国泰安佑意外伤害保险条款.docx
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国泰安佑意外伤害保险条款
国泰安佑意外伤害保险条款
2013.12
本条款中，“您”指投保人，“我们”指国泰人寿保险有限责任公司。
条款是保险合同重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
条款中黑体或是黑体加下划线的文字特别关系着您的重要权益，请您阅读时尤其注意。
为帮助您快速把握本条款的核心，请您认真阅读下列【重要提示】，具体内容请以【条款内容】为准。
【重要提示】
※您拥有的重要权益
被保险人享有的保险保障……………………………………………………………………………3
一、意外身故保险金
二、意外伤残保险金
三、意外伤害医疗保险金（可选择附加）
四、意外医疗住院日额保险金（可选择附加）
申请保险金的权利……………………………………………………………………………………6
被保险人发生本合同约定的保险事故，受益人有权向我们申请保险金，申请保险金时需提供相应的证明资料，我们会依照本合同的约定给付保险金。
退保…………………………………………………………………………………………………8.1
在本合同有效期内，您还享有退保的权利，但退保后实际退还的数额可能小于您所交的保险费，请您慎重考虑。
※您应履行的义务
如实告知…………………………………………………………………………………………‥5.1
您有如实告知的义务。
若您故意或因重大过失未履行如实告知的义务，可能严重影响您的权益。
及时通知职业、职务、工种变更………………………………………………………………‥5.4
被保险人职业、职务、工种不同，您所应交付的保险费也不同，且部分职业、职务、工种属于我们的拒保范围。
因此被保险人变更其职业、职务或工种时，您或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。
若未及时通知，可能影响我们对保险责任的承担。
及时通知保险事故………………………………………………………………………………‥6.1
被保险人发生保险事故后，您或受益人应及时通知我们。
若未及时通知，可能导致我们难以确定保险事故的性质、原因、损失程度等，并影响到您的权益。
※您应特别注意的事项
释义………………………………………………………………………………………………‥1.1
我们在每页底部对一些专业名词进行了释义，并做了显著标识，释义为条款的重要组成部分。
给付比例与给付限额………………………………………………………………………………3.3
我们在给付意外伤害医疗保险金时，有给付比例和给付限额的限制。
费用补偿原则………………………………………………………………………………………3.3
我们所给付的意外伤害医疗保险金，合并其他途径的给付，不能超出该次保险事故实际支出的属于本合同约定范围的意外伤害医疗费用。
实际住院日数……………………………………………………………………………………‥3.4
关于意外医疗住院日额保险金，我们是按照实际住院日数给付保险金的，其中每次意外伤害事故的住院日数最高为一百八十日。
请注意我们对实际住院日数的判断标准，详见“实际住院日数”的释义。
责任免除…………………………………………………………………………………………‥4.1
发生4.1项下的情形，我们将不承担保险责任。
请您特别注意本合同中有关免赔额、免赔率、比例给付等免除或减轻我们责任的条款和释义。
公司网址客户服务热线800-819-9899400-886-9899
【条款目录】
1.释义
6.5申请意外伤残保险金特别证明文
1.1释义
件资料
6.6申请意外伤害医疗保险金特别证
2.您与我们订立的合同
明文件资料
2.1合同的构成
6.7申请意外医疗住院日额保险金特
2.2投保范围
别证明文件资料
2.3合同生效
6.8诉讼时效
2.4保险期间
6.9保险金的给付
6.10失踪处理
3.我们提供的保障
3.1意外身故保险金
7.受益人
3.2意外伤残保险金
7.1受益人的指定
3.3意外伤害医疗保险金（可选择附加）
7.2受益人的变更
3.4意外医疗住院日额保险金（可选择附加）
7.3受益人丧失受益权的处理
7.4保险金转变为遗产的处理
4.责任免除
4.1责任免除
8.合同解除
8.1解除合同的手续及风险
5.如实告知、年龄错误及职业等变更的通知
5.1明确说明与如实告知
9.其他您应注意的事项
5.2年龄的计算及错误的处理
9.1未成年人身故保险金限制
5.3我们解除权的限制
9.2住所或通讯地址的变更
5.4职业、职务或工种变更的通知
9.3争议的处理
9.4批注
6.保险金的申请
9.5索引
6.1保险事故的通知
6.2保险金的申请
附件：
《人身保险伤残评定标准》
6.3一般证明文件资料
6.4申请意外身故保险金特别证明文件资料
【条款内容】
1.释义
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1.1释义
我们在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。
同一专业名词在条款中出现多次的，我们只在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。
2.您与我们订立的合同
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2.1合同的构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单及所附条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保书、变更申请书、体检报告书及包括但不限于保险事故通知书、特别承保同意书等其他约定书面文件共同构成。
前述构成本合同的文件正本须留我们存档，我们出具给您的复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同。
2.2投保范围
凡出生满三十天以上、六十五周岁以下，身体健康的人，可作为被保险人参加本合同。
投保当时依照被保险人的职业分类不同，投保人所应交付的保险费也不同。
