五苓散、桃核承气汤.ppt

五苓散、桃核承气汤.ppt

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三太阳腑证方在临床上的应用,1、五苓散证【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

（71）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

（72）伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

（73）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

（74）太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

（127）,【解析】太阳蓄水证成因：

1）太阳表邪不解，邪气循经入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利。

2）在患太阳表证期间，由于太阳之气抗邪于表，膀胱气化机能则相对低下，此时如果饮水过多，不能全部气化，就会导致水液内留，继而抑制膀胱的气化机能。

以上两种原因，皆可导致膀胱气化不利，进而形成太阳蓄水证。

口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水膀胱气化不利，津液不能输布上承。

小便不利、小便少膀胱气化不利，废水的排除发生障碍。

少腹苦里急膀胱气化不利，水蓄下焦，下焦气机壅遏所致。

心下痞水邪上逆，阻遏中焦气机。

渴欲饮水，水入则吐水邪上逆，使胃气上逆脉浮或浮数，身微热太阳表证未解。

太阳蓄水证的治法与五苓散的方义：

猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。

多饮暖水，汗出愈，如法将息。

以五苓散化气利水，兼以解表。

猪苓、茯苓、泽泻淡渗以利水；白术助脾气之转输，使水精得以四布；桂枝辛温，通阳化气以利水，又可散表邪。

二苓配泽泻，导水下行，通利小便，效更显著。

茯苓配白术，以健脾而利水。

茯苓配桂枝，通阳化气而利水。

“以白饮和”服，是便于干燥的药散吞咽。

白饮：

白米饮，白米汤；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。

本方通阳化气以利水道，外窍得通则下窍亦利，故曰“汗出愈”。

凡属膀胱气化不利之蓄水证者，不论有无表证，皆可用本方治疗。

关于五苓散的临床应用五苓散是太阳蓄水证的代表方，临床运用当抓住膀胱腑及水液代谢的生理病理特点。

（1）津液藏焉，气化则能出矣素问灵兰秘典论云：

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。

”当太阳表邪不解，邪气循经入腑，影响了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利，水气内停，就可形成太阳蓄水证。

证见小便不利，少腹硬满或胀满，渴欲饮水，甚则水入则吐，或兼有发热恶寒，苔白滑，脉浮或脉浮数。

治用五苓散化气行水，兼以解表。

如刘金渊治疗陈，男，11岁。

七天前感冒，发热、恶寒、头痛，经治好转，但未痊愈。

近二天来，烦躁不安，口渴，每天饮水1015次，每次100毫升左右，小便频数，约每3060分钟一次，但量少，有时仅几滴，脐下胀、满、痛、拒按，胃纳不佳，大便少。

经服西药，病情如故而前来求治。

身微热（T37.5），无汗，小腹按之疼痛，脉浮弦，舌淡苔白厚。

证属太阳蓄水，治宜化气行水。

用五苓散原方治之：

猪苓、白术各10g，桂枝6g，泽泻12g，茯苓15g。

服药三剂后，小便次数减少，尿量增多，小腹胀满痛减轻，口渴不甚，饮水量减少，烦躁不安亦减，苔白转薄，脉弦。

原方加淮山药25g，薏苡仁20g，继服三剂，诸证痊愈。

（刘金渊.太阳蓄水证.浙江中医学院学报.1985，9

（1）：

39）临床上，若膀胱气化不利所致的小便不利，如遗尿、尿频，或小便点滴不畅，即使没有表证，也可以运用五苓散化气行水来治疗。

如陈瑞春治张，男，75岁，以夜尿频（78次/夜），点滴而下，前来就诊。

B超显示：

前列腺肥大伴有慢性炎症。

问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便12天一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。

给予五苓散加减：

桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。

3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。

又服5剂，小便流畅。

（郑艳华.陈瑞春应用五苓散经验.江西中医药.2003,34

（1）：

56）,

（2）三焦膀胱者，腠理毫毛其应也灵枢本脏篇云：

“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”；灵枢本输篇又云：

“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，两条经文均是强调膀胱与三焦的关系。

膀胱气化不利，也可导致三焦水道失常，其水可停于身体的很多部位，如停于上则见眩晕、头痛，停于中则见呕吐、泄泻，停于四肢肌表则见水肿、汗出。

治用五苓散通阳化气，可内通三焦，外达皮腠，行水散湿。

如刘渡舟治王，男，18岁，患癫痫病，屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制其发作，自述发病前感觉有一股气从小腹往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，上至头则晕厥而不知人事，少顷，其气下移而苏醒。

