月对麻醉质量安全管理与持续改进评价标准.doc
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且末县人民医院医务科对麻醉质量安全管理与持续改进评价标准（总分100分）
时间：
2013.年04月20日评价人：
徐栩早李宝权评分：
92.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理（20）
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
2
2
（2）缺科室质量管理小组及制度
2
2
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
2
2
（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
1
3
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议
2
2
（2）缺改进工作措施及督办记录
2
2
（3）未体现全面、全过程质量管理
2
2
5
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，
（1）缺麻醉医师资质管理评价制度
2
2
（2）未建立麻醉医师资质管理评价
1
1
（3）缺麻醉医师资质管理评价记录
1
1
（5）抽查不合格，每人次扣0.5分
1
1
8
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程
（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容
2
2
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
1
（3）未开展新技术新业务工作培训
1
1
（6）无科室工作统计资料
1
1
二、医疗规范（25）
7
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作
（1）缺诊疗常规和操作规范
3
3
（2）未落实诊疗常规和操作规范
3
3
（3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录
1
1
3
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施
（1）缺合理使用麻醉药品的规范
1
1
（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施
2
2
7
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、手术药品和器材有适度储备
（1）缺麻醉设备操作规程
1
1
（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分
2
2
（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统使用保养记录
2
1
（4）手术药品器材储备不足
2
2
8
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录
（1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案
2
2
（2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序
2
2
（3）每项制度落实不到位扣1分
3
3
（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录
1
1
三、医疗安全（40）
10
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论
（1）员工对《条例》内容不了解
1
1
（2）缺科室组织学习《条例》计划及记录
1
1
（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序
1
1
（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
2
2
（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
1
1
（6）未建立医疗差错及事故登记本
1
1
（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
2
2
（8）未登记、讨论发生的差错事故
1
1
8
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成
（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程
3
3
（2）缺麻醉医师分级管理制度
2
2
（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程
1
1
（4）未落实麻醉医师分级管理制度
1
1
（5）改变麻醉方案未按规定进行
1
1
4
3、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
（1）缺“危重患者管理制度”
2
2
（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分
2
2
2
4、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
（1）缺“新技术新业务准入管理制度”
1
1
（2）缺“新开展有创操作报批制度”
1
1
（3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分
2
2
4
6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话
（1）对告知内容不了解
1
1
（2）未落实告知程序
1
1
（3）非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分
2
1
8
7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。
以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位
（1）缺科室处理急危重症患者应急预案
2
2
（2）员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉、抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止
2
1
（3）未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章
1
0
（4）对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理
1
1
（5）缺“人员紧急替代制度”或替代人员
2
0
四、医疗核心制度（15）
3
1、重要制度健全：
具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实
（1）重要制度不健全，每缺一项扣0.5分
1
1
（2）工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分
1
1
（3）工作人员对科室重要制度内容不了解
1
1
6
2、接手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者
（1）未进行手术前麻醉风险评估
1
1
（2）未签订手术麻醉同意书
1
1
（3）未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案
1
1
（4）麻醉方案未经主治医师或上级人员签字确认
1
1
（5）缺术前麻醉访视记录
1
1
（6）未执行术前查对制度
1
1
2
3、术中管理：
术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度
（1）术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行检测
0.5
0.5
（2）缺术中麻醉记录及效果评定记录
0.5
0.5
（3）术中意外处理、术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字
0.5
0.5
（4）未落实查对制度
0.5
0.5
4
4、术后随访：
麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区随访手术患者，防止发生麻醉并发症，并做记录
（1）缺苏醒判断标准
0.5
0.5
（2）未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态
1
1
（3）未按规定随访患者
0.5
0
（5）缺术后随访记录
1
0
评价部门
评价人
评价时间
评价反馈：
1、麻醉设备、术中生命监护系统使用保养记录不及时。
2、发现有非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字现象。
3、员工对处理急危重症患者应急预案不够熟悉，未进行模拟训练。
4、“人员紧急替代制度”尚未建立。
整改措施：
1、及时保养并记录麻醉设备、术中生命监护系统使用情况。
2、与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字必须是相应资质人员，认真落实麻醉医师分级管理制度，
3、加强急危重症患者应急预案学习培训，并进行模拟训练
4、尽快建立人员紧急替代制度
结果：
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