精神科住院患者病情评估制度.docx
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精神科住院患者病情评估制度
1范围
1.1本制度规定了精神科住院患者病情评估的范围、人员资质、评估标准与内容、评估时限、评估记录格式。
1.2本制度适用于精神科住院患者的病情评估。
2术语
病情评估：
指有资质的医护人员及其他有资质的相关人员通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
严重精神障碍：
是指精神功能受损的程度已经达到自知力严重缺乏，日常生活功能严重受损，不能保持对现实生活的适当接触，并且出现严重的幻觉、妄想、行为离奇、思维怪异等症状。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞办法精神障碍等疾病。
3评估人员
执业医师、护士及有资质康复治疗师。
4评估范围
新入院患者主管医师需对其进行病情评估、心理创伤评估、物质滥用评估、各项精神科量表检查及行为健康风险性评估，非自愿住院患者应进行住院适宜性评估，住院超过24周患者需对其病情及长期住院原因进行评估，严重精神障碍患者应进行危险等级评估，拟行MECT治疗患者应进行MECT术前风险评估，拟行康复治疗的患者应进行康复的必要性及效果评估。
责任护士或值班护士对住院患者的评估按照《住院患者风险评估制度》的要求执行。
5评估时限要求
5.1普通患者病情评估、行为风险评估、心理创伤评估、物质滥用评估、各项精神科量表检查及行为健康风险评估应在入院8小时内完成，危重患者应在入院2小时内完成，MECT治疗患者术前风险评估应在术前一天完成。
康复治疗患者的康复必要性评估应在在开展康复治疗前一天完成。
诊疗过程中患者出现病情变化时应进行再评估。
5.2普通非自愿住院患者住院适应性评估应在入院8小时内完成，危重患者需在入院2小时内完成，此后经治医师每月对其住院适宜性进行评估。
5.3对于长期住院患者，经治医师每24周对其评估。
5.4出院时应使用《精神科住院患者行为风险评估表》进行一次风险评估，使用相应的精神科量表进行一次疗效、药物不良反应的评估。
6评估标准及内容
6.1所有新入院患者使用《精神科住院患者病情评估表》进行病情评估，使用《精神科住院患者行为风险评估表》进行风险评估，有心理创伤史者使用《埃森创伤问卷ETI》进行评估，有物质滥用史者使用《成瘾严重指数ASI》进行评估，严重精神障碍患者使用严重精神障碍患者危险性等级评估标准进行危险等级评估。
6.2非自愿住院患者使用《非自愿住院患者住院适应性评估表》进行住院适宜性评估，经评估，可转为自愿住院并同意继续住院治疗，家属或患者签署《自愿住院治疗知情同意书》；不同意继续住院治疗的，可通知家属办理出院手续。
需继续以非自愿住院治疗，而患者或者其监护人要求出院的，医师应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，应记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其委托人（监护人）应当签字确认后办理出院。
6.3拟行MECT治疗患者应进行术前讨论，并填写《MECT治疗讨论记录》。
6.4拟行康复治疗患者由经治医师使用《康复治疗评估表》对其康复治疗必要性及康复内容进行评估，适合康复治疗的患者应制定适宜的康复计划。
进行康复治疗时由康复治疗师使用《病人康复疗效评定量表（IPROS）》进行康复效果评估，经治医师将治疗结果记录于病历中。
6.4所有住院患者根据精神症状及病情使用《临床疗效总评量表（CGI）》、《阳性和阴性症状量表（PANSS）k《汉密尔顿抑郁量表（HAMD）》、《汉密尔顿焦虑量表（HAMA）》、《Young躁狂评定量表（YMES）》、《治疗时出现的症状量表（TESS）》等精神科量表对患者的疗效、药物不良反应每两周
评定一次。
6.5出院时应使用《精神科住院患者行为风险评估表》进行一次风险评估，使用相应的精神科量表进行一次疗效、药物不良反应的评估。
6.6对住院超过24周患者应进行监控和管理，在第24周时应组织多学科专家进行会诊及疑难病案讨论，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，讨论内容由经治医师记录在疑难病案讨论本中，并填写《住院超过24周患者管理与评价记录表》。
6.7入院行为及健康风险评估为高、中风险的，每半月重复评估一次，直至均为低风险。
7评估记录格式
各项评估结果需按照《湖北省病历书写规范》的要求及时、客观、准确地记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。
8评估注意事项
8.1对于患者的各项评估结果，应制定合理的防范措辞与干预方案。
病重病危患者的病情评估必须有主治以上人员及时审签。
8.2严重精神障碍患者危险等级在3级及以上者，应及时上报医院精防办，病填写完整发病报告卡上交医院精防办。
8.3在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
8.4评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。
8.5评估人员积极参加患者病情评估培训工作，掌握患者病情评估的知识和技能，定期参与考核,持续改进评估质量。
9教育监督考核
9.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。
9.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中。
9.3医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会每年至少对非自愿住院患者进行住院适宜性检查与评价2次。
医务科、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
9.4对于住院超过24周的患者，医务科复制监管，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。
9.5科室医疗质量与安管管理小组负责对科室内医务人员实施患者病情评估活动进行监督与评价。
9.6对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