素常小便短少频数不利，大便正常。

舌淡嫩苔薄，脉沉滑。

此水蓄膀胱，上逆而冒蔽清阳之证。

金匮要略说：

“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”。

处方：

泽泻18g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，桂枝10g，肉桂3g。

药进三剂，小便畅利，癫痫竟得以控制。

（刘渡舟.经方临证指要.天津：

天津科学技术出版社，1993：

40）,又如陈瑞春治储,女性60岁。

自51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。

1999年国庆前后，逐渐加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒肢冷,背恶寒特甚,须穿羽绒衣,盖大棉被，面色白光白,四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量减少，口淡，舌胖有齿印，夜难安卧，偶有心慌，脉缓而弱。

拟方桂枝加龙骨、牡蛎、浮小麦等，服5剂无任何好转，继服玉屏风散合桂枝汤加龙骨、牡蛎等，并长期用凤凰衣辅食，均无效应，再审视全身症状，似是水饮为病，病者出汗和身冷始终未改善，背部似冷水浇样，遂从水饮论治，用五苓散加味：

白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪15g,防风10g。

水煎温服，日1剂，小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感减轻，面色较红润，大便成形，守上方共服25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈，未见反复。

（陈瑞春.经方临床运用举隅.江西中医药.2001，32

（1）：

1）,胃虚水停证

（1）成因：

患太阳表证期间，正气抗邪于表，胃气相对较弱的情况下，饮水过多，不能气化，水液停留胃脘。

（2）主证和病机：

和356条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，知本证有以下表现：

心下悸水邪和胃阳相搏。

厥水阻胃阳，使中阳不能达于手足。

口不渴、小便利与太阳蓄水证相鉴别，本证尚未涉及下焦气化机能的失调，故口不渴、小便也正常。

证属胃虚水停。

（3）治法与茯苓甘草汤方义：

茯苓二两桂枝二两，去皮甘草一两，炙生姜三两，切上四味，以水四升，煮取二升，去滓。

分温三服。

以茯苓甘草汤温胃化饮。

茯苓利水；桂枝通阳化水；甘草扶中调药；生姜健胃以散水饮。

合为温阳行水之剂。

用于治疗胃中停水，不烦不渴，或兼有心下悸，或四肢厥冷者最宜。

阎某某，男，26岁。

心下跳动不安，三五日必发生一次腹泻，泻则悸轻。

然不数日，证又复初。

脉弦，而小便尚可。

舌苔白滑。

辨为胃中停饮，饮与气相搏之证。

若胃中水饮下趋于肠间，则大便作泻而胃饮则减，证候随之而轻。

然巢穴犹在，去而旋生，则又悸动不安。

为疏：

茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。

服药十余剂，逐渐而安。

（刘渡舟.新编伤寒论类方.第一版.太原:

