病房护理质量查检表.docx
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病房护理质量查检表
十大安全目标病房护理质量查检表
科室：
检查日期：
检查人员：
标准类型
类别
检查
项目
检查内容
备注
结构
普通病房
设置与
分布
病房分病室和辅助用房两部分
病室有普通病室、危重病室；辅助用房有医生办公室、护士办公室、更衣室、配膳室、盥洗室、浴室、卫生间，库房、护士值班室、家属会客室、输液准备室、治疗室、换药室、污物洗涤间、示教室等
布局合理，通风、采光良好
有呼叫系统
病室温度22~24℃，湿度50%~60%，有冷暖气设备
病室建议设立独立卫生间，地板采用防滑材料，安装扶手及紧急呼叫铃，紧急呼叫铃的位置应确保患者在跌倒等紧急状态下触手可及
走廊宽敞，有扶栏
床单位配置符合要求
有轮摇床、床上用品、床头柜、床上桌、床旁椅、床头灯、呼叫器、电源插座、床号标记等，配备吸氧、吸引、输液设施（有条件的医院设中心吸引和中心供氧系统）。
床间距离1米以上，两床之间设活动的围幔
人员
配备
设护士长1名
护士的职称结构、学历结构、年龄结构合理
护患比应≥0.4:
1
特级、一级护理患者平均比例≥60%的病房，护患比应≥0.6:
1
过程
I
P
G
S（
患者
安全
国际
目标
）
正确确认患者身份
所有患者佩戴腕带
使用两种方法识别患者（姓名、病历号）
改进有效交流
护士知晓常见危急值
护士知晓危急值接获流程
危急值登记本记录完整
危急值患者有相应护理记录
护士知晓什么情况下执行口头医嘱
在下列情况下可执行口头医嘱；发生危及患者生命的紧急情况；病情变化需要处理而医生在手术台上或进行无菌操作无法开写医嘱时
口头医嘱执行正确
护士复述一遍，确认无误后执行；时间允许情况下，执行writedown，readback程序
改进高危药物使用安全
高危药物帐物相符
单独存放区域，每支有警示标识
贮存温度、湿度、避光符合药物要求
护士知晓瓶签上高危药物的标识
配置和使用时双人（夜间双重）核对
确保手术安全（正确的部位）
护士知晓部门需timeout的操作
护士知晓需行手术部位标记的手术及“标记”
手术交接记录单填写完整正确
降低医疗相关感染的风险
护士知晓洗手时机
接触患者前、无菌操作前、接触患者血液后、接触患者后、接触患者周围环境后
手卫生设施齐全
洗手池边配备洗手液、擦手纸、张贴洗手六步法标识。
手消毒剂在有效期内
适时洗手或者手消毒
当手部有血液或其它肉眼可见的污染时，采用洗手液流动水洗手；其余可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手
洗手方法正确
六步法洗手，每次洗手时间至少40秒到60秒或手消毒时间至少20秒
正确执行
CRBSIbundle
CRBSIbundle（导管相关性血流感染预防）标准：
1.严格遵循手卫生制度；
2.穿刺点：
首选锁骨下静脉，避免股静脉；
3.穿刺时最大无菌屏障保护；
4.2%洗必泰或5%碘伏皮肤消毒；
5.每天评估是否需要继续留置导管；
6.根据需要选择抗菌导管；
7.插管后的护理
正确执行
UTIbundle
UTIbundle（预防导尿管相关尿路感染）标准：
1.严格遵循手卫生制度；
2.严格无菌操作；
3.每天评估是否需要继续留置导尿管；
4.维持无菌密闭引流。
降低患者坠床／跌倒导致的伤害风险
入院有高危坠床／跌倒风险评估并记录
每日有高危坠床／跌倒风险评估并记录
病情变化随时有评估
患者意识、肢体活动改变时；增加服用下列药物时:
散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
评估结果符合患者病情
高危坠床／跌倒患者腕带、床头有警示标识
高危坠床／跌倒患者签署告知书
坠床／跌倒预防措施落实到位并有记录
护士知晓发生坠床／跌倒后处理流程
ACC（可及和连贯的患者服务）
出院
计划
入院时有出院计划
符合病人的需求
目标与评估结果相符
危重患者转运
转运前有患者病情评估
护士知晓禁止转运的患者病情（心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物）
转运所需仪器设备齐全，处于备用状态
转运有医护人员陪同
转运记录填写完整、正确
出院／转院／转诊患者交通
出院／转院／转诊患者有交通工具需求的评估
评估正确
PFR（患者和家属的权利）
患者隐私保护
床帘适时使用
患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处
不与无关人员谈论病情
人员离开电脑时，退出电脑界面或者有屏保
患者特殊需求
护士了解患者的特殊需求
护士知晓满足患者特殊需求（如宗教、语言等）的方法（联系院办）
AOP（患者评估）
