社区中老年人健康管理.pptx

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国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三版）（第三版）老年人健康管理服务规范解读上河街街道社区卫生服务中心培训须知一、不折不扣为原则一、不折不扣为原则二、培训口径一致性为原则二、培训口径一致性为原则三、保持工作延续性为原则三、保持工作延续性为原则四、尽量不增加基层工作量为原则四、尽量不增加基层工作量为原则五、以既往不咎为原则五、以既往不咎为原则主要内容主要内容一、第三版修订说明一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明三、考核存在问题与说明老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范第三版第三版修订说明修订说明1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超超（肝胆胰脾）检查有关内容（肝胆胰脾）检查有关内容。

2.删除删除“健康体检表完整率健康体检表完整率”指标，不再单设，指标，不再单设，将原指标内容融入到将原指标内容融入到“老年人健康管理率老年人健康管理率”指指标中标中。

3.明确老年人健康管理率指标定义。

分子（接明确老年人健康管理率指标定义。

分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。

康体检、健康指导且健康体检表填写完整。

老年人健康管理服务规范解读新新规范范服务对象服务内容服务流程服务要求工作工作指指标一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内辖区内辖区内6565岁及以上常住居民。

岁及以上常住居民。

岁及以上常住居民。

岁及以上常住居民。

“常住居民”概念：

辖区内指居住半年以上的户籍及非户籍居民。

乐山市市中区乐山市市中区xxxxxx乡镇乡镇xxxxxx村老年人花名册村老年人花名册年度年度编号姓名性别年龄出生日期身份证号电话号码家庭住址是否高血压是否糖尿病是否体检是否签约备注二、服务内容二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

1.1.“老年人已在外老年人已在外单位单位做了做了体检体检，不愿意，不愿意在在机构机构再次再次体体检检，复印，复印并记录外单位体检报告，能否算完成了健康管并记录外单位体检报告，能否算完成了健康管理？

理？

”（内容完整内容完整）2.2.“通知体检老年人不愿意通知体检老年人不愿意来来（不愿意抽血等）（不愿意抽血等），如何如何体现规范性体现规范性”（相关痕迹资料佐证相关痕迹资料佐证）

（一）生活方式和健康状况评估。

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

1.1.1.1.“老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评估表表表表”2.2.2.2.采集采集采集采集“健康健康健康健康风险、功能、心理、疾病风险、功能、心理、疾病风险、功能、心理、疾病风险、功能、心理、疾病既往史状况既往史状况既往史状况既往史状况信息信息信息信息”，维护和发展老年人功能，维护和发展老年人功能，维护和发展老年人功能，维护和发展老年人功能老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表说明：

体检中重视评估表信息采集与评估问题：

“老年人生活自理能力评估表无被评估人姓名及评估时间？

”（可以增加）老年人认知功能评估老年人认知功能评估老年人老年人认知功能认知功能*1粗筛粗筛阴性阴性2粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分说明：

说明：

说明：

说明：

老年人老年人老年人老年人认知功能粗筛方法：

告诉被检查者认知功能粗筛方法：

告诉被检查者认知功能粗筛方法：

告诉被检查者认知功能粗筛方法：

告诉被检查者“我我我我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复立刻重复立刻重复立刻重复”。

过。

过。

过。

过1111分钟后请其再次重复。

如被检查者无分钟后请其再次重复。

如被检查者无分钟后请其再次重复。

如被检查者无分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或法立即重复或法立即重复或法立即重复或1111分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行筛阳性，需进一步行筛阳性，需进一步行筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表”检查。

检查。

检查。

检查。

老年人情感状态评估老年人情感状态评估老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者“你经常感你经常感你经常感你经常感到伤心或抑郁吗到伤心或抑郁吗到伤心或抑郁吗到伤心或抑郁吗”或或或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。

如回答。

如回答。

如回答。

如回答“是是是是”或或或或“我想不是十分好我想不是十分好我想不是十分好我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行，为粗筛阳性，需进一步行，为粗筛阳性，需进一步行，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。

