ICU新进人员入科培训-ICU常规监护与治疗.ppt

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ICU的常规监护与治疗-ICU-ICU新进人员入科培训新进人员入科培训湘南学院附属医院ICU彭祝军内容提要11、ICUICU概念及意义概念及意义概念及意义概念及意义22、ICUICU发展史发展史发展史发展史33、ICUICU的监护技术的监护技术的监护技术的监护技术44、人工气道的建立和管理、人工气道的建立和管理、人工气道的建立和管理、人工气道的建立和管理55、机械通气捆绑治疗（、机械通气捆绑治疗（、机械通气捆绑治疗（、机械通气捆绑治疗（BundleBundle）66、深静脉置管的护理、深静脉置管的护理、深静脉置管的护理、深静脉置管的护理77、ICUICU院内感染的控制院内感染的控制院内感染的控制院内感染的控制88、危重病人的营养支持、危重病人的营养支持、危重病人的营养支持、危重病人的营养支持99、严重感染的集束化治疗、严重感染的集束化治疗、严重感染的集束化治疗、严重感染的集束化治疗1010、ICUICU镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗一、重症监护病房（ICU）的含义危重症医学是研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治疗方法的临床医危重症医学是研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治疗方法的临床医危重症医学是研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治疗方法的临床医危重症医学是研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治疗方法的临床医学学科。

学学科。

ICUICU是危重症医学学科的临床基地。

是危重症医学学科的临床基地。

它打破了传统的以器官为主的它打破了传统的以器官为主的它打破了传统的以器官为主的它打破了传统的以器官为主的分科模式，而将机体作为一整体进行研究，探讨整个机体的病理生理变化、分科模式，而将机体作为一整体进行研究，探讨整个机体的病理生理变化、分科模式，而将机体作为一整体进行研究，探讨整个机体的病理生理变化、分科模式，而将机体作为一整体进行研究，探讨整个机体的病理生理变化、监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如起的复杂的临床综合征，如起的复杂的临床综合征，如起的复杂的临床综合征，如SIRSSIRS、ARDSARDS、DICDIC和和和和MODSMODS等。

等。

ICUICU应用先进应用先进应用先进应用先进的诊断、监护和治疗设备及技术，对病人生命体征和重要器官功能进行连续、的诊断、监护和治疗设备及技术，对病人生命体征和重要器官功能进行连续、的诊断、监护和治疗设备及技术，对病人生命体征和重要器官功能进行连续、的诊断、监护和治疗设备及技术，对病人生命体征和重要器官功能进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效、及时的干预措施，为危重症患者提供动态的定性和定量观察，并通过有效、及时的干预措施，为危重症患者提供动态的定性和定量观察，并通过有效、及时的干预措施，为危重症患者提供动态的定性和定量观察，并通过有效、及时的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。

规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。

是医院综合救治能力的体现，是医院综合救治能力的体现，是医院综合救治能力的体现，是医院综合救治能力的体现，是现代化医院的重要标志。

是现代化医院的重要标志。

医院发展ICU的意义发展危重病医学，提高危重病人救治成功率发展危重病医学，提高危重病人救治成功率发展危重病医学，提高危重病人救治成功率发展危重病医学，提高危重病人救治成功率提高设备的使用率，降低医疗成本提高设备的使用率，降低医疗成本提高设备的使用率，降低医疗成本提高设备的使用率，降低医疗成本为外科开展高难、高危手术提供保驾为外科开展高难、高危手术提供保驾为外科开展高难、高危手术提供保驾为外科开展高难、高危手术提供保驾内科危重病人收入内科危重病人收入内科危重病人收入内科危重病人收入ICUICU后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好各科的专科病人，提高科室的服务质量。

各科的专科病人，提高科室的服务质量。

减少医疗事故和医疗纠纷的发生减少医疗事故和医疗纠纷的发生减少医疗事故和医疗纠纷的发生减少医疗事故和医疗纠纷的发生合格的合格的合格的合格的ICUICU更是是医院晋升三甲不可或缺的条件更是是医院晋升三甲不可或缺的条件更是是医院晋升三甲不可或缺的条件更是是医院晋升三甲不可或缺的条件为各科室创造良好的经济效益为各科室创造良好的经济效益为各科室创造良好的经济效益为各科室创造良好的经济效益可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例,更有利于医师自由选择药物更有利于医师自由选择药物更有利于医师自由选择药物更有利于医师自由选择药物,方便患者治疗方便患者治疗方便患者治疗方便患者治疗.所以发展所以发展所以发展所以发展ICU,ICU,不单是不单是不单是不单是ICUICU医护人员的责任医护人员的责任医护人员的责任医护人员的责任,更是全院上下所有医务人员责任更是全院上下所有医务人员责任更是全院上下所有医务人员责任更是全院上下所有医务人员责任.二、危重病医学的发展史早期监护理念的提出：