入院
评估
8小时内完成
评估完整
评估符合病人病情
ADL
评估
每日有评估
病情变化随时有评估
评估正确
系统
评估
每日进行系统评估
评估完整
评估内容体现专科特点
评估结果符合病人病情
评估异常有相应护理计划跟进
疼痛
护理
护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法
疼痛评估工具选择正确
疼痛评估方法正确
疼痛评估结果正确
每班疼痛评估，每天至少记录1次
疼痛患者评估与再评估及时准确
1.疼痛评分≥5分，每4小时评估记录直至＜4分；
2.疼痛评分≥4分，通知医生处理并记录；
3.疼痛评分≥7分，通知医生按急诊处理；
4.根据镇痛方式不同，消化道给药1小时再评估记录；非消化道给药30分钟再评估记录。
记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果）
使用PCA患者管理符合要求
1.使用PCA患者至少Q4H正确评估1次并规范记录；
2.患者及家属知晓出现呼吸困难、胸闷、嗜睡、呼唤不醒等情况及时通知医务人员；
3.PCA可控按钮放在患者触手可及的地方由患者自控；
4.护士能说出PCA的主要不良反应。
疼痛宣教落实，有记录
特殊患者的评估
特殊患者有评估（小儿、老年患者、精神病患者等）
评估正确
对临终患者及家属有评估（心理、社会、情感、宗教等）
评估符合患者及家属需求
COP（患者服务）
护理
措施
护士了解患者病情及诊疗计划
护理级别与病情相符，标识正确
床单位整洁、无污迹
病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）
专科护理措施落实
护理记录频次、内容符合要求（体温单、病情记录单）
能应急处理专科急救情况
掌握专科护理常规
防范与减少患者压疮发生
入院压疮风险评估及时并记录
压疮风险评估及时并记录，病情变化时随时评估并记录
压疮Braden风险评估>9分每日评估记录，压疮Braden风险评估≤9分每班评估记录
压疮风险评估正确
压疮预防措施落实到位并有记录
护士知晓压疮分期及处理方法
临终病人护理
症状护理（疼痛、营养、并发症等）措施落实
满足患者社会心理、情感、精神、宗教的需求
措施落实有记录
输血护理
护士知晓输血相关制度（提血，血液输注、保存，输后处置等）
输血查对方法正确（两名医务人员同时查对）
输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）
输血前由两名执照的医护人员共同检查核对：
1.血制品有效期、血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，是否有血凝块；
2.交叉配血单上受血者的姓名、病历号是否与住院首页相符。
3.交叉配血单上受血者的姓名、病历号、血型是否与血袋上的标签相符。
4.交叉配血单上供血者的产品号、血液品号、血型、血量是否与血袋标签相符。
5.交叉配血单上受血者的血型是否与血型报告单上的血型相符。
血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕）
输血评估记录（输血开始时、输血后15分钟、每袋血输完15分钟）符合要求
输血开始时：
护士记录输血开始时间，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度；输血开始后15分钟：
评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度、体液平衡情况及穿刺部位有无异常。
记录患者有无不适、皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生;每一袋血输完后15分钟：
要评估体温、血压、脉搏、呼吸及体液平衡情况及穿刺部位有无异常，记录输血结束时间、患者有无不适、皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生
护士知晓常见输血反应
发热反应，过敏反应，溶血反应，大量输血后反应：
急性肺水肿、枸橼酸钠中毒等，空气栓塞，血源性相关感染：
乙肝、丙肝、AIDS等
护士知晓输血反应处理流程
输血后处置符合要求（输完血袋送回血库保存1天）
约束护理
遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间）
约束开始有记录
记录内容包括：
约束原因、约束具种类、约束部位、约束开始时间、约束部位皮肤及血液循环情况
每2小时放松3-5分钟有记录
每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录
