孤独症儿童发展评估评估表.docx
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孤独症儿童发展评估评估表
孤独症儿童发展评估——评估表
————————————————————————————————作者：
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ﻩ
《孤独症儿童发展评估表》
（试行）
- 学年
姓名:
性别:
出生日期：
年 月日
康复机构:
中国残疾人联合会康复部制
填写说明
1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求,每学年评估三次，每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。
（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。
）
2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次,第一次在第一学期结束进行评估,第二次在学年结束进行评估。
3． 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存,以备检查。
１.孤独症儿童发展评估表
1.１孤独症儿童感知觉评估表
1．２孤独症儿童粗大动作评估表
１．３孤独症儿童精细动作评估表
1.4孤独症儿童语言与沟通评估表
1.５孤独症儿童认知评估表
1．6孤独症儿童社会交往评估表
1．7孤独症儿童生活自理评估表
１.８孤独症儿童情绪与行为评估表
２.孤独症儿童发展评估记录表
２.1第一次评估
2．1.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图
２.１.3孤独症儿童评估结果分析表
2．２第二次评估
2.2．1孤独症儿童发展情况剖面图
2.2.２孤独症儿童情绪行为表现图
2．2．３孤独症儿童评估结果分析表
2．3第三次评估
２．3.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.３．2孤独症儿童情绪行为表现图
2.3.3孤独症儿童评估结果分析表
３.孤独症儿童康复训练效果评估表
３.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表
3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表
３．3孤独症儿童精细动作训练效果评估表
3．4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表
3.5孤独症儿童认知训练效果评估表
3.６孤独症儿童社会交往训练效果评估表
3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表
3．8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表
4.孤独症儿童康复训练效果折线图
一、孤独症儿童感知觉评估表
评估次数
第一 次
第二 次
第三 次
评估日期
儿童年龄
岁 月
岁 月
岁月
评估员
代号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
１
视觉
视觉
注视
注视光线刺激
０-6月
２
注视颜色刺激
0－6月
3
视觉
追视
灵活追视
４-6月
★4
追视飘动物体
6-１2月
5
追视快速运动物体
1２-1８月
★6
视觉
辨认
辨认熟悉人物的面孔（如:
爸爸、妈妈）
5－6月
7
辨认自己的影像
12-1５月
★８
辨认常见物品
1２-2４月
９
辨认1种颜色
16-20月
10
辨认２种颜色
22-2６月
1１
找出两种不同的颜色
35－3８月
12
视觉记忆及重整
指出图形拼块的正确位置
34-３9月
13
指出动物拼块的正确位置
3４-39月
1４
完成物品拼板
45－４９月
1５
完成动物拼图
45-４9月
1６
颜色积木配对
45-49月
１7
杯下寻物
５8－6２月
１8
视觉
偏好
对图画感兴趣
20－２5月
１９
表现出使用惯用眼
3０-36月
★20
听觉
听觉反应
母亲叫名有反应
0-6月
2１
对突发声作出反应
０-6月
２2
听到两侧或身后响声，头会转向声源
３－６月
★23
听觉注意
注意声音
0－6月
24
专心聆听音叉响声
5-６月
★25
专心聆听秒表
8-９月
▲26
听觉辨别
别人叫自己名字时会作出反应,而对其它名字则没有反应
6－１2月
27
聆听响板声及转向声源
7-１5月
２8
聆听哨子声及转向声源
7－１5月
29
聆听摇铃声及转向声源
7-15月
３0
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢
24-3６月
31
分辨生活中和自然界的各种声音
24-３6月
３２
辨听常见的乐器声
36-48月
3３
分辨2种以上的铃声或节奏音
48－６0月
▲34
触觉
触觉反应
对东西碰撞身体时，做出适当的反应
3－6月
★３5
对3种不同触觉刺激作出反应
０-12月
★36
对自己的衣物湿了有反应
1２-24月
３7
触觉辨别
凭触觉配对物品
24-36月
38
凭触觉挑选常见物品
24－36月
39
凭触觉区分轻重
３6-48月
40
凭触觉区分干湿
３6-4８月
41
触摸物体的形状
４８-60月
４2
触觉记忆
触摸物体按大、小排列
6０－72月
43
触摸物体按轻、重排列
６０－72月
★44
味觉
味觉反应
对３种不同味道作出反应
0-1２月
４5
味觉辨别
分辨酸、甜味道
12-２4月
４６