南丁格尔于早期监护理念的提出：

南丁格尔于1854-18561854-1856年人为严重的伤兵创建护理病区。

年人为严重的伤兵创建护理病区。

2020世纪世纪世纪世纪2020年代：

美国神经外科教授年代：

美国神经外科教授DandyDandy创建创建创建创建33张床的术后恢复室。

张床的术后恢复室。

2020世纪世纪世纪世纪5050年代：

欧美脊髓灰质炎大流行，气管插管和吸机通气技术应用。

里程碑事件。

年代：

欧美脊髓灰质炎大流行，气管插管和吸机通气技术应用。

里程碑事件。

年代：

欧美脊髓灰质炎大流行，气管插管和吸机通气技术应用。

里程碑事件。

年代：

欧美脊髓灰质炎大流行，气管插管和吸机通气技术应用。

里程碑事件。

19581958年：

美国麻醉科医生年：

美国麻醉科医生SafarSafar创建了第一个提供创建了第一个提供创建了第一个提供创建了第一个提供2424小时生命支持的加强治疗病房，小时生命支持的加强治疗病房，小时生命支持的加强治疗病房，小时生命支持的加强治疗病房，并并并并正式命名为正式命名为正式命名为正式命名为ICUICU。

19651965年：

德国成立内科危重症学会。

年：

德国成立内科危重症学会。

年：

德国成立内科危重症学会。

年：

德国成立内科危重症学会。

19701970年：

美国危重症医学会成立（年：

美国危重症医学会成立（SCCMSCCM）。

）。

19801980年：

西太平洋危重症医学会成立（日本、菲律宾、马来西亚、澳大利亚）。

年：

西太平洋危重症医学会成立（日本、菲律宾、马来西亚、澳大利亚）。

年：

西太平洋危重症医学会成立（日本、菲律宾、马来西亚、澳大利亚）。

年：

西太平洋危重症医学会成立（日本、菲律宾、马来西亚、澳大利亚）。

19821982年：

欧洲危重症学会成立。

年：

欧洲危重症学会成立。

年：

欧洲危重症学会成立。

年：

欧洲危重症学会成立。

19821982年：

陈德昌教授在北京协和成立第一张年：

陈德昌教授在北京协和成立第一张ICUICU病房。

病房。

19841984年正式成立年正式成立年正式成立年正式成立ICUICU科。

科。

20052005年年年年33月：

中华医学会重症医学分会正式成立。

刘大为任主任委员。

月：

中华医学会重症医学分会正式成立。

刘大为任主任委员。

月：

中华医学会重症医学分会正式成立。

刘大为任主任委员。

月：

中华医学会重症医学分会正式成立。

刘大为任主任委员。

三、ICU的监护技术1、ICU的分级监护级监测：

病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及级监测：

病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及22个器官个器官及以上者。

及以上者。

级监测：

病重，支持治疗和监护项目累及级监测：

病重，支持治疗和监护项目累及11个器官者。

个器官者。

级监测：

病重，保留无创监测，仍需在级监测：

病重，保留无创监测，仍需在ICUICU观察治疗者。

观察治疗者。

ICU三级监测内容项目项目级监测别级监测别级监测级监测级监测级监测血压血压持续（有创）持续（有创）持续（有创）持续（有创）持续（无创）持续（无创）心电监护心电监护持续持续持续持续持续持续体温体温持续持续4-64-6小时一次小时一次8-128-12小时一次小时一次COCOq2-6hq2-6h必要时必要时必要时必要时CVPCVPq2-6hq2-6hq6hq6h必要时必要时PAWPPAWPq2-6hq2-6h必要时必要时必要时必要时PVRPVRq2-6hq2-6h必要时必要时必要时必要时呼吸监测呼吸监测q2-6hq2-6hq8hq8h必要时必要时血气分析血气分析q2-6hq2-6hq12hq12hq24hq24h血电解质血电解质q12-24hq12-24hq24hq24hq24hq24h血液学监测血液学监测q12-24hq12-24hq24hq24hq24hq24h肝肾功能肝肾功能q24hq24hq48hq48h入室一次，必要时入室一次，必要时出入量小结出入量小结Q6-8hQ6-8hQ12-24hQ12-24hq24hq24h三、ICU的监护技术2、床旁监护设备和技术（是生物医学测量技术、电子传感技术、通迅技术、计算机技术的综合运用）常用的监测技术：

心电监护、血流动力学监护、呼吸功能监测、颅内压监测、常用的监测技术：

心电监护、血流动力学监护、呼吸功能监测、颅内压监测、胃粘膜胃粘膜胃粘膜胃粘膜PHPH值、经皮血气分析。

值、经皮血气分析。

现在的监护仪已能采用各类电极、生物医学传感技术进行监测的项目有：

心现在的监护仪已能采用各类电极、生物医学传感技术进行监测的项目有：

心电、脑电、血压（有创、无创）、呼吸、脉搏、血流量、体温、心排血量、电、脑电、血压（有创、无创）、呼吸、脉搏、血流量、体温、心排血量、电、脑电、血压（有创、无创）、呼吸、脉搏、血流量、体温、心排血量、电、脑电、血压（有创、无创）、呼吸、脉搏、血流量、体温、心排血量、血氧饱和度、血氧饱和度、血氧饱和度、血氧饱和度、PHPH值、值、值、值、PO2PO2、PCO2PCO2、血糖、胆固醇、激素、和蛋白质等诸多、血糖、胆固醇、激素、和蛋白质等诸多、血糖、胆固醇、激素、和蛋白质等诸多、血糖、胆固醇、激素、和蛋白质等诸多指标。

