强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗方法.doc
《强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗方法.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗方法.doc(8页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗
[摘要] 强直性脊柱炎属于中医“痹证”范畴中的“肾痹”、“骨痹”、“尪痹”范畴。
外感六淫是其外因,肾虚是其内因,痰、湿、瘀、浊痹阻于脊柱,病程缠绵。
疼痛起始于骶髂关节,随着病情进展,整个脊柱可发生自下而上的强直,进而胸椎后凸而呈驼背畸形。
中药治疗以补肾通痹为主,着眼于整体调治。
可采用辨证论治、藤类药、虫类药及中药外治等综合疗法。
[关键词] 强直性脊柱炎;中医药;藤类药;虫类药
福建中医药大学 王和鸣
一、 中医概述
本病属于中医“痹证”范畴中的“肾痹”、“ 骨痹”。
《素问· 痹论》曰:
“风寒湿三气杂至,合而为痹。
”“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。
”《素问· 长刺节论》曰:
“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,客气至,名曰骨痹。
”
其主要临床表现为腰背、肢体疼痛,脊柱僵硬、强直,乃至驼背。
《金匱要略》曰:
“历节疼,不可屈伸,……诸肢节疼痛,身体尪赢。
”《诸病源候论·背偻候》曰:
“若虚则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则挛急,故令背偻。
”《辞源》曰:
“骨骼弯曲症,脛、背、胸弯曲都叫尪。
”1981年12月焦树德《尪痹刍议》,将强直性脊柱炎等有关节变形的骨病称为尪痹。
中医认为外感六淫是其发病的外部因素;肾虚是其发病的内部原因;痰、湿、瘀、浊使痹阻于脊柱,若迁延失治,则缠绵难愈 。
二、现代医学概念
强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,简称AS)是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病,归属于血清阴性脊柱关节病。
1691年Connor最先描述本病;1893年Beenter首先报道本病;1897年Strumpell及1898年Marie详述本病;20世纪60年代以前曾命名为类风湿关节炎中枢型;1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎,前者主要指类风湿关节炎,后者主要指强直性脊柱炎;1977年Lee和Drek报道强直性脊柱炎患者多擕带HLA-B27,1982年中国第一次风湿病学术大会决定采用此国际统一命名。
其病因至今尚未完全明了。
一般认为,本病的发生与遗传因素和感染有关。
本病在青壮年男性中最常见,症状为腰背僵硬、疼痛,非对称性下肢关节肿痛,可伴有眼部、心血管、肺部等关节外表现,晚期可发生脊柱强直、畸形或致残。
三、流行病学
本病分布世界所有种族和民族,白种人发病率为0﹒05﹪,非洲及美国黑人发病率较低 ,中国与日本人发病率0﹒05﹪ ~0﹒06﹪,似与遗传有关。
男女比例:
10︰1。
好发15~40岁,20 ~30岁为发病高峰,40岁以后发病者少见。
四、病因
AS的确切病因至今尚不十分清楚,有关的几种学说可供参考。
(一)自身免疫学说
目前很多学者都将AS划归自身免疫性疾病范围。
很大部分AS病人的免疫球蛋白升高,对本病应用免疫抑制剂(如糖皮质激素等)有效,这些事实支持自身免疫性疾病的学说。
(二)基因相关学说
HLA-B27与强直性脊柱炎密切相关。
人白细胞抗原(human leukcyte antigen)简称HLA,现已发现多种疾病与HLA相关,尤以B27与强直性脊柱炎的相关为显著,90%左右强直性脊柱炎HLA-B27阳性。
B27阳性的强直性脊柱炎有明显的家族聚集性,其一级亲属患病率高达25%左右,因此人们高度怀疑B27为本病的遗传易感性基因。