约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求
停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录
MMU（药物管理和使用）
药物冰箱管理
冰箱清洁无杂物
冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存需要调整
冰箱温度监测每班登记两次
温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录
冰箱每月至少除霜1次有记录
冷藏药物标识清楚，帐物相符
护士知晓冰箱温度异常处理流程
精、麻、毒药管理
第一类精神药品（氯胺酮、强痛定）、麻醉药品专人保管，定量、保险柜加锁存放，每班清点交接并签名
第一类精神药品（氯胺酮、强痛定）、麻醉药品取用符合要求
麻醉药品使用时，双人取用（一人开锁，一人输入密码），残余
量双人在场销毁处置（流水冲）并记录
毒药（三氧二化砷）单独上锁存放，钥匙专人管理，有毒药标识
药物贮藏管理
各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚
备用药品帐物相符
药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示
药物分病人、分种类单独放置，标识清楚
药物贮藏区域每日有温、湿度（温度控制在10-30℃，湿度控制在45%-75%）监测记录
给药
管理
药物开启标识符合要求（有开启时间、签名，使用时间超过24小时的药物标注失效时间）
药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用
所有药物有给药医嘱
患者处无药物存放（除自给药）
给药时间符合医嘱要求
所有药物有用药记录（包括自给药的记录）
护士说出药物的作用、不良反应、注意事项
护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理
PFE（患者及其家属的教育）
健康
教育
健康宣教栏宣教资料齐全（建议每个专科疾病都要有相应资料）
有患者和家属健康教育需求评估
健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等）
健康宣教内容有记录
患者或家属知晓教育内容
护士能够提供书面或其它形式的指导材料
QPS（质量改进与患者安全）
质量
改进
科室有质量改进项目
护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务
有改进项目的原始数据
有改进成效的维持
异常事件上报
护士知晓异常事件报告流程
异常事件主动、及时上报
重大不良事件有根因分析
重大不良事件是指造成患者永久性伤害、危及生命、死亡的事件，白天立即上报护理部，夜间报告护理总值班。
PCI（医院感染的预防与控制）
物品
管理
物品洁污分区，放置合理
无菌物品与非无菌物品分柜放置
无菌物品标注开启及失效时间无过期
物品清洁，无过期
污物、医疗废弃物管理
放置医疗废物间或柜上锁，有标识
医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放
医疗废物不超过放置容器的3/4
使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4
医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏＜24小时
化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识
特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚
特殊感染：
是指气性坏疽、破伤风、炭疽、朊毒体、MRSA、VRE、TB
、AIDS等,其废弃物需要加贴“特殊感染”标识;气性坏疽、破伤风、炭疽、朊毒体患者废弃物还需注明病原体名称
污物间整洁
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内
被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
污物桶加盖使用，不外溢
无菌操作
各项无菌操作符合要求
口罩种类选择正确
一般操作选择外科口罩；接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者，选择N95口罩
口罩佩戴方法正确
口罩一次性使用
外科口罩一次性使用，污染或潮湿时及时更换；N95口罩最长可使用8小时，污染或者潮湿时及时更换。
