人为事故原因分析及对策.docx
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人为事故原因分析及对策
编号：
SM-ZD-68684
人为事故原因分析及对策
Organizeenterprisesafetymanagementplanning,guidance,inspectionanddecision-making,ensurethesafetystatus,andunifytheoverallplanobjectives
编制：
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时间：
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人为事故原因分析及对策
简介：
该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
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0引言
我们参加事故调查分析会，遗憾的是，分析的结果大多数常把责任心不强、纪律松弛、思想麻痹、违章操作为结论，而很少去研究发生事故时作业人员的心理状态和不安全行为出现的客观原因。
实践证明，前者的表面分析方法和草率的一点定论，对教育责任者和广大职工，对以后减少因人为失误造成的事故，效果并不太大。
要想扭转这种局面，就得对内在因素逐一进行分析，综合评价，才能找到真正的主要原因，达到我们预期的目的。
事故致因理论证明，造成事故的直接原因不外乎人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。
在现代社会生产生活中，物的不安全因素具有一定的稳定性，而人则由于其自身及社会的影响，具有相当大的随意性和偶然性，是激发事故发生的主要因素。
有资料表明：
有70%~80%的事故是由于人为失误造成的。
人为失误是事故发生的首要原因，研究人为失误规律，对控制事故发生具有重要意义。
1基本行为模式
行为科学在安全管理中的应用，推动了安全科学的发展。
行为科学是专门研究人的行为规律，以便实现预测和控制人的一门科学。
行为科学认为，人在生产生活及生存的过程中，遵循着“人的原理”而行动。
人的原理包括生物学、心理学、文化学及社会学等许多原理。
人的行为模式可表示为S（刺激）→O（人体）→R（反应），这是一个不断循环的过程，见图1。
图1人的行为模式图
人是管理中的决定因素，而且人是非常复杂的，会对各种刺激作出反应，而这种反应必然对他从事的工作和生活乃至生存活动产生影响。
当人的内在因素与外部环境相“匹配”时，表现为“正确”，当人的内在因素的某些要素与外部环境的某些要素发生冲突时，其行为表现为“失误”。
行为科学另一主要理论是人的需要层次论。
在人的需要中，安全需要是最基本的需要，安全需要产生安全动机，进而实现安全目标。
然而，安全生产作为安全综合需要的一个原因子，常常并未得到足够的重视，相反在受到各种刺激时作出错误反应。
人的安全表现模型可用图2表示。
图2人的安全表现模型 是否能坚持安全目标，实现安全目的，问题的根本在于受到“挫折”后的反应。
“挫折”来源于“人的行为”系统失误。
2人为失误系统分析
人为失误，或通常称之为人的不安全行为，就是指不符合安全规程，有可能导致伤亡事故和财产损失的行为。
人为失误的原因十分复杂，各种原因之间还可能产生相互影响，而且在作业者身上反映出来的失误原因和特征，都是多种原因综合作用的结果。
2．1信息输入失误
信息输入过程即感知过程。
人对客观世界的感知是通过视、听、味、嗅等感觉器官进行的。
由于受环境因素（如噪声、光线），人的心理状态（如恐慌、焦虑）和生理状态（如近视、色盲、疲劳、醉酒、疾病）影响，都可能造成感知失误。
2．2信息处理失误
信息处理是人将感知到的客观环境信息，根据学过的知识原理和实践经验进行分类、评价、推理、判断决策等逻辑思维的过程。
信息处理失误的原因分以下几个方面：
训练不足；经验不足；心理素质差；人机系统设计错误等。
2．3信息输出失误
信息输出失误即操作失误。
造成此类失误的原因基本上与信息处理失误的原因一样。
3人为失误心理分析
人在“S（刺激）→O（人体）→R（反应）”的行为过程中，人的心理作用对人为失误的影响很大，导致人为失误的心理因素大致可分以下几种。
3．1无知
（1）应知而不知。
主要是新工人或青工，不学技术，不懂规程，盲目作业，行为无拘，不知道自己的行为是不安全行为。
（2）应知而不完全知。
主要是责任心不强而面子观念特强的人，对规程略知一二，凭借自己的一知半解，冒险作业。
（3）理论与实际脱节。
主要表现为行为人在理论上懂得，为应付检查，对规程能倒背如流，但是“只懂不会”，在操作中出现异常时，惊慌失措，束手无策，形成误操作。