指标。

心电监护心电监护仪：

旧的监护系统是模拟导联，最新的是标准心电监护仪：

旧的监护系统是模拟导联，最新的是标准1212导同步分析监护，导同步分析监护，导同步分析监护，导同步分析监护，能及时发现心肌缺血及心律失常。

能及时发现心肌缺血及心律失常。

心电监护注意事项心电监护注意事项心电监护注意事项心电监护注意事项11、皮肤准备：

皮肤须干燥清洁，较脏者应用肥皂擦洗，并用干毛巾擦干，有、皮肤准备：

皮肤须干燥清洁，较脏者应用肥皂擦洗，并用干毛巾擦干，有胸毛者要剃除，以降低皮肤阻抗。

胸毛者要剃除，以降低皮肤阻抗。

22、电极片放置：

应避开骨骼突出的地方，以避免肌肉活动引起干扰。

上肢电、电极片放置：

应避开骨骼突出的地方，以避免肌肉活动引起干扰。

上肢电、电极片放置：

应避开骨骼突出的地方，以避免肌肉活动引起干扰。

上肢电、电极片放置：

应避开骨骼突出的地方，以避免肌肉活动引起干扰。

上肢电极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在胸廓最低肋骨水平或髋部。

胸廓最低肋骨水平或髋部。

避开心前区及置锁骨下避开心前区及置锁骨下避开心前区及置锁骨下避开心前区及置锁骨下VV管的位置。

管的位置。

33、导线：

从、导线：

从颈部引出颈部引出颈部引出颈部引出而不要从液下或剑突下引出，以免拉脱电极、折断导线。

而不要从液下或剑突下引出，以免拉脱电极、折断导线。

44、常见故障：

、常见故障：

交流电干扰：

可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。

交流电干扰：

可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。

交流电干扰：

可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。

交流电干扰：

可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。

肌电干扰：

可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。

肌电干扰：

可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。

肌电干扰：

可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。

肌电干扰：

可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。

基线漂移：

可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。

基线漂移：

可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。

基线漂移：

可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。

基线漂移：

可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。

振幅过低：

可能为电极片太松、机器敏感度设置不合适等。

振幅过低：

可能为电极片太松、机器敏感度设置不合适等。

振幅过低：

可能为电极片太松、机器敏感度设置不合适等。

振幅过低：

可能为电极片太松、机器敏感度设置不合适等。

55、不能代替常规心电图检查。

、不能代替常规心电图检查。

脉搏血氧饱和度（SpO2）监测SpO2SpO2是一种无创、可靠、反应快速、操作简单的监测指是一种无创、可靠、反应快速、操作简单的监测指标，能连续动态地观察机体氧合状况，了解机体氧合功能，标，能连续动态地观察机体氧合状况，了解机体氧合功能，尽早发现低氧血症，防止由于缺氧引起的意外事件，提高尽早发现低氧血症，防止由于缺氧引起的意外事件，提高患者的安全性，为临床抢救及护理提供依所据，临床上应患者的安全性，为临床抢救及护理提供依所据，临床上应用广泛。

用广泛。

