二级综合医院评审标准实施细则标准.doc
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标准
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一、医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。
（一）依法执业
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。
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1.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生管理的法律、法规和规章；
2.医院应当组织全体医务人员学习、掌握与其相关的法律、法规和规章；
3.严禁科室“出租”、“承包”等违规行为。
1.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；
2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责；
3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。
1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。
视了解的情况，酌情扣0~3分；
2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章（共3个）的情况，和落实情况等。
不落实，酌情扣1~2分；
3.查阅有关组织学习的记录资料；抽考10名医务人员（与下款考试一同进行）；无资料，扣1分；1人不合格，扣0.5分；
4.向当地卫生行政部门了解情况或实地查看,发现存在出租、承包等行为，扣2分。
1.查医院制定的工作制度和工作人员职责，未制定相关制度和岗位职责或不健全，酌情扣2~3分；
2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。
无资料，扣2分；抽考10名职工（行政、医务、后勤等），1人不合格，扣0.5分；
3.抽查3项制度，实地了解执行情况。
执行有缺陷，酌情扣0.5-1分；
4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。
无法方便得到，扣1分。
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评审要点
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得分
3.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。
5．医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
（二）组织机构和管理
1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。
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1.医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等；
2.医院应根据省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动；
3．医院医务人员必须达到相应的准入条件。
国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行；国家未制定的，应认真执行省卫生厅制定的；省卫生厅未制定，医院应根据实际情况，自行确定。
1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门；
2.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。
第3．4条按以下条款考核：
1.查阅执业许可证及其他许可文件，了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。
①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符，扣3分。
②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷，每一项扣2分，最多扣4分。
③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件，每发现一项，扣2分，最多扣3分；
2.查阅医务人员的执业资格资料，并现场核对3个科室，每发现1名无执业资格医务人员（包括未注册人员）从事诊疗活动，扣2分。
每发现1名医务人员超范围执业，扣2分。
1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。
缺项或不全面，酌情扣1-2分；
2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况，发现执行中的缺陷，酌情扣0.5-1分/人。
查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料：
1.发现职能缺项或遗漏或分工不合理，每1项扣0.5分；
2.各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应，扣0.5分。
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得分
2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
积极推进医院管理职业化进程。
3.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
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1、医院应制定相应规定，采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理；
2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理工作的情况；
3、院级领导兼任科室行政职务的情况。
院级领导在任期内原则上每人每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。
1.医院应当根据实际实行目标管理责任制等有关管理制度；