(三)感染学说
人们早就怀疑感染是强直性脊柱炎的触发因素。
例如泌尿生殖系统感染、肠道感染、上呼吸道感染、扁桃体炎等,可能与本病发病有关。
(四)其他学说
如遗传学说、内分泌学说、外伤因素等。
五、病理
(一)关节病变
在关节的病理改变主要是关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症和滑膜炎,关节囊/肌腱/韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点,其病理过程为以关节囊/肌腱/韧带的骨附着点为中心的慢性炎症,可见于软骨关节或微动关节,尤其是活动性较差的关节如骶髂关节和脊柱关节突关节。
由于韧带钙化、骨桥形成而致关节强直。
强直性脊柱炎的滑膜炎并非少见。
典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生,有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。
(二)关节外病变
1、眼:
强直性脊柱炎常发生急性、非对称性、自限性、非肉芽肿性虹膜炎,发生率高达25﹪。
2、心脏:
10%左右强直性脊柱炎可发生主动脉瓣关闭不全、主动脉炎、心脏扩大、房室传导阻滞及心包炎等。
3、肺:
上肺纤维化和空洞形成是强直性脊柱炎的罕见并发症,纤维化肺炎多为双侧性,一般见于发病多年以后。
后期可进展为空洞形成,可继发霉菌感染,常为强直性脊柱炎的死因。
六、临床表现
(一)病史和症状
本病多发生于10~40岁,高峰年龄为20~30岁,40岁以后发病者少见。
发病一般比较隐匿。
作为一种全身性疾病,早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状,腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少是强直性脊柱炎的典型症状,疼痛常位于骶髂关节,病人早起觉腰部僵硬,活动后可以缓解,随着病情进展,整个脊柱可发生自下至上的强直:
先是腰椎前凸曲线消失,进而胸椎后凸而呈驼背畸形。
在关节外表现为虹膜炎流泪、畏光,淀粉样变肾脏损害症状等。
(二)实验室检查
急性期半数以上患者血沉升高,血清C反应蛋白常升高,90%左右HLA-B27阳性,故对诊断有一定参考价值,尤其对于疑似病例。
因还有10%左右病例HLA- B27阴性,故HLA-B27阴性者也不能除外本病。
另一方面,正常人群中4~8%HLA- B27阳性,因此单凭HLA- B27阳性不能作为诊断的依据。
(三)X线检查
X线检查是AS临床诊断的重要依据,尤其是骶髂关节的异常改变,可为早期诊断提供重要资料。
早期骶髂关节下部开始为局部脱钙,关节间隙模糊不清,以后逐渐向上发展,晚期关节间隙消失,且有骨小梁通过关节,可发生骨性强直。
脊椎关节由于广泛的椎旁软组织钙化和椎间骨桥形成,脊柱最终可呈竹节状强直。
七、诊断标准
(一)罗马标准(1963年)
临床标准:
①腰痛、晨僵3个月以上,休息不能缓解;②胸部疼痛、僵硬;③腰椎活动受限;④胸廓扩张受限;⑤虹膜炎、现在症、既往史。
放射学标准:
X线双侧强直性脊柱炎特征性骶髂关节炎表现(除外双侧骶髂关节骨性关节炎)
符合放射学标准和5项临床标准之一项,或具备4项临标准者,可诊断强直性脊柱炎。
(二)纽约标准(1966年)
诊断:
①腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限;②腰背痛史或现在症;③第4肋间测量胸廓活动变<62.5px。
分级:
肯定强直性脊柱炎:
①双侧3~4级骶髂关节炎加1项以上临床标准;②单侧3~4级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或2+3项临床标准。
可能强直性脊柱炎:
双侧3~4级骶髂关节炎而不伴有临床标准者。
X线骶髂关节炎分级:
0级:
正常;1级:
可疑变化;2级:
轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无变化;3级:
明显异常,为中度或进展性骶髂关节炎,伴有以下1项或1项以上改变:
侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄,或部分强直;4级:
严重异常,完全性关节强直。
(三)临床筛选标准
由于罗马标准和纽约标准无论在特异性或敏感性方面均不尽人意, 1977年提出的“强直性脊柱炎临床筛选标准”,其优点在于抓中炎症性腰痛的临床特点,至今仍为人们所应用,为早期诊断提供了重要线索。
强直性脊柱炎临床筛选标准的相关内容:
①40岁以前发生腰腿痛/不适;②隐匿发病;③病程〉3个月;④伴晨僵; ⑤症状活动后改善。
诊断:
符合5项标准之4项以上者,X线特征性骶髂关节炎表现,实验室检查血沉快、HLA-B27阳性,临床可诊断强直性脊柱炎。
八、鉴别诊断
(一)类风湿性关节炎(RS)
鉴别点 AS RA
性 别 男多于女,男女之比为9:
1 女多于男,男女之比为1:
7
发病年龄 高峰20~30岁 高峰30~50岁
家族史 有 不明显
好发部位 以脊柱为主,其他关节下肢多于 四肢小关节为主,多对称,上肢, 大关节多于小关节 上肢多于下肢
骶髂关节炎 95%以上有 罕见
皮下结节 少见 多见
眼部并发症 结合膜炎、葡萄膜炎 干燥综合征或巩膜炎
RF 少数阳性 70%~90%阳性
HLA-B27 90%阳性 多阴性
X线片 钙化、骨化、骨强直 骨质疏松、骨侵蚀
(二)致密性骶髂关节炎
常见女性病人。
骶髂部疼痛不严重,血沉正常,X线片显示骶髂关节骨质致密,关节间隙及脊椎小关节面不模糊。
(三)腰椎椎间盘突出症
常有明显的外伤或扭伤史。
疼痛局限于腰背部并向下肢放射,活动后疼痛加重。
直腿抬高试验阳性,无全身及眼部等症状。
X线片显示有椎间隙狭窄、脊柱侧弯等改变,而无骶髂关节炎的表现。
九、治疗
目前治疗的目标在于:
①控制炎症、缓解症状;②防止脊柱、髋关节僵直畸形或保留最佳功能位置;③避免治疗所致副作用。
由于晚期病例病情难以逆转,故成功治疗的关键在于早期诊断。
(一)手法与针刀治疗
整脊手法与针刀可剥离粘连,疏通阻滞。
通常针刀在骶髂关节下2/3进针,刀尖进入滑膜关节,穿刺可减轻关节内压力。
(二)中医药辨证论治
1、湿热瘀阻型:
临床最多见,见于AS急性活动期。
治宜:
清热解毒,化湿通络,活血止痛。
方用:
四妙丸(黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝)加味。
随症加减:
湿重者加萆解、茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜;热盛者加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩;风气盛者加防风、独活、川芎、鸡血藤;疼痛剧烈、瘀阻明显者加延胡索、三七、丹参、姜黄、泽兰、穿山甲。
2、寒热错杂型:
多见于AS中期,呈慢性活动性。
治宜:
温清并用,祛风除湿,和血通络。
方用:
桂枝芍药知母汤(桂枝、芍药、知母、麻黄、白术、防风、生姜、制附子、甘草)。
随症加减:
脾胃不和者加砂仁、陈皮、法半夏、山药、鸡内金、麦芽、谷芽;瘀痛较甚者加三七、姜黄、泽兰、丹参、川牛膝;肝肾不足表现腰膝酸软者,加续断、桑寄生、生地黄、女贞子;梦遗、滑精、夜尿频者加益智仁、熟地黄、金樱子、桑螵蛸、茯芩;女子月经不调者加益母草、菟丝子、鸡血藤。
3、风寒湿痹型:
治宜:
祛风除湿,散寒止痛。
方用:
宣痹汤(防风6g 苍术6g 桂枝6g 制川乌3g 制草乌3g 络石藤9g 薏苡仁30g 当归9g )随症加减:
风胜加秦艽、羌活、独活;湿胜加木瓜、防己;寒胜加干姜、制附子;上肢加桂枝、桑枝;下肢加木瓜、牛膝;腰背痛加桑寄生、杜仲;瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花;气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪。
4、肝肾气血亏虚型:
多见于AS中晚期。
治宜:
补益肝肾,调和气血。
方用:
独活寄生汤(桑寄生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风、秦艽、细辛、肉桂)。
随症加减:
偏于阳虚者加杜仲、桂枝、五加皮;偏于阴虚者加女贞子、旱莲草、玉竹;偏气虚者加黄芪、党参;偏血虚者加鸡血藤、阿胶、何首乌。
(三)藤类药使用
藤类植物具有旺盛的攀援生长能力,如同人体经脉,通达四肢百骸。
取类比象,藤类药具有通经活络、舒筋止痛之功。
常用藤类药:
雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石南藤。
1、[五藤汤](经验方):
青风藤15g 雷公藤9g(先煎) 忍冬藤15g 海风藤15g 络石藤15g 蕲蛇10g 蜈蚣3条 仙灵脾12g 当归30g 白芥子10g 鸡血藤30g 生黄芪30g。
用法:
水煎,每日1剂,分3次于饭后半小时服,一个月为一疗程。
2、[黄藤药酒]( 华中科技大学同济医学院附属协和医院经验方):
黄藤30g 炙甘草10g 白酒1000g。
禁忌:
孕妇及心、肝、肾功能不良者禁用。
用法:
上药浸泡白酒中3周。
口服,成人每日2次,每次10ml。
3、[成药]:
雷公藤片:
1-2片/次,一日2-3次;雷公藤多甙片:
2-3片/次,一日2-3次;黑骨藤追风活络胶囊:
2-3片/次,一日3次;正清风痛宁片(青风藤):
1-4片/次,一日3次。
(四)虫类药使用
虫类动物为血肉有情之物,多有一定毒性。
以毒攻毒,虫类药具有搜风通络、驱邪解毒之功。
常用虫类药:
蜂毒、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、地龙、白花蛇、乌梢蛇。
1、[痹痛胶囊](经验方):
水蛭、蜈蚣、马钱子、川芎、延胡索、白花蛇等。
用法:
水煎,每日1剂,分2次服,一个月为一疗程
2、[蜂毒] 蜂毒注射液 0.25mg 肌肉或穴位注射,每日1次。
(李玉君,等.蜂毒穴位注射治疗强直性脊柱炎.临床荟萃,1994,9
(1):
326-327);“中华蜜蜂”尾部毒刺螫入特定穴位。
(张志荣. 蜂针治疗强直性脊柱炎.四川中医,1992,(4):
50-51)。
胡蜂酒,15-25mg/次,一日2次。
神蜂精(福建神蜂科技开发有限公司) 3-5ml涂于患处,用刮板刮擦促进渗透,一疗程60ml。
3、蚂蚁制制:
[七味通痹口服液](江苏南星药业有限公司)蚂蚁、青风藤、鸡血藤、鹿衔草、石楠藤、千年健、威灵仙。
用法:
次支,一日次,宜饭后口服。
[复方蚂蚁胶囊]2-3粒/次,每日2-3次。
[玄驹胶囊]2-3粒/次,每日2-3次。
(四)其它中成药
[尪痹颗粒(片)]6g(7-8片)/次,一日3次。
[风湿马钱片]3-4片/次,一日1次。
[祖师麻片]3片/次,一日3次。
[新癀片]2-4片/次,一日3次。
外用:
冷开水调化,敷患处。
[金钱白花蛇药酒]4-6ml/次,每日3次。
[塞隆风湿酒]30ml/次,每日3次。
(五)外治法
1、中药:
可采用活络熏蒸方(羌活30 当归30 炒艾叶30 川乌30 地龙30 木通30 伸筋草30 五加皮30 防风30 土鳖虫30 生姜100 )等中药熏洗。
2、理筋手法:
局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法;关节活动不利、功能障碍者,可选用活节展筋手法。
十、预防与调护
(一)预防
1、合理的营养:
包括富有蛋白质及维生素的饮食,针对贫血可补充铁剂、维生素D和钙剂。
2、适当休息与避免外感:
鼓励患者多晒太阳,适当休息,改善潮湿、阴冷的工作环境和生活环境,应避免过劳与外感。
3、功能锻炼:
设计科学合理的关节主动与被动活动操,适当的体疗、功能锻炼。
(二)调护
1、理疗:
局部热疗、温泉浴、熏蒸疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻,晨僵消失,病人感到舒适。
红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环,促使炎症及肿胀消退,疼痛减轻。
理疗可在患处用1%雷公藤或2%乌头直流电离子导入。
2、心理调护:
治疗注意期间还应注意心理治疗,解除焦虑,健康教育,对预后有重要影响。