特钢1.4事故案例分析.ppt

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东北特殊钢集团大连特殊钢公司2010年“1.4”较大事故,一、事故发生时间和地点：

2010年1月4日16时20分东北特殊钢集团大连特殊钢公司第一炼钢厂电渣炉车间3#电渣炉。

维修工人违章使用氩气,8人窒息死亡,大连特钢发生较大事故死亡8人,二、事故经过：

2010年1月4日凌晨2时，因电渣炉车间4#电渣炉结晶器水管漏水，并流入已停止生产的3#电渣炉地坑，丁班班长王林松用潜水泵将地坑里的水抽出去，同时将4#电渣炉停止生产。

大约在5时左右，王林松看到4#电渣炉地坑里又有水，王林松就启动潜水泵抽水，可是地坑里的水没有抽上来，王林松认为潜水泵坏了，就找了电工袁世良，袁世良过来试了一下仍然抽不上来水，就又找了一台潜水泵，王林松协助袁世良将潜水泵安装好，将地,坑里的水全部抽出。

7时45分交班时王林松向乙班班长赵斌交待了3#、4#电渣炉地坑因积水过多，将两地坑电极升降机电机淹了需要维修。

与此同时，机电公司电工班交接班后，机电公司电工组长刘德和在巡检时发现3#、4#电渣炉电极升降机电机进水。

8时40分左右，,刘德和找来电工李光煜帮助拆卸了3#、4#地坑电机端盖，随后刘德和让李光煜在4#地坑等着，刘德和上到电渣炉操作平台上顺下来一根4分黑色胶皮管让李光煜把着，准备对进水电机进行吹风干燥。

刘德和在平台上打开一个阀门问李光煜有没有风，李光煜说没有风（经现场查证，此阀门为氩气阀）。

刘德和又从平台上顺下来一根4分黑色胶皮管让李光煜把着，随后刘德和又打开了,一个阀门问李光煜有没有风，李光煜说有风了（经现场查证，此阀门为压缩空气），李光煜就把压缩空气风管对准4#电机端盖进行吹风。

过了一会刘德和下到4#地坑，从李光煜手里接过压缩空气风管，直接插入电机端盖口进行吹风干燥，然后两个人离开现场。

13时，刘德和、李光煜、徐德财三人又来到4#地坑，刘德和关闭压缩空气阀门后，检测4#电机不再潮湿，就和李光煜共同将4#电机组装并调试完毕。

14时，刘德和为吹干3#地坑被水浸泡的电机，从地坑里找了一根4分黑胶皮管，刘德和、徐德财、李光煜三人把这根管与上午第一次顺下来的氩气管对接起来，然后刘德和,让徐德财、李光煜收拾工具上去，刘德和把连接好的胶皮管拖到3#地坑电机旁，将风管一端插入3#地坑电机端盖孔，然后刘德和上到电渣炉平台将上午关闭的氩气阀门打开，对3#地坑电机进行吹风干燥。

15时45分，乙、丙两班交接，16时左右，丙班班长孙敬伟安排配电员葛治成启动潜水泵的开关抽出3#、4#电渣炉地坑里的积水，葛治成送上电后看到潜水泵电源指示灯亮了，认为潜水泵正常运行。

但过了一段时间，孙敬伟发现水并没有抽上来，让葛治成再送一下潜水泵的电，水仍然没有抽上来，随即孙敬伟联系机电公司下属的检修公司模具钢检修站电工来维修潜水泵。

16时20分电工刘德和进了3#地坑，16时25分孙敬伟让葛治成看看地坑里维修情况，葛治成发现电工刘德和躺在3#地坑里，就在操作台上大喊“过人了”（触电），此时精密公司检查员高健正好路过此处，随即高健把电工王大富和袁世良叫来。

