚户区改造新建安置房二期工程-12楼
架体名称
落地式脚手架
搭设高度
6.3m（）
验收日期
年月日
序号
验 收 内 容
验 收 要 求
验 收 结 果
1
施工
方案
专项施工方案
设计计算书
专项施工组织设计，经过审批，内容详实，能指导生产实际
符合要求
2
立杆
基础
基础；钢底座；垫木；纵、横向扫；地杆；排水措施
地基必须分层夯实，表面坚实平整，高于自然地坪500mm，排水措施可靠，无积水，垫板长度不宜小于两跨，板厚50mm，垫板、底座不滑动，底座安装允许偏差-10mm，纵横向扫地杆距底座坡距不大于200mm。
符合要求
3
连墙件设置
与架体连接情况
与建筑物连接情况
连墙件布置间距二步、三跨、或三步、三跨，偏离主节点不得大于300mm，扣件，防滑扣件数量足，连接可靠。
符合要求
4
杆件
间距
与剪刀撑
立杆间距；纵向水平杆；横向水平杆间距；剪刀撑宽度、角度；剪刀撑间距；剪刀撑高度；横向斜撑
步距、纵距、横距与设计值的偏差分别不得大于±20、±50和±20；剪刀撑宽度4—6纵距，与地面夹角450—600之间，沿主点设置，横向斜撑间距6跨
符合要求
5
脚手板与防护栏杆
脚手板种类；脚手板规格；脚手板铺设；密目网封闭；网边连接；施工层防护栏杆；施工层挡脚板
脚手板应设置在三根横向水平杆上，当脚手板长度小于2米，采用两根横向水平杆上时，应可靠固定，脚手板对接平铺时，应可靠固定，脚手板对接平铺时，接头处必须设两根横向水平杆，脚手板外伸长度取130mm—150mm，脚手板采用搭设铺设时，接头必须支在横向水平杆上，搭接长度应大于200mm，脚手架必须自基础起采用推荐密目网全封闭施工，密目网应挂在外排立杆内侧，用系绳与架体可靠连接，施工层连续设有1.0—1.2米及0.5—0.6米两道防护栏杆和一道0.18米挡脚板。
符合要求
6
横向水平杆设置
主节点处；杆件固定；伸入墙内长度
主节点外必须设置横向水平杆，横向水平杆固定在纵向水平杆上紧靠立杆，偏离主节点的距离不应超过150mm，单排脚手架横向水平杆的另一端伸入墙内长度不得小于500mm。
符合要求
7
杆
件
连
接
立杆；纵向水平杆；剪刀撑；各杆件伸出扣件长度
各杆连接扣件螺栓边距应在40—65mm范围内，主节点处各扣件中心相互距离不得大于150mm。
同步立杆上两个相隔对接扣件的高差不小于500mm立杆纵向水平杆的对接扣件至主节点的距离不超过步距与纵距的1/3，剪刀撑与顶步立杆搭接长度不小于1米，用3个扣件固定。
符合要求
8
架
体
内
封
闭
架内首层平网；层间平网；施工层平网；内立杆与建筑物之间封闭
作业层脚手架必须铺满、铺稳、离开墙面距离在120—150mm范围内，作业层下步脚手架加挂推荐平网封闭，自此以下每隔10米加挂一道平网，内立杆与墙面间距大于200mm时，需在挂平网封闭处，对该洞口进行防护。
符合要求
9
材
质
钢管；扣件；脚手板
钢管、扣件及冲压钢脚手板均必须有产品质量合格证，木脚手架厚度不能小于50mm采用松木或杉木制作，不得敷衍
符合要求
10
通
道
宽度、坡度；防滑条；转角平台；通道防护；剪刀撑
通道宽度不得小于1米坡度1：
3，每隔30cm设一道防滑条，通道每隔两步设一道水平斜撑，剪刀撑与横向撑搭法与其他部分相同
符合要求
11
卸
料
平
台
计算书；立杆横杆尺寸；剪刀撑支撑；平台底板；拉结系统；使用荷载
卸料平台设计必须经过审批，立杆、横杆尺寸与设计尺寸偏差不得大于±50、±20，平台底板厚度大于50mm，跨度满足设计要求，剪刀撑、拉结系统间距满足设计要求，使用荷载不得超过设计规定值，并悬挂醒目载荷限定牌
符合要求
验收
签字
搭设班组：
项目经理：
安全员：
监理工程师：
建筑工程项目起重机械设备安装申请告知表
项目名称：
安装地址：
安装时间：
联系人：
联系电话：
安装设备型号：
建筑高低：
安装高度：
产权备案证号：
租赁单位（或自购）：
（外地设备来我市安装需出示产权备案原始证件到我站审查备案）
施工单位审查意见：
项目负责人签字（盖章）：
监理单位审查意见：
项目总监签字（盖章）：
安装单位技术负责人现场带班签字：
安监站现场核查意见：
安全监理日记
日期
项目总监
日
记
内
容
记录人：
日期
项目总监
日
记
内
容
记录人：
升级会员 