2.医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
1.查阅医院制度、班子分工会议记录等资料，未实行院长负责制，酌情扣1-2分；
2.查阅医院领导班子各成员年度工作总结、工作日程安排、有关会议记录等。
若院级领导从事原专业工作超过年工作时间的50%以上，或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年，或听取分管领域科室负责人工作汇报少于2次/人/年，或深入分管领域科室现场办公次数少于6次/年，或院领导兼任科室行政职务，每人每项扣0.5分。
查阅院级领导接受培训的有关证明资料或培训证书，无培训证书，每人扣1分。
次数不够，每人扣0.5分；考核院级领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况，未能熟悉掌握，酌情扣0.5-1分。
1.查阅医院及各科室目标管理责任制文件，未实行，医院扣1分，每个科室扣1分，最多扣2分；
2.查阅医院上年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料，了解医院目标管理责任制实施情况；
①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣2分。
涉及“开单提成”等违规行为，扣2分；
②未按责任制文件要求落实奖惩制度，每发现一个科室，扣1分。
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得分
5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
（三）人力资源管理
1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
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1.医院中、长期（3-5年）发展规划应符合实际，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布；
2.医院年度工作计划的重点应当包括质量、安全、服务、绩效等。
重点了解职工对院领导工作满意度，对院务公开满意度。
1.医院应制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案；
2.医院应按实际开放床位动态配备医护人员（床位∶卫技人员为1∶1.15以上，病房床位∶病房护士为1∶0.4以上）。
医院各管理部门负责人在任期内原则上每2年至少参加1次相应管理方面的专业培训。
1.查阅医院中、长期发展规划和年度计划。
无规划，扣2分。
中、长期规划的制定和修订未通过职工代表大会讨论，扣1分，未向全院公布，扣1分。
无年度工作计划，扣2分，年度工作计划的重点未包括医疗质量、安全、服务等，缺一项扣1分；
2.查阅有关年度计划进展情况的检查考核记录和年度工作总结，了解计划的执行情况。
未组织对年度计划执行情况的检查，扣1分。
根据职工满意度调查方案，开展问卷调查。
未达到80%，每降低2%，扣0.5分
1.查阅有关资料、文件，明确医院是否制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案，无，扣4分，不完善，酌情扣1~2分；
2.查阅医院有关文件，医院未按实际开放床位动态配备医护人员，扣2分。
查阅培训证书或有关证明资料，未参加培训，每人扣1分。
次数不够，每人扣0.5分。
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检查方法
得分
3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
4.聘用的三级医师结构合理。
5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。
6.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。
7.学科带头人的专业技术水平领先。
8.实行岗位职务聘用制。
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建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度，并有切实可行的实施方案；医院设有专项资金提供支持；
建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例合理；
根据病人数量、床位使用率和周转率设置护理人员的岗位，护理人员的数量应是应实际工作需要。
护理人员梯队合理。
1.重点专科建设应符合医院实际，实行动态管理。
2.对重点专科应有倾斜措施，给予专项资金支持。
医院应根据专科发展的需要，选聘具有副高以上职称的学科带头人。
医院应根据国家人事制度改革的精神，制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用。
第3、4、5条按以下要求进行评价：
1.查阅有关资料，了解医院为建设和稳定技术人员梯队所制定的制度、采取的措施。
无制度，扣2分，无措施，扣2分，实施不完善，酌情扣0.5~1分；
2.查阅医院有关专业技术人员继续教育的制度、年度计划、实施情况（时间安排、学分管理、总结、评估等）、经费支出、设施建设等资料，无制度、年度计划，每个扣0.5分，无评估总结，扣1分，实施情况不完善，酌情扣0.5-1分，无经费保证，扣1分，缺乏必要设施，扣1分；
3.查阅卫生专业技术人员资料，分类别（医师、护理、医技等）统计聘任的卫生专业技术人员高、中、初三级比例，不符合宝塔形结构，每个类别扣0.5分。
1.查医院重点专科设置情况、加强建设的措施规定（人事、资金、学科建设）等资料，无倾斜措施，扣2分。
2.专业人才形成梯队（职称结构的宝塔形），结构不合理，每项扣1分；
3.学科建设有专项资金支持（主要指医院自身投入），每专科无专项资金投入（主要用于人才培养和科研）,扣2分。
查阅医院有关学科带头人选聘的制度，无制度，扣1分，制度不完善，酌情扣0.5~-1分。
抽查3个科室，学科带头人未达到副高及以上职称，每个扣1分。
查阅有关资料。
未制定各岗位任职资格，扣1分。
未全面实施岗位职务聘用制，扣1分。
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得分
9.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。
（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理