袁世良过来把3#、4#电渣炉的动力电都切断后,就下3#地坑救人，也倒在3#地坑里。

16时45分左右，电渣炉车间作业长姚官伟、模具钢检修站站长罗占义等人陆续来到事故现场，与总调度室联系安排电力调度将电渣炉车间和相邻的精密车间的电源全部切断。

大约17时，姚官伟认为3#地坑完全没有电，立即叫来丙班的孙敬伟、牟长生、刘博和模具钢检修站的罗占义、孙长林、王大富一起下地坑救人，拿手电照亮的王大富走在最后，王大富刚下到地坑底部时感觉胸闷就转身靠在阶梯时，被上面的人给拽了上来，前6人在施救时先后倒在坑里。

消防人员到达事故现场排除触电后，戴氧气面罩开始救援工作。

19时左右，8人陆续救出后分别送到市中心医院、大化医院、市第四人民医院进行抢救，经医院全力抢救无效，8人死亡。

四、事故原因分析：

经过事故调查组的现场勘查取证、询问事故有关人员，以及大连市公安局现场勘验检查报告、环保局监测结果、安全科学研究院事故调查中心技术分析报告（专家）、抢救医院（市中心医院、市第四人民医院、大化医院）检验报告单，认定造成此起事故发生的原因如下：

1、直接原因机电公司电工刘德和，在维修3#电渣炉地坑电极升降机电机时，违反大钢公司氮气、氩气安全使用暂行管理规定擅自使用氩气对潮湿电机进行吹风干燥，造成氩气大量沉积在狭小半密闭地坑底部，因浓度超高（救援后4小时3#地坑内空气中的氩气浓度检测为81.69%。

依据国家现行危险化学品中氩气理化性质，氩气浓度在75%以上时，数分钟内能使人窒息死亡），致使刘德和及后续施救时7人窒息死亡，这是本次事故发生的直接原因也是主要原因。

2、间接原因企业主体责任不落实。

东特集团在大钢公司整体搬迁的特殊时期，有重新厂、轻老厂，重效益、轻安全的思想，党政联席会议上决定建议将专职安管人员调为兼职人员。

具体表现在将大钢公司安环部的两位主要负责人分别任命为钢渣厂厂长、副厂长，另外，身居领导岗位的部分负责人安全意识淡薄。

隐患排查整治不彻底。

电渣炉地坑内正常情况下无水，一台潜水泵只是用于结晶器维修时渗漏和水管突然破裂时启用。

但因地坑防水层破损，造成地下渗水严重，对这一隐患只采取临时性的频繁抽水办法而没有进行根治，同时也违反炼钢炉作业区地面无积水规定，间接导致本次事故发生。

危险源辨识不全面。

大钢公司没有按照国家危险源的辨识标准规定，对现场危险源进行全面辨识，特别是对氩气、氮气等属危险化学品有害气体没有进行辨识，致使全公司上下均缺乏对这些气体存在的危险和危害的认识，更没有避险、救援的应急处置措施，特别是应急预案缺失及零演练。

安全宣教和管理不到位。

东特集团及下属大钢公司、机电公司对本单位职工安全教育不到位，有的中层领导不知安全月，职工缺少基本的危险有害因素认知，特别是基层单位缺少必要的应急救援演练，作业现场管理较为混乱。

五、事故性质界定这是一起因企业安全生产主体责任不落实所造成的责任事故。

六、预防事故重复性发生的措施为深刻吸取“1.4”较大安全生产事故的惨痛教训，东特集团及其下属大钢公司、机电公司先后采取了以下了整改措施：

1.开展全员、全方位隐患排查整改工作2.开展多种形式的安全教育活动3.以现场管理为突破口强化安全生产基础管理4.强化气体生产、输送、储存、使用过程的安全管理5.健全应急救援预案体系并组织演练6.开展隐患排查、整改工作,七、“1.4”较大事故的沉重警示第一、企业主要领导作为安全生产第一责任人，切忌对安全工作“忽重忽轻”。

第二、负有安全管理责任的领导和人员，切忌对日常安全管理和应落实的安全措施“忽冷忽热”。

第三、身处各类工作岗位的一线员工，切忌对安全规章制度、岗位安全守则“忽近忽远”。

第四，各级安全监管部门和管理干部，切忌对安全监管检查包括应急管理等工作“忽紧忽松”。