检查。

检查。

检查。

老年人老年人情感状态情感状态*1粗筛粗筛阴性阴性2粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分

（二）体格检查。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

n测量工具测量工具汞汞柱式或上臂式电子柱式或上臂式电子血压计血压计n正确姿势正确姿势取坐位，右肘部、血取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平压计和心脏置于同一水平n袖带位置袖带位置气囊应包裹气囊应包裹80%80%的上臂，的上臂，袖带下缘在肘弯上袖带下缘在肘弯上2.5cm2.5cmn听诊器位置听诊器位置听头置于肘窝肱动听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面脉处，勿将听头压在袖带下面n听诊声音变化听诊声音变化柯氏音第柯氏音第II时相和时相和第第VV时相作为收缩压和舒张压时相作为收缩压和舒张压的的值。

柯氏音不消失者，以第值。

柯氏音不消失者，以第IVIV时时相（变音）的读数定为舒张压。

相（变音）的读数定为舒张压。

血压测量标准方法（三）辅助检查。

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

说明：

“尿素氮”更改为“血尿素”（尿素氮血尿素，尿素分子中含有两个氮原子,因此1mmol/L尿素2mmol/L尿素氮。

世界卫生组织推荐用尿素mmol/L表示浓度，但国内仍习惯用尿素氮表示，卫生部医政司1997年颁布的全国临床检验操作规程中明确要求“不论在临床检验报告中,还是在质量控制工作中一律使用尿素,不再使用尿素氮一词”）（四）健康指导。

告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程四、服务、服务要求要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

具体内容详见居民健康档案管理服务规范健康体检表。

对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

五、工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。

调整说明：

1.“考核指标”更改为“工作目标”。

2.接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。

居民健康体检表更新说明新增调整项目内容1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位新旧体检表交替重要提醒！

新旧体检表交替重要提醒！

新旧体检表交替重要提醒！

新旧体检表交替重要提醒！

20162016年度绩效考核中年度绩效考核中存在的问题与说明存在的问题与说明省级绩效考核中主要扣分原因一、考核指标概念理解不清一、考核指标概念理解不清（在管概念在管概念）二、复核误差较大二、复核误差较大（台账不清、自报虚高台账不清、自报虚高）省级绩效考核中主要扣分原因三、规范管理率较低三、规范管理率较低（信息系统使用滞后、辅查报告单缺信息系统使用滞后、辅查报告单缺失、体检表空漏错项较多失、体检表空漏错项较多）四、有不真实档案四、有不真实档案（否认体检、否认体检项目否认体检、否认体检项目）存在的主要问题

（一）老年人健康管理率不达标，规范管理率低，现场复核误差大现场复核误差大。

报表准确性档案真实、规范

（二）辅助检查存在问题11、未按规范要求开展辅助检查、未按规范要求开展辅助检查22、辅助检查项目不全：

、辅助检查项目不全：

BB超、血生化超、血生化33、体检表有结果未见报告单：

无原始、体检表有结果未见报告单：

无原始报告单报告单佐证佐证44、报告单粘贴混乱、报告单粘贴混乱55、检查报告无医师签字：

心电图报告、检查报告无医师签字：

心电图报告无医生无医生签字签字等。

等。

66、原始报告单随意填写、原始报告单随意填写77、报告单模板欠规范：

、报告单模板欠规范：

BB超报告单书写超报告单书写不规范，准确性、逻辑性不规范，准确性、逻辑性主要表现为主要表现为体检时间体检时间、体检记录体检记录内容与内容与现场核实明显不符。

现场核实明显不符。

（否认体检、否认体检项目否认体检、否认体检项目）建议：

体检流程完整、体检花名册、体建议：

体检流程完整、体检花名册、体检告知书、反馈单检告知书、反馈单注意：

核查发现不真实档案直接判断不注意：

核查发现不真实档案直接判断不规范，不真实档案双重扣分，按照不规规范，不真实档案双重扣分，按照不规范计算合格率，同时按照不真实从整体范计算合格率，同时按照不真实从整体扣分，扣完为止扣分，扣完为止（三）有不真实档案情况。

（三）有不真实档案情况。

（四）体检结果反馈欠规范（四）体检结果反馈欠规范。

体检结果体检结果反馈内容单一，危险因素干预反馈内容单一，危险因素干预没有针对性。

个别抽查机构未反馈体检没有针对性。

个别抽查机构未反馈体检结果或仅结果或仅“口头口头”反馈。

反馈。

注意：

注意：

真实性、规范性、获得感真实性、规范性、获得感考核后整改报告考核后整改报告佐证佐证2016年国考操作表展示