1.医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
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医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容。
医疗管理职能部门主要指医务部、护理部以及各个专门的医疗管理委员会。
本条款重点评价医务部门以及专门委员会的工作，护理部的工作见护理评价部分。
查阅医院制定的有关医师、护士、医技人员管理办法（包含临时聘用人员）。
重点检查资质认定程序、日常工作评价等内容。
无管理办法，每项扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。
1.查阅医务部（处、科）的工作制度、工作人员职责等资料，无工作制度、工作人员职责，每项扣1分，制度和职责重点不是质量管理工作，扣1分；
2.查阅医院制定的各种医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医技、药学部门的工作和质量标准，未制定，每项扣1分，不完善，每项酌情扣0.5-1分。
医务人员是否可以方便的获取上述资料（内网、人手一册等），否，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分
3.查阅医务部（处、科）的年度工作计划、各种工作记录、总结评价资料等，无上述资料，每项扣0.5分，工作重点不能体现对医疗质量的监督管理和持续改进，扣1分，不完善或成效不明显，酌情扣0.5-1分；
4.查阅其他职能部门的年度计划、年终总结及有关工作资料，了解医院其他职能部门与医疗管理部门的配合、协调，重点检查医疗管理部门提出的有关与质量改进有关的措施，其他职能部门配合执行情况，如奖惩、晋升、奖金分配、整改工作等。
部门间配合不力，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。
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得分
2.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。
3.职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
（五）应急管理
1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
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1.医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警标准、预警程序、预警响应、预警处理的具体规定；
2.医院应建立医疗风险监测制度，并开展相应的监测工作。
医疗纠纷处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。
1.医院制定的突发事件应急预案内容应该包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和饮用水污染事件、重大职业中毒、医源性感染爆发、生化恐怖袭击事件、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗事故、医院水电及医疗设施事故、自然灾害事故等；
2.应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；
3.应急预案应方便所有工作人员获取；
4.医院应组织相应培训，使工作人员掌握应急知识、熟悉应急工作程序；
⒌医院每年组织1次以上应急演练。
⒈查阅医院有关资料，未制定相关规定，缺一项，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分；
2.查阅医院开展医疗风险监测的有关资料，如信息收集、汇总、分析等，无资料，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。
查阅近年有关医疗纠纷处理的资料，听取医院的汇报，了解医疗投诉渠道、程序以及多部门协作配合情况，处理程序不能体现“以病人为中心”，扣3分，投诉渠道不畅通，出现推诿现象，扣3分，各部门配合不密切，扣3分。
1.查阅医院突发事件应急预案/手册/文件，无预案，扣2分，内容不全面，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分；
2.医院应急预案/手册/文件未设定启动条件和程序，扣1分。
未设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序，扣0.5分，未设定如何扩充床位以收治成批伤员，扣1分。
上述不完善，酌情扣0.5-1分；
3.工作人员未能方便获得突发事件应急预案/手册/文件，扣0.5分，医院未组织培训（见资料），以提高员工应急能力，扣0.5分，上述2项不完善，每项酌情扣0.5-1分；
4.查阅有关资料，无组织演练，扣0.5分。
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2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。
3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
（六）信息系统
1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
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1.医院应建立应急组织领导机构,统一协调指挥医院应对突发事件；
2.医院应按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣；
3.医院应做好应对突发事件的物资储备工作。
1.内部突发事件主要指医院内突发火灾、停电、停水、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院运行的事件；
2.医院工作人员都应掌握发生上述突发事件的处理程序、基本知识。
第1-4条按以下要点考核。
1.医院应制定中长期信息系统发展规划，规划必须依据医院行政、临床、护理、医技等相关部门对信息的需求进行编制。
2.信息科能够为各职能部门提供必要的信息资料。
1.查有关文件，未组建专门的突发事件应急领导机构，扣1分；
2.通过卫生行政部门了解情况，医院是否按照政府需要，积极组建医疗救援队伍，执行紧急医疗救援任务。
否，扣2分；
3.查医院有关应对突发事件的物资贮备情况（药品、器械等），不符合国家规定，扣1分；