分辨咸、苦味道
12-24月
４7
辨别食物的冷热
２４－３6月
４8
味觉记忆
辨别各种味道的浓和淡（如：
甜味）
3６-4８月
49
辨别食物的软、硬和滑、粗
48－60月
50
识别混合味道的食物
60-７２月
★51
嗅觉
嗅觉反应
对3种不同气味作出反应
0-12月
5２
嗅觉辨别
分辨香、臭气味
１２－24月
53
依气味配对
48-６0月
54
嗅觉记忆
根据气味，指出或说出常见的食物
24－36月
55
根据气味，说出两种水果的名称
24-36月
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法:
通过（P）——记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数 ＿____ __＿ _______
ﻩﻩﻩ
级别 通过 中间项未通过
ﻩﻩﻩﻩ
总分 _______ _____＿＿_＿＿__
二、孤独症儿童粗大动作评估表
评估次数
第一次
第二次
第三 次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁 月
岁 月
评估 员
序 号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
１
姿势
坐姿
坐姿双手离地，转动躯干
７-8月
▲2
扶桌子由站转至坐地
１0-１2月
3
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
12-2４月
★４
站姿
独自站立5秒
12-２４月
▲５
站立时能弯腰拣拾地上物品
12-２４月
●６
单脚站５秒
30-4８月
●7
单脚站1０秒左右轮流
53-６0月
●8
脚尖站８秒
4３-52月
▲9
移动
爬
灵活爬行
9-1０月
１0
爬上楼梯
12-2４月
11
爬下楼梯
12-24月
●１2
坐
臀部移动
９－10月
13
坐位转圈
９-11月
●14
站立
坐姿站起
12-24月
1５
由蹲站起
１2－24月
●１6
站姿动作模仿
18-26月
▲17
往前跌时做出向前踏步反应
12-24月
▲18
往侧跌时做出向旁踏步反应
12-24月
▲19
往后跌时作出向后踏步反应
2４-36月
●20
单脚站一边6秒,一边3秒
60－７2月
▲21
行走
扶一手走
12-16月
２２
独自行走5步
1２-24月
23
双手抱大玩具向前行走
1２-24月
●24
侧向行走
21-22月
●２５
走直线
２1-22月
▲26
扶物上楼梯
18~３６月
▲27
扶物下楼梯
18~3６月
●28
在15厘米宽的平衡木上交替行走
２４－3６月
▲29
两步上一级楼梯（不扶物）
24～36月
▲3０
两步下一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲３1
一步上一级楼梯
36-4８月
▲32
一步下一级楼梯
３６~4８月
●33
踮脚走１0步
36-48月
●３４
在平地上倒退走直线5步
36~48月
●35
脚尖贴脚后跟走３米
48－6０月
●３6
脚后跟行走3米
4８－60月
37
跳跃
手扶弹跳
10月
●3８
原地跳，双脚离地5cm
24－36月
●39
向前跳10cm
２4－３6月
●40
站在楼梯或台阶上往下跳
2４-３6月
●41
跳上高5cm的台阶
36-48月
●42
跳过高度及膝的栏杆
4８~60月
●4３
左右跳3次
４8～６0月
●44
向前跨跳一步
48-60月
●45
连续跨马跃步10步
48-６0月
●46
连续侧滑步3米
4８~60月
●4７
连续向后跳1０次
60－72月
●4８
连续单脚跳８次
4８～60月
●49
跑
5秒内在3米距离内来回跑
48－6０月
50
推
站立推球至１．５m远处
24－36月
●51
单手推网球至1.8ｍ远宽40ｃm的球门内
3６-48月
５2
桌上推球１0次
48~６0月
▲5３
端
单手端半杯水步行３米
２4－36月
▲54
双手端盛物托盘步行3米
36－４８月
●55
抛
单手-手过肩向前抛球1.２m
36~48月
●56
双手－手过肩向前抛球1.2ｍ
４8~60月
●５7
双手向下抛球至１.５m远处的目标
48-6０月
●5８
单手向下抛球至１.2m远处的目标
４8～6０月
●59
单手-手过肩抛口袋至３米远2米宽目标
4８-60月
●60
双手过肩抛球至1．5m远的目标
48~６０月
●61
击
垂直挥拍击中吊球
36-４8月
●6２
横向挥拍击中吊球
３6-48月
●６3
用球拍向前发球1.5m
60-７2月
●６4
踢
向前踢球1米
24-3６月
65
踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标
36-48月
●６6
跑向球,踢固定球
4８～60月
6７
接
双手接自1.5米远处抛来的球
36-48月
68
双手接自1.5米远处地上弹回来的球
４8~６０月
●69
扔球后接弹起的球
68-72月
●70
拍
双手连续向下拍球
６0-72月
●71
单手连续拍球３次
60-72月
●７2
左右手轮流向上拍气球4次
６0-72月
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察儿童模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记０分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数 ___＿________ _＿_
ﻩﻩﻩ
级别 通过 中间项 未通过
ﻩﻩﻩﻩﻩ
总分＿___＿__＿______＿__＿_