还有一种表现为，规程未及时修订，和实际不符，或者是制订部门采用硬性规定的办法，并未经过操作人员的充分考虑与讨论认可，所以往往不能做到自觉地遵守。
3．2侥幸心理
主要表现在行为人自以为技术好，有经验，违章习以为常，满不在乎。
虽然预见到违章可能发生危险，但是，轻信可以避免，他们在几次违章没发生事故之后，凭借所谓的经验，便以为永远也出不了事故，把几次违章未出事故的偶然性与长期违章必然导致事故发生的必然性混同起来。
在这种侥幸心理支配下，行为人经常违章，直至发生事故。
3．3习惯心理（或者叫经验心理）
对于长期从事某种固定性作业的人员，在一定时期后，可形成一个不需要意识的自动化行为流。
这种习惯性操作，大多数人是通过认真学习规程等间接经验反复实践“练”出来的，而少部分人却没有“练”，仅是由多次作业而“形成”和规程相背的直接经验，也就是我们通常说的“习惯性违章”。
在正常情况下这种习惯性操作效率较高，发生事故的机率也低。
然而一旦发生异常情况，这部分未“练”过而自然“形成”的习惯性违章的人们，由于受习惯心理的作用而忽视异常信息，不能及时判断处理和做好防护而发生事故。
3．4省能心理
行为人嫌麻烦，图省事，总想以较少的能量取得最好的效果。
这种心理对技术革新一类的工作有积极意义，但在安全操作方面却常常引起不良后果。
3．5自我表现心理（或者叫逞能心理）
有些人越是技术差，经验少，越要自我表现，以改变不被人重视的处境，虽然一知半解，却表现得很自信，有把握，不懂装懂，硬充好汉。
有自我表现心理的人，一较上劲，或者一有机会，就可能盲目蛮干而违章。
3．6冲动心理
行为人想达到某种需要，但受到干扰，一时实现不了就产生烦恼、焦急情绪，在作业中就出现不耐烦、图省力的行为，为尽快达到以预想的目的而抢时间、争速度，不按正常的工作程序办事。
3．7厌倦心理
长时期的单调作业，没有多大的变化和刺激。
对这种作业，行为人通常感到枯燥乏味，甚至厌倦，常表现出精神疲劳，心不在焉，对工作无兴趣，“不注意”，想尽快摆脱这种状态，但又无法摆脱。
这实际上是一种心理疲劳，是大脑意识水平低下所至。
有研究表明，在一个班的时间内，行为最高可靠性阶段只占有10%，完全不可靠阶段占30%，而行为人在完全不可靠阶段，意识水平低，不能将注意力积极向前推进，判断力和反应力很低，容易产生失误。
3．8紧张心理
人在工作繁忙的时候，常处于精神紧张状态，大脑意识水平长时间兴奋，导致一时性血压升高或生理上出现其它反应。
一般来说，紧张状态的发展可分为3个阶段：
警戒反应期、抵抗期、衰竭期。
在不超过衰竭期的紧张状态下，人还能提高工作效率，若长期过度紧张，体内代谢便失去平衡，行为人的劳动能力就会下降，并陷入混乱。
4对策
控制人为失误，首先需要克服不良心理，提高人的行为过程的“正确性”。
根据以上分析，提出如下控制人为失误的措施。
4．1安全文化教育
安全文化是从事安全活动的基础。
通过宣传、教育、建立企业安全文化，最深刻地影响人的思想、观念、习俗、伦理和行为，不断提高人的安全素质，建立科学的思维方式，形成安全意识，规范安全行为，懂得珍惜生命，善待人生，养成安全自律的习惯，培养自救、互救及应急消灾避难的方法。
安全文化教育的最终目的是达到改变人的安全观，形成正确的安全价值观，使人的行为更符合社会生活和企业生产的安全规范，减少人为失误。
4．2建立安全生产确认制
用反复核实、复诵、监护、设标志提醒以及操作票等办法，保证操作的正确、准确，以避免由于想当然、猜测、遗忘、误会、疲劳、走神、感情异常等因素引起的失误。
这种办法就是安全确认。
确认是避免失误的有效方法，它要求操作时确实认准，有100%的把握，不能有一点凑合与虚假。
制订确认制要进行筛选、评价、凡是有可能误操作，而误操作又可能造成严重后果的，特别是曾发生过而造成事故的操作，都要制定可靠的确认制。
而对一些重要岗位、重要设备的重要关键操作，重要岗位容易失误的复杂操作，已经发生过由于失误而造成重大事故的操作（例如特殊作业），应制定有监护操作票性质的书面确认制。
4．3加强班组安全建设
班组是企业的细胞，是直接作业环节的作业单元。
控制人为失误必须立足于班组，现场管理者要注意观察操作人员精神状态，做好安全生产中的一人一事的思想工作，灵活安排班中作业，减少不安全因素和行为，及时消除潜在的不安全因素。
4．4建立职工健康档案
定期对职工进行健康检查，掌握职工健康状况，对于身体不适应该岗位工作的职工应急时调换岗位，避免因身体原因造成失误。
5结束语
在从事生产活动中，人为失误不可能完全消除，但完全是可以控制的。
通过提高各级管理人员对人的行为进行预测，控制和引导的能力，开展各种活动，不断激励职工的安全动机，消除各种不利因素，人为失误便可大大减少。
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