4.检查医院紧急情况下的通讯联络，急诊、医务部（科）、检验科是否张贴当地卫生行政部门、CDC等的电话，否，扣1分。
1.查阅医院突发事件应急预案/手册/文件的相关内容，主要了解发生突发火灾、停电、停水、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院运行事件时，医院的应急处理程序、措施。
上述突发事件没有预案，每项扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。
工作人员是否得到相应的应急预案，否，扣0.5分；
2.检查突发停电事件的应急处理。
①抽查3个病区，随机抽考3名工作人员有关停电时的应急措施，回答不正确，每人扣0.5分。
病区未设置足够的应急照明灯，每个病区扣0.5分。
②抽查医院应急电源，是否定期维护（见有关记录），否，扣0.5分。
应急供电范围是否至少确保手术室、ICU、产房、新生儿监护室、急诊科等，否，扣1分。
是否开展应急供电的演练（见有关资料），否，扣0.5分。
1．查阅医院制定的中长期信息系统发展规划，无规划，扣2分，不完善，酌情扣0.5-1分；
2．实地考核HIS系统，听取职能部门、临床医务人员意见，了解运行情况，明确：
①该版本HIS系统是否符合《功能规范》要求，通过相关部门评审，不符合规范，扣1分，未通过评审，扣1分；
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得分
2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。
3.医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
4.信息系统运行稳定、安全。
（七）财务管理
1.只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
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3.信息系统应具有保护病人隐私的措施。
4.医院应采取措施加强信息专业技术人员的队伍建设。
医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得有账外账。
按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；现金日记账做到序时记账，日清月结；医院计提修购基金的正确性。
②是否为医院领导、医疗管理部门设置了专门的模块，能够系统、准确、及时地收集、整理、分析有关医疗质量等方面的信息。
否，扣2分；
③必要时，该HIS系统是否可向卫生行政部门提供有关信息。
否，扣2分。
④该HIS系统是否有保护病人隐私的措施。
否，扣2分，不完善，酌扣0.5-1分；
⑤有系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等，缺1项，每项扣1分。
上述有关系统运行维护管理的规定应包括：
系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、数据安全、备份以及灾难恢复、系统故障时临床应急措施。
缺1项内容，每项扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。
查阅有关财务管理组织机构设置资料，设置2个以上财务机构，扣3分，发现科室或各种挂靠机构，如中心、研究所，擅自收费，每发现一个，扣2分。
1、抽查会计凭证、账簿、会计核算、报表、债务债权核算等资料，发现未按国家规定执行的，每1处扣0.5分。
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检查方法
得分
3.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
4.建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。
加强医院成本核算，降低运行成本。
5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，保证国有资产的安全与完整。
6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。
7.严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。
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医院编制预算要真实、科学、完整。
医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，稽核、内部控制制度到位。
医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。
奖金分配符合国家政策，有利于调动医务人员和职工积极性。
信息数据库中的收费项目、价格和计价符合国家收费规定，价格调整及时、准确；结算清单中收费项目和价格规范、准确。
查阅年度预算、决算和财务分析报告，预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣1分。
无正当理由未能严格执行预算，扣1分。
无进行财务分析的，扣1分。
1．查阅有关资料，无制定内部财务管理和内部稽核、控制制度，扣1分。
未开展内部稽核工作的（见相关内审报告），扣1分。
2．查阅成本核算工作方案以及具体实施的有关记录、资料，无方案、实施的记录资料，各扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。
实施后未能达到降低运行成本的作用，扣2分，不显著，酌情扣0.5-1分。
3.查阅医院财务管理制度，重点核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣2分，不完善，酌情扣0.5-1分。
不能严格执行审批流程，根据现场检查情况，酌情扣0.5-1分。
1.查阅医院有关重大项目财务管理的规定、制度或工作流程，无规定等，扣2分，是否建立重大经济事项具体决策制度,检查落实执行情况,无,扣2分.制度不完善，酌情扣0.5-1分；
2.抽查1-2项医院重大项目，如基建、设备采购，核查决策程序。
不符合国家等有关规定，扣1分；
查阅医院奖金分配办法，未实行综合目标考核，单纯与经济效益挂钩的，扣1分，包含或隐含“开单提成”条款的，扣2分，医务人员奖金分配未与医疗质量、病人安全等结合的，扣1分。
本条与本标准第四部分“医疗服务”中有关“价格
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