被保险人或对被保险人具有保险利益的人，可作为投保人向我们投保本合同。
2.3合同生效
本合同的生效日以保险单上载明的生效日期为准。
您交付保险费且我们同意承保后，我们应及时签发保险合同作为承保的凭证。
自本合同所载的生效日起，我们开始按照本合同的约定承担保险责任。
2.4保险期间
本合同的保险期间记载于保险单上。
自本合同生效日的零时起到满期日的二十四时止。
3.我们提供的保障
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本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。
基本部分包括意外身故保险金和意外伤残保险金，可选部分包括意外伤害医疗保险金和意外医疗住院日额保险金。
您在投保时可选择只投保基本部分，也可以同时选择附加可选部分。
在本合同有效期间内，我们根据您选择附加的组合，承担下列保险责任：
3.1意外身故保险金
被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日内身故的，我们按保险单载明的意外身故保险金额给付意外身故保险金，本合同效力终止。
但若被保险人身故前本合同已给付意外伤残保险金，则我们在给付意外身故保险金时应扣除已给付的意外伤残保险金。
3.2意外伤残保险金
被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日内导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，我们按保险单载明的意外身故保险金的保险金额为准，依附件所列比例给付意外伤残保险金。
如果被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内治疗仍未结束的，则按该意外伤害事故发生之日起第一百八十日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成附件所列两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。
同一部位和性质的伤残，不得采用附件条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
被保险人因本次事故所致的伤残，合并以前（含本合同订立前）的伤残，其结果按照附件属更严重伤残项目的，则给付较严重项目的意外伤残保险金，但以前的伤残及责任免除事项所致的伤残对应的保险金视同已给付，应予以扣除。
本合同意外身故保险金及意外伤残保险金的给付，其合计最高以保险单载明的意外身故保险金的保险金额为限。
3.3意外伤害医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内，于医院治疗的，我们以同一意外伤害事故直接用于治疗且属于被保险人就医所在地的基本医疗保险制度范围内的实际医疗费用总额，按百分之八十的比例给付意外伤害医疗保险金。
被保险人如已通过基本医疗保险制度、商业保险公司、工作单位或其他任何机构的途径获得了部分医疗费用补偿，则我们所给付的意外伤害医疗保险金合并其他途径获得的补偿，以被保险人实际支出的该次保险事故中属于本合同约定范围的意外伤害医疗费用为限。
本合同意外伤害医疗保险金的累积给付总额最高以保险单载明的意外伤害医疗保险金额为限。
3.4意外医疗住院日额保险金
被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日内于医院住院治疗
的，我们按保险单载明的意外医疗住院日额乘以实际住院日数，给付意外医疗住院日额保险金。
本合同意外医疗住院日额保险金的累积给付日数最高以一百八十日为限。
4.责任免除
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4.1责任免除
因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或需要于医院接受治疗的，我们不承担给付保险金的责任：
（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、斗殴、自伤身体或自杀；
（三）被保险人因醉酒或受酒精、管制药物的影响而导致的意外；
（四）被保险人服用、吸食或注射毒品，但被保险人被强迫、欺骗情形下服用、吸食或注射毒品的除外；
（五）猝死、过敏、原发性感染及药物不良反应；
（六）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
（七）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、整容手术所致的伤害及被保险人因任何医疗事故所致的伤害；
（八）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
（九）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（十）核爆炸、核辐射或核污染；
（十一）被保险人进行潜水、滑水、滑雪、滑翔翼、跳伞、攀岩运动或探险活动；
（十二）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、武术、拳击的比赛或被保险人进行特技表演、各种车辆表演、赛马或赛车等；
（十三）国家及基本医疗保险制度管理部门规定的不予支付的医疗费用。
发生上述第
（一）项情形，导致被保险人身故的，本合同效力终止，我们向身故保险金受益人退还本合同的未满期保险费，但如投保人为身故保险金受益人的，我们向被保险人的法定继承人退还本合同的未满期保险费。
发生上述其他情形，导致被保险人身故的，本合同效力终止，我们将向您退还本合同的未满期保险费。
5.如实告知、年龄错误及职业等变更的通知
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5.1明确说明与如实告知
订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的内容。
我们会就您、被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。