三、孤独症儿童精细动作评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁 月
岁 月
岁月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或Ｘ）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
▲1
摆弄物品
用掌心抓握物品
0-6月
▲2
用拇指、食指和中指抓握物品
7-9月
▲3
用拇指和食指捡拾物品
１2－24月
4
把物品放入大容器中
１0－１2月
5
把小物件放入小瓶中
12－24月
▲6
基本操作能力
摇晃玩具
６-１2月
▲●7
推动玩具车
9-12月
▲●8
拉绳
9-1２月
▲9
伸手入容器中取物
９-１2月
10
瓶中取小粒食物
１２－14月
▲１1
用食指按动玩具开关
１2-24月
1２
打开盖子
１2－２4月
●13
一只手拿２块积木
１２-15月
▲１４
把形状块插入形状板
19-２4月
●１５
标准位置敲打物品
24-36月
▲●16
逐页翻书
24-3６月
●17
扭动玩具发条
24－3６月
★18
双手配合
用双手把玩物品
4-5月
▲19
积木互击
9-12月
●▲20
双手拆玩具
12-２4月
●▲2１
双手拼装玩具
２４-36月
▲2２
双手拼装较紧较小玩具
48－6０月
●２3
套圈
１2-24月
24
拧开瓶盖
24-36月
●2５
穿洞板
4８-60月
●26
手眼协调
叠起２块积木
１２－２4月
●27
叠起7块积木
24-36月
●28
叠起10块积木
36-4８月
●29
穿中号的珠子
2４-36月
●3０
穿小号的珠子
36-48月
●3１
穿微型的珠子
4８-6０月
●32
穿鞋带
36-40月
３３
从洞板中拿出小柱子
1２－24月
３4
将小珠子放进小瓶里
4１-４2月
35
解扣子
41－４2月
36
系扣子
４2-48月
●３7
快速对指
48-５3月
３8
折纸
55-56月
39
握笔写画
用掌心握笔
12-24月
４0
用拇指、食指和中指握笔
41-42月
●41
自己握笔在纸上涂鸦
１2－2４月
●４２
仿画竖线
23-2４月
●43
仿画横线
2７-2８月
●44
仿画圆形
33-3６月
●４5
仿画十字
39－４2月
●46
仿画正方形
49-５0月
４7
连线
５3-54月
●48
在指定范围内画直线
3６-48月
●49
在指定范围内画曲线
4８-6０月
●50
描画曲线
4８-60月
51
线内涂色
48-６0月
52
抄写文字
60－72月
●53
工具使用
用刀切开橡皮泥
24-36月
●54
把橡皮泥搓成条状
３6-４８月
●55
拉开或套上笔套
24－36月
●56
用胶棒贴配对图形
36-48月
●57
盖印章画
３6-48月
●58
剪纸
25-26月
●５9
剪断纸条
３6-48月
60
延直线剪纸
48-60月
61
剪圆形
48-60月
６2
剪正方形
４8-6０月
63
剪复杂图形
60-７2月
6４
用橡皮擦掉格子内字体
４8-60月
●6５
把纸张放进文件袋内
４８-60月
6６
用直尺划线１０cｍ
60-72月
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法:
通过（P）——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项（Ｅ）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目
题数___ __ _____ ＿_ ___
ﻩﻩﻩﻩ
级别 通过 中间项 未通过
ﻩﻩﻩﻩ
总分＿______ ＿＿__________
四、孤独症儿童语言与沟通评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁 月
岁 月
岁月
评估员
序 号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或Ｘ）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
语言与沟通前能力
非语言沟通能力
目光接触
0－6月
2
脸部动作
0-６月
3
手部动作
０-６月
４
迎合的头部与身体动作
6-12月
５
抗拒的头部与身体动作
６-12月
６
分辨声音
对声音的位置、音量、音调作出反应
０-6月
7
分辨人的声音与其他声音
0-6月
8
口腔器官的运动
双唇的运动
0-６月
９
舌头的运动
6-12月
１0
牙齿的运动
6-12月
１1
语
言
模
仿
模仿单音
模仿a、i、u
０-６月
１2
模仿ｏ、ｅ、ü
６－12月
13
模仿b、p、m
6-12月
１4
模仿ｈ、d、t、g
1２-18月
15
模仿ｋ、f、l、s、ch、n、ｚ、ｃ
1８－２４月
16
模仿ｊ、ｑ、x、r、sh、zh
２4－36月
１7
模仿叠音词
模仿爸爸、妈妈
6－12月
18
模仿嘟嘟
６-1２月
19
模仿表示物品的词
模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音
1２-18月
２0
模仿“大”“好”的发音
1８-2４月
21
模仿数量“1—１0”的发音
18-2４月
２2
模仿动词
模仿“跑”、“爬”、“打”的发音
12-18月
23
模仿动物的叫声与动作
18-24月
24
模仿方位词
模仿“上、下、左、右、里、外”
24-３6月
２5
语
言
理
解
名称
指令
对自己名字有反应
0－6月
26
理解常见物品名称
6-12月
2７
理解“你、我、他”
1２-18月
２8
指认
指认身体部位
９-12月
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