山西人民出版社，1984：

117）,2、桃核承气汤证【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

（106）【解析】太阳表邪不解，邪气循经入腑化热，和血结于下焦。

少腹急结瘀热互结于下焦，气血凝滞不通所致。

其人如狂心主血脉，心主神志，今血热互结于下焦，血分浊热上扰心神，使心主神志的功能失常。

如邪热与血初结，热重而瘀未成形，病可有“血自下，下者愈”的机转，即热随血泄，病可自愈。

若不能自下者，则当用桃核承气汤泄热行瘀。

但“其外不解者”，应据先表后里的治疗原则，“当先解其外”，待表证解除以后，乃可攻之。

治法与方义：

桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。

先食温服五合，日三服，当微利。

桃核承气汤以泄热行瘀，方由调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。

大黄、芒硝苦寒、咸寒并用，功能泻热破结，大黄又可去瘀生新；桃仁活血化瘀以破蓄血。

桂枝辛温通阳行气，用于本方其意不在解表，而在通阳，行阴，开结，在寒凉药中酌加温热药，在血分药中稍配气分药，使全方皆活，其组方妙用值得借鉴。

甘草调和诸药，保护正气。

共成泄热逐瘀之剂。

服药要求：

1、煮取二升半。

2、先食温服五合，日三服。

3、当微利,关于桃核承气汤的临床应用桃核承气汤是治疗太阳表邪不解，邪气循经入里化热，与血结于下焦的蓄血证主方。

其病机为热与瘀血相结，且热重于瘀；病变部位在下焦。

临床表现既有瘀热相结于下焦，气血凝滞不通所致的“少腹急结”，即下腹拘急硬满；又有瘀热上扰心神的神志症状“如狂”，所谓“如狂”是指烦躁甚或狂妄。

因此本方在临床上主要运用于两大类病证：

一是下焦气血凝滞不通的病症；二是“如狂”的神志病症。

桃核承气汤证病机关键是瘀热互结。

（1）、下焦气血凝滞不通的病症这一类病在临床上如月经病、妊娠病、产后病、腹痛、小便不利或尿血等。

主要表现为少腹下腹拘急硬满疼痛，舌质暗，脉沉涩。

如胡梦先治疗林某某，女，40岁。

月经停闭，小腹结块如碗大，便秘，食减，体日消瘦。

某医院诊为“子宫肿瘤”，须用手术治疗。

患者怕开刀而来门诊。

察其口舌干燥，夜睡不宁，脉数有力，拟为膀胱蓄血症，用桃核承气汤。

连服六剂，诸症悉除。

（胡梦先.伤寒论方剂疗效.福建中医药.1964,（5）：

封3）,

（2）、“如狂”的神志病症这一类病在临床上如周期性精神病、精神分类症、脑血管意外、脑外伤后遗症。

如肖琢如治李，年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里踵门求诊。

审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人状，有倾即止，嗣复如初。

脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。

诊毕，主人促疏方并询问病因。

答曰：

“病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。

内经云：

“血在上善忘，血在下如狂”，此即伤寒论热结膀胱，其人如狂也。

当用桃核承气汤，即疏方授之。

一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹栀、生地调理而安。

（遁园医案卷二）,

（二）抵当汤证【原文】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。

其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。

抵当汤主之。

（124）太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。

小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

（125）【解析】本证成因：

太阳随经，瘀热在里太阳表邪不解邪气随经入里化热，热与瘀血结于下焦。

主证和病机：

发狂或如狂瘀热互结，血热上扰心神，神识昏乱。

少腹硬或少腹硬满热与有形瘀血结于下焦，故而少腹硬满。

少腹硬，医者可触按而知，是有形瘀血已成；少腹满，为患者的自觉症状，是气血瘀滞所致。

脉微而沉，或脉沉结沉脉主里；微为有形之阻滞，脉气不利；结即缓中有止，是气血凝滞，血脉不利之象。

反不结胸无结胸证表现。

发黄蓄血发黄为瘀血停滞，荣气不能敷布所致，故其色黄而晦暗无泽。

综上所述，证属太阳蓄血，瘀重热敛，治当“下血乃愈”，以抵当汤破血逐瘀。

治法与方义：

水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个桃仁二十个，去皮尖大黄三两，酒洗上四味，以水五升，煮取三升，去滓。

温服一升，不下更服。

以抵当汤破血逐瘀。

水蛭味咸、虻虫味苦，二药相配，破血之力尤峻。

大黄泻热逐瘀以推荡。

桃仁行血化瘀以滑利。

四药相合，血行瘀下，诸证得愈。

从服汤后“不下更服”可以推知，服药后当以下利为取效之征。

另外，也可反推，得下则止后服，以免药过伤正。

关于抵当汤的临床应用抵当汤证与桃核承气汤证病因病机大致相同，都是治疗太阳表邪不解，邪气循经入里化热，与血结于下焦的蓄血证，但二者有轻重缓急之不同，桃核承气汤证是蓄血证的轻证，血热初结，热重瘀轻，临床以少腹急结、其人如狂为特点；抵当汤证是蓄血证的重急证，瘀血较重，病势急迫，临床以少腹硬满、其人发狂为特点。

此外，抵当汤还治疗阳明蓄血证的其人喜忘，妇人经水不利，男子膀胱满急有瘀血者。

故凡瘀血重证，如癥瘕积聚，痛经、闭经，跌打损伤而见少腹少腹硬满疼痛、喜忘或发狂者，均可使用本方。

临床需要注意的是，由于本方毕竟为攻逐瘀血峻剂，使用时应中病即止。

对于年老体弱、孕妇及溃疡病者应慎用。

如左汉民治疗刘，女，37岁。

前四、五月小产后，腹仍似怀孕，但小便短、时作痛，忽而谵语神昏，急请医治。

有谓膀胱蓄水，气滞作痛，痛甚所以不识人而狂乱，用五苓散加减治之。

又有用行气导滞利水等剂也无效。

诊之，脉沉实有力，虽小便不利，实乃蓄血，即重用桃仁承气汤一剂，非但无效反更甚。

病家认为这药错服而成为此之变证。

于是又与病家说明，此乃久瘀内积，蓄血过盛，药轻病重，药不能胜病所致。

遂用抵当汤加小茴一剂病减，三剂痊愈。

（沈炎南伤寒论医案选评广东中医1963，（4）:

40）,