您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
我们通知解除本合同时，若您因身故、住所不明或其他原因致使通知不能送达的，则我们可以将该项通知传达被保险人或受益人。
您故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
5.2年龄的计算及错误的处理
被保险人的年龄以周岁计算。
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单上填明。
您申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的被保险人年龄限制的，我们有权解除本合同，并退还本合同的未满期保险费。
5.3我们解除权的限制（不可抗辩、禁反言）
发生下列情形之一的，我们不得依照第5.1条、第5.2条解除本合同：
（一）自我们知道有解除事由之日起，超过三十日不行使解除权的；
（二）订立本合同时，我们已经知道您有未如实告知情况，或已知道被保险人的年龄或性别不真实的。
5.4职业、职务或工种变更的通知
被保险人变更其职业、职务或工种时，您或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。
被保险人所变更的职业、职务或工种，依照职业分类其危险程度减低时，我们于接到通知后，自职业、职务或工种变更的次日起，按其差额比例退还未满期保险费。
被保险人所变更的职业、职务或工种，依照职业分类其危险程度增加时，我们于接到通知后，自职业、职务或工种变更的次日起，按差额比例增收未满期保险费，但被保险人所变更的职业、职务或工种，依照职业分类在拒保范围内的，我们于接到通知后有权解除本合同，并退还本合同的未满期保险费。
被保险人所变更的职业、职务或工种，依照职业分类其危险程度增加的，如被保险人未依本条的约定通知而发生保险事故，则我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金，但变更的职业、职务或工种依照职业分类在拒保范围内者，我们不承担给付保险金的责任，并退还本合同的未满期保险费。
6.保险金的申请
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6.1保险事故的通知
您或受益人应于知道保险事故发生之日起十日内通知我们。
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。
但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的，或不可抗力导致的延误除外。
若因不可抗力而不能在规定的十日内通知我们的,应在不可抗力消除后十日内通知我们。
6.2保险金的申请
申请人申请保险金时，应提供6.3条约定的一般证明文件资料和6.4、6.5、6.6、6.7条约定的特别证明文件资料。
如申请人提供的证明文件资料不齐全的，我们将一次性通知补齐。
6.3一般证明文件资料
申请保险金时，应提供下列一般证明文件资料：
（1）保险金给付申请书；
（2）保险合同；
（3）申请人的户籍证明及身份证明；
（4）若申请人委托他人代为办理的，则应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；
（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
（6）保险金如转变为被保险人遗产时，申请人必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
6.4申请意外身故保险金特别证明文件资料
申请意外身故保险金时，除提供一般证明文件资料外，还应提供下列特别证明文件资料：
（1）医院或公安部门出具的被保险人死亡诊断书或验尸证明书。
必要时我们可以要求提供意外伤害事故证明文件；
（2）若被保险人为宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡判决书；
（3）被保险人的户籍注销证明；
（4）若被保险人遗体已火化的，应提供遗体火化证明。
6.5申请意外伤残保险金特别证明文件资料
申请意外伤残保险金时，除提供一般证明文件资料外，还应提供医院或双方认可的有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书。
必要时我们可以要求提供意外伤害事故证明文件。
6.6申请意外伤害医疗保险金特别证明文件资料
申请意外伤害医疗保险金时，除提供一般证明文件资料外，还应提供下列证明文件资料：
（1）医院出具的诊断证明书或住院证明。
必要时我们可以要求提供意外伤害事故证明文件；
（2）医疗费用原始凭证正本及清单。
6.7申请意外医疗住院日额保险金特别证明文件资料
申请意外医疗住院日额保险金时，除提供一般证明文件资料外，还应提供医院出具的诊断证明书或住院证明。
必要时我们可以要求提供意外伤害事故证明文件。
6.8诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
6.9保险金的给付
我们收到保险金给付申请书及本合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，我们会将进展情况通知受益人，并应在三十日内作出核定。
对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们承诺，我们应尽可能在收到完整的保险金申请证明文件和资料后三十日内履行给付保险金义务，但不归责于我们原因导致的给付延误或不属于我们应承担的保险责任的除外。
逾期未给付保险金，我们除支付保险金外，还将按给付当月中国人民银行一年定期存款利率加计利息给付。
此外，对于给付保险金的数额不能确定的，我们将针对可以确定的数额先予给付，等最终确定给付保险金的数额后，再支付相应的差额。
6.10失踪处理
本合同有效期间内被保险人失踪，且经人民法院宣告死亡的，我们依据法院宣告死亡判决书所确定的死亡日期为准，在符合第3.1条的情形下，给付意外身故保险金。
若日后发现被保险人生还，受益人应于知道被保险人生还后三十日内将领取的保险金退还我们。
7.受益人
