第七章尿路感染.ppt

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第七章,尿路感染,（UrinaryTractInfection）,2学时,考纲要求,临床表现诊断与鉴别诊断治疗。

1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。

掌握尿路感染常用实验室检查的意义2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。

熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义,讲授目的和要求,案例,病例：

女，30岁，寒战、发热（最高体温达38.7），全身不适、腰痛、尿频、尿急10天，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。

体检：

体温39.5，肾区有叩击痛；血象：

白细胞13109/L，中性粒细胞86%。

思考：

进一步检查？

最可能的诊断和鉴别诊断？

治疗方案？

概述,尿路感染是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。

尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。

病因,最多见的是肠道革兰氏阴性杆菌，主要为大肠杆菌。

大肠杆菌：

初发感染或无症状菌尿；粪链球菌、变形杆菌等：

复杂性或复发性尿路感染；凝固酶阴性葡萄球菌：

青年女性；绿脓杆菌：

尿路器械检查。

发病机理,感染途径：

上行性感染最常见感染途径。

主要为大肠杆菌。

原因：

1.尿道口及其周围有细菌寄生；2.女性尿道短而宽；3.生理性抵抗力下降和机械性挤压。

血行感染很少见感染途径。

主要为金葡菌。

发病机理,机体抵抗力：

机体局部的防御机制。

1.尿液的冲刷；2.尿液中有机酸、溶菌酶、抗体抑菌或杀菌；3.膀胱粘膜有阻止细菌粘附作用。

发病机理,易感因素：

1.尿流不畅最主要易感因素；2.尿路畸形或功能缺陷；3.机体免疫功能下降；4.尿道内或尿道口周围存在感染灶；5.尿路器械的应用。

发病机理,细菌致病力：

1.细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力2.抗原菌体抗原（O抗原）荚膜抗原（K抗原）；抵抗吞噬细胞及补体的杀伤作用。

3.溶血素导致真核细胞功能失常和死亡,抑制炎性细胞和免疫细胞功能。

病理,急性肾盂肾炎：

肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：

瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：

充血、水肿、白细胞浸润,急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型HEx200,临床表现,膀胱炎：

局部表现（膀胱刺激征）：

尿频、尿急、尿痛、下腹坠痛；白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。

无全身感染症状及腰痛或/和肾区叩痛；,临床表现,急性肾盂肾炎：

全身感染症状：

寒战、发热、周身不适及消化道症状；泌尿系统表现：

尿路刺激征，腰痛，脊肋角压痛或/和肾区叩击痛；尿液变化：

浑浊，脓尿、血尿少数：

发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿肾浓缩功能可下,临床表现,无症状菌尿：

无全身及局部症状：

又称为隐匿尿感60岁以上老年妇女可达10%。

孕妇约占7%尿常规无明显异常;仅尿细菌培养阳性，主要为大肠杆菌。

临床表现,再发性尿路感染：

1.复发前次尿感未愈，仅为暂时缓解，1月内再次发作，且病原菌与前次为同一致病菌。

2.重新感染前次尿感已愈，1月之后再次发作，且病原菌与前次不同，为一新的致病菌。

临床表现,再发泌感的原因：

1.存在易感因素；2.致病菌为耐药菌株或变异型菌（L-型菌）；3.肾内纤维化、瘢痕形成，病灶内细菌不易清除。

并发症,肾乳头坏死：

见于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻表现为高热、剧烈腰痛或肾绞痛尿中可见坏死组织，IVP显示肾乳头区“环形征”。

治疗：

控制感染、解除梗阻、治疗肾衰。

并发症,肾周围脓肿：

见于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻；表现为持续高热、中毒症状重、单侧剧烈腰痛，患侧可见局部隆起、皮肤红肿影象学检查有助诊断。

治疗:

加强抗菌和支持治疗，必要时切开引流。

实验室和其他检查,尿常规：

白细胞5/HP，可见白细胞管型（肾盂肾炎）；红细胞正常或增加（3/HP）；尿蛋白阴性或微量（多为小管型或分泌型蛋白尿）。

1小时尿细胞排泄率：

白细胞400,000/h,实验室和其他检查,尿细菌学检查：

1.尿细菌培养：

杆菌阳性10万/ml，阴性100010000/ml。

2.尿涂片镜检：

阳性1个细菌/油镜，连续10个视野。

3.化学性检查：

亚硝酸盐还原试验阳性（G杆菌）。

实验室和其他检查,尿细菌学检查假性结果判定：

1.假阳性：

标本收集有误，或白带污染;标本室温放置1小时;标本接种或检查有误。

2.假阴性：

7天内应用过抗生素；膀胱内留置尿液6小时；标本内混入消毒剂。

实验室和其他检查,真性菌尿1.首先排除假阳性；2.膀胱穿刺尿培养有细菌生长；3.清洁中段尿定量培养细菌105/ml；4.无泌感症状者，2次清洁中段尿定量培养细菌均105/ml，且为同一菌种。

实验室和其他检查,影象学检查：

B超：

简单、方便、安全，形态学及易感因素检查。

女性IVP适应证：

再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影,诊断和鉴别诊断,诊断：

定性及定位诊断。

定性诊断：

症状、体征、尿沉渣及真性菌尿。

定位诊断：

急性肾盂肾炎全身及局部症状。

膀胱炎仅有尿路刺激征伴下腹坠痛。

诊断和鉴别诊断,鉴别诊断1.全身性感染疾病：

无尿路刺激征，细菌学检查阴性。

2.慢性肾盂肾炎：

病肾萎缩、肾盏变形、持续小管功能减退。

3.肾结核：

尿路刺激征突出，尿抗酸杆菌阳性，尿培养为结核杆菌，IVP示肾结核病灶X线征，可有肾外结核证据，抗结核治疗有效。

4.尿道综合征：

有尿路刺激征，尿检可异常，无真性菌尿。

治疗,抗生素选用原则:

1.选用对致病菌敏感的抗生素；2.选用在尿和肾内浓度高的抗生素；3.选用对肾损害小、副作用少的抗生素；4.联合用药；5.确定治疗疗程。

一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。

如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。

中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。

尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,治疗,可用于治疗尿路感染的抗生素有:

青霉素类（如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素）、复方新诺明（SMZCO）、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药,治疗,急性膀胱炎：

1.单剂疗法较大剂量抗生素一次顿服。

2.三日疗法常规剂量抗生素分次服用，治疗3天急性肾盂肾炎：

1.轻型口服用药，治疗14天。

2.重型肌注或静脉用药，治疗14天。

治疗,再发性尿路感染：

1.积极查找并消除再发因素；2.按药敏结果选择用药；3.对再发的尿感，予短程抗菌疗法，7天复查,治疗,特殊尿路感染：

1.妊娠期尿路感染:

妊娠期尿路感染积极治疗。

选用毒性较小的药物2.男性尿路感染50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。

再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法,治疗,3.留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。

必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗4.无症状性菌尿非妊娠妇女不需治疗。

妊娠妇女需治疗学龄前儿童要治疗老年人不予治疗，治疗与寿命无关有复杂情况的患者，一般不宜治疗,预后,急性非感染性尿感90%可治愈急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,预防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,