手套正确使用（PICC、深静脉导管维护等带无菌手套，普通操作带一般手套）
输液室门窗一般处于关闭状态
FMS（设施管理与安全）
抢救车管理
抢救车上锁
抢救车内物品按医院规定清单放置
锁扣编码每日核查有记录
使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名
仪器设备维护和使用
仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。
性能不良应有警示标识
除颤仪每日自检有记录
血糖仪每天检测有记录
洗眼器每周维护有记录
护士知晓仪器设备清洁、消毒方法
仪器设备清洁
护士能熟练使用本科室常用仪器设备
病房环境管理
病房安静无噪音
病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁）
终未消毒规范（患者出院后使用臭氧机消毒床单位，消毒时间符合机器要求）
厕所清洁无异味，地面干燥无水迹
办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等）
配餐间\开水房环境整洁
输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等）
储藏室物品放置符合要求（离顶50cm，离地20cm，距墙5cm，）
氧气筒固定良好，“满、空”标识清楚
消防
安全
安全出口标识无遮挡
消防通道通畅，无杂物堆放
消火门处于关闭状态
护士知晓氧气总阀位置及关闭责任人
护士知晓本部门报警器、灭火器位置
护士知晓火灾发生时处理流程（RACE）
护士能正确使用灭火器
科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录
应急
管理
护士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理流程
有害
化学
物质
管理
护士知晓科内备用的有害化学物质种类
易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁
有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁
护士知晓有害化学物品溢出处理流程
科内备有有害化学物品溢出包
使用有害化学物品按要求做好个人防护
SQE（员工资格和教育）
护士档案管理
工作开始时间、工作经历连续完整
护士执照、证书符合岗位要求
护士有CPR培训合格证书（每二年一次培训考核记录）
护士岗位职责描述并与实际工作相符
新入职或新护士单独上岗前有考核记录
绩效考核符合要求（每季度1次）
员工
素质
仪容仪表符合要求
衣帽整洁无污渍；头发不过肩；不佩戴戒指，垂、挂、大耳环等
佩带工作牌上岗
接电话用语符合规范
电话响起3声前接起，并报“您好！
所在部门”
遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗
语言温和，礼貌待人
继续
教育
管理
有分层培训计划
每周有小讲课
每月有疾病查房及教案
每月有分层级考核（有原始考卷）
继续教育学分达到相应层级要求
GLD（主管、领导和指导）
病房
管理
护士长掌握科室总体情况，包括病人总数、危重疑难病人数、特殊治疗患者情况
周工作有计划并落实
护理部要求的任务及时落实，护士知晓
病人满意度≥95%
排班管理
根据病人需求合理、弹性排班
排班能尊重护士意愿
护士长手册完成管理
护士长手册次月10日前完成
护士长手册记录与实际工作相符
结果
结果
监测指标名称
公式
注册护士离职率
注册护士离职人数／同期注册护士总人数*100%
院内压疮发生率
同期住院患者压疮新发病例数／统计周期内住院患者总数*100%
压疮现患率
某一特定时点压疮病例数／该时点住院患者总数*100%
住院患者跌倒发生率
同期住院患者发生跌倒例数／统计周期内住院患者人口数*1000
住院患者跌倒伤害率
同期住院患者发生跌倒伤害例数／统计周期内有记录的患者跌倒例数*1000
非计划拔管发生率
非计划拔管人数／总置管日*1000
PICC导管相关性血流感染率
PICC感染人次／总PICC置管日数*1000
CVC导管相关性血流感染率
CVC感染人次／总CVC置管日数*1000
导尿管相关性尿路感染
感染人次／总导尿管日*1000
给药错误发生率
同期住院患者中发生给药错误例数／统计周期内住院患者人日数*1000或同期住院患者中发生给药错误例数／统计周期内住院患者给药总次数*1000
患者满意度
100分制
患者满意度调查表
护士满意度
100分制
护士满意度调查表
扣分标准：
一项不符扣一分，总分100分。
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