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7.1受益人的指定
订立本合同时，您或被保险人应指定一人或多人为保险金受益人。
受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
本合同意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金及意外医疗住院日额保险金的受益人为被保险人本人。
7.2受益人的变更
您或被保险人可以书面通知我们变更受益人。
我们收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注。
被保险人指定或变更受益人时须会同您一起提出申请；您指定或变更受益人时须经被保险人书面同意。
7.3受益人丧失受益权的处理
受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
数个受益人中的一人，先于被保险人死亡或丧失受益权的，如被保险人或您未重新指定受益人，则该受益人应得份额由其他受益人按照受益份额比例享有。
7.4保险金转变为遗产的处理
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。
8.合同解除
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8.1您解除合同的手续及风险（退保）
在本合同有效期间内，您可以书面形式通知我们要求解除本合同。
申请解除本合同时，您应提供下列证明文件和资料：
（1）解除合同申请书；
（2）保险合同；
（3）您的身份证明。
我们接到解除合同申请的次日零时起，本合同效力终止。
我们将于收齐前述证明文件和资料后三十日内退还本合同的未满期保险费。
您解除合同会遭受一定损失。
9.其他您应注意的事项
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9.1未成年人身故保险金限制
父母为其未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监管机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
我们对超过限额部分不承担保险责任，并将无息退还该部分对应的已交保险费。
9.2住所或通讯地址的变更
您的住所或通讯地址变更的，应及时以书面形式通知我们，以免影响本合同的权益。
您不作前述通知的，我们按本合同上所载的最后住所或通讯地址发送的通知，视为已送达您。
9.3争议的处理
因履行本合同发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，合同争议解决方式由您和我们从下列两种方式中选择一种：
（一）提交双方同意的仲裁委员会仲裁；
（二）依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
9.4批注
除受益人的变更外，本合同内容的变更或记载事项的增删，需经我们在本合同上批注后，方生效力。
9.5索引
为方便您查找内容，我们制作了条款索引，通过该索引，您可以轻易地找到想进一步了解的条款内容。
【索引】
释义
1.1
职业、职务或工种变更的通知
5.4
合同的构成
2.1
保险事故通知
6.1
投保范围
2.2
保险金申请一般证明文件
6.3
合同生效
2.3
保险金申请特别文件
6.4-6.7
意外身故保险金
3.1
诉讼时效
6.8
意外伤残保险金
3.2
保险金给付
6.9
意外伤害医疗保险金
3.3
失踪
6.10
意外医疗住院日额保险金
3.4
受益人
7
责任免除
4.1
丧失受益权
7.3
询问告知
5.1
退保
8.1
年龄错误处理
5.2
未成年人身故保险金限制
9.1
不可抗辩
5.3
争议处理
9.3
禁反言
5.3
批注
9.4
附件：
人身保险伤残评定标准
中国保险行业协会、中国法医学会
联合发布
二零一三年六月八日
前言
人身保险伤残评定标准（行业标准）
1神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
1.2脑的结构损伤，智力功能障碍
1.3意识功能障碍
2眼，耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
2.2视功能障碍
2.3眼球的晶状体结构损伤
2.4眼睑结构损伤
2.5耳廓结构损伤或听功能障碍
2.6听功能障碍
3发声和言语的结构和功能
3.1鼻的结构损伤
3.2口腔的结构损伤
3.3发声和言语的功能障碍
4心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1心脏的结构损伤或功能障碍
4.2脾结构损伤
4.3肺的结构损伤
4.4胸廓的结构损伤
5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
5.1咀嚼和吞咽功能障碍
5.2肠的结构损伤
5.3胃结构损伤
5.4胰结构损伤或代谢功能障碍
5.5肝结构损伤
6泌尿和生殖系统有关的结构和功能
6.1泌尿系统的结构损伤
6.2生殖系统的结构损伤
7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1头颈部的结构损伤
7.2头颈部关节功能障碍
7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍
7.4骨盆部的结构损伤
7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍
7.6四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍
7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
7.8肌肉力量功能障碍
8皮肤和有关的结构和功能
8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
前言
根据保险行业业务发
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