10附录
10.1非自愿住院患者住院适应性评估表
.非自愿住院患者住院适宜性评估表
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号:
检查项目
评价标准
评价结果
是
否
入院指征
L已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险
2.已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的精神障碍患者。
送诊人员合法性
1.监护人或监护人授权的代理人
2.所在单位、村民委员会或居民委员会
3.公安机关
4.民政部门
入院评估
1.是否开展入院病情评估
2.是否进行危险等级评估情况
3.评估与诊疗方案是否一致性
4.评估人员是否具备资质
知情告知
相关告知书、知情同意书是否签署
诊疗环境
诊疗环境是否安全性
实验性医疗
是否开展实验性临床医疗
其他
评估结果：
□适宜住院口不适宜住院
评估者签名：
评估日期:
科室主任签名：
评估日期
10.2精神科住院患者病情评估表
精神科住院/住院观察患者病情评估表
科室床号住院号
一、一般资料
姓名 性别 年龄职业 民族
入院时间 初步诊断
入院方式 口步行口轮椅口平车口背入口其他第次入院
二、基本情况评估
病情简介：
意识状态：
口清晰□嗜睡口浑浊口昏睡口昏迷口澹妄口其他
自主能力：
□正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其他
体格检查：
T PRBP 体重
手术外伤史：
□无口有
过敏药物或食物：
口无口有
家族遗传及传染病史：
□无口有
阳性辅助检查□无口有
三、躯体风险因素评估
心脑血管：
口无口有
呼吸系统：
□无口有
消化系统：
□无口有
神经系统：
□无口有
其他：
□无□有_ —
四、精神专科评估
严重药物副反应口无口有 ADL量表评分口
冲动行为风险口低风险口中风险口高风险
自杀自伤风险□低风险口中风险口高风险
出走风险 口低风险口中风险口高风险
木僵患者 □是口否 司法鉴定患者□是口否
创伤性生活事件口无口有（ ）
物质滥用 口无口有（ ）
严重精神障碍患者口否口是（危险等级：
口0口1口2口3口4口5）
疾病评估等级：
口一般口病重口病危处置结果：
□收治口转院护理等级：
口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
评估时间
患者或家属签名
上级医师签名
评估医师签名附：
严重精神障碍患者危险性等级
0级无符合以下1・5级中的任何行为；
1级口头威胁、喊叫，但没有打砸行为;
2级打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说而停止；
3级明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；
4级明显打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自杀、自伤；
5级持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
10.3精神科住院患者行为风险评估表
精神科住院/住院观察患者行为风险评估表
姓名性别年龄科室床号住院号
初步诊断
评估者 评估日期
一、冲动行为风险评估
1.既往经常出现冲动毁物、肇事肇祸等暴力行为
0
5
2.偶尔发生冲动暴力行为
0
3
3.既往有暴力冲动的口头威胁、但无行为
0
1
4.有药物、酒精滥用史
0
1
5.一个月内有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
0
2
6.有明显的社会心理刺激
0
1
7.治疗依从性差
0
1
得分：
口风险等级：
口低风险（W2分）；口中度风险（3・4分）；口高风险（25分）
二、自杀自伤风险评估
1.你是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了
0
1
2.你是否想伤害自己？
0
2
3.你是否想到自杀？
0
6
4.你是否有过自杀计划？
0
10
5.你是否有过自杀未遂的情况？
0
10
6.在你一生中：
曾经有过自杀未遂的情况
0
4
得分：
口风险等级：
口低风险（W5分）；口中度风险（&9分）；口高风险（210分）
三、出走风险评估
1.曾有出走史
0
5
2.有记忆力减退、定向障碍者
0
2
3.无自知力、强制住院
0
1
4.有明显的幻觉、妄想
0
1
5.对住院治疗感到恐惧
0
1
6.有寻找出走机会的表现
0
2
得分：
口风险等级：
口低风险（W2分）；口中度风险（3・4分）；口高风险（25分）
四、健康风险评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食、导致体重明显下降、电解质或代谢紊乱
0
1
2.个人生活部分或完全无法自理
0
1
3.受精神疾病影响，不能配合接受针对自身躯体疾病的治疗
0
1
其他：
注：
评定患者最近一周的情况，入院及出院时各评定一次项目四：
存在任意一项即视为有风险
10.4康复治疗评估表
康复治疗评估表
基本信息
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断：
主要症状：
康复评估
非标准化评估
面部表情口正常口痛苦口欣快口平淡
姿势口端正口局促口夸张
着装口整齐口不整齐
四肢活动口自如口无力
言语表达口清楚口含糊不清
沟通接触口主动口被动
人际关系口融洽口一般口紧张
工作/学习能力□正常口下降口不能
意志口正常口增强口减退
自知力口存在口部分存在口缺乏
情感口正常口焦虑口恐惧口易激惹口低落口高涨
感知觉口正常口幻觉口妄想
社交技能□正常□基本正常口困难口障碍
标准化评估
日常生活
日常生活能力评定量表（ADL）□
康复疗效
住院精神病人康复疗效评定量表 口
是否有必要康复治疗：
口是口否
康复治疗项目
治疗项目：
□工娱治疗口特殊工娱治疗口音乐治疗口松驰治疗口行为矫正治疗口文体治疗
□作业疗法口集体心理治疗口森田治疗口运动疗法口引导式教育训练
记录者签名：
评估日期：
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