正常值：

成人正常值：

成人95-97%95-97%。

新生儿：

。

新生儿：

91-94%91-94%基本原理：

血红蛋白吸收光线的能力与其含氧浓度相关。

基本原理：

血红蛋白吸收光线的能力与其含氧浓度相关。

脉搏血氧饱和度（SpO2）监测结果判断：

结果判断：

SpO2SpO2在以下情况下会出现误差：

在以下情况下会出现误差：

严重低氧（低于严重低氧（低于严重低氧（低于严重低氧（低于70%70%）探头位置及外周血管收缩：

寒冷、交感兴奋或血管收缩药物（用耳垂更合适）探头位置及外周血管收缩：

寒冷、交感兴奋或血管收缩药物（用耳垂更合适）应用引起血管强烈收缩时，可不显示或不准确。

应用引起血管强烈收缩时，可不显示或不准确。

因肢体活动发生接触不良。

静脉搏动：

侧卧位时肢体静脉回流受阻、右心衰、三尖办关闭不全、或静脉搏动：

侧卧位时肢体静脉回流受阻、右心衰、三尖办关闭不全、或CVPCVP过高者等，致静脉充血，过高者等，致静脉充血，过高者等，致静脉充血，过高者等，致静脉充血，SpO2SpO2往往偏低。

往往偏低。

出现异常血红蛋白时，如碳氧出现异常血红蛋白时，如碳氧出现异常血红蛋白时，如碳氧出现异常血红蛋白时，如碳氧HbHb或正铁或正铁或正铁或正铁HbHb：

碳氧：

碳氧HbHb症还可出现于吸烟者或症还可出现于吸烟者或症还可出现于吸烟者或症还可出现于吸烟者或长期滞留长期滞留长期滞留长期滞留ICUICU的患者中，读数偏高。

正铁的患者中，读数偏高。

正铁HbHb可能是先天性，也可能是药物如可能是先天性，也可能是药物如可能是先天性，也可能是药物如可能是先天性，也可能是药物如硝酸盐类药物、利多卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物，当大于硝酸盐类药物、利多卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物，当大于硝酸盐类药物、利多卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物，当大于硝酸盐类药物、利多卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物，当大于85%85%时读数偏低，小于时读数偏低，小于时读数偏低，小于时读数偏低，小于85%85%时读数偏高。

时读数偏高。

某些色素如藏青、蓝色、洋红等可影响结果：

皮肤太黑或黄胆，及甲油，读某些色素如藏青、蓝色、洋红等可影响结果：

皮肤太黑或黄胆，及甲油，读数偏低。

数偏低。

贫血（贫血（贫血（贫血（HbHb5g33次次次次/天天天天HMEHME更换时间更换时间更换时间更换时间HMEHME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HMEHME可连续使用可连续使用可连续使用可连续使用4848小时，最长不超过小时，最长不超过小时，最长不超过小时，最长不超过7272小时小时小时小时气道的温湿化并发症并发症并发症并发症/危险危险危险危险无论无论无论无论HMEHME还是热加湿器均可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：

还是热加湿器均可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：

呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化分泌物干结，阻塞分泌物干结，阻塞分泌物干结，阻塞分泌物干结，阻塞由于分泌物阻塞导管导致的低通气及由于分泌物阻塞导管导致的低通气及由于分泌物阻塞导管导致的低通气及由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加或肺残气量增加或肺残气量增加或肺残气量增加由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加湿化设备导致的呼吸功能增加湿化设备导致的呼吸功能增加湿化设备导致的呼吸功能增加湿化设备导致的呼吸功能增加因死腔增加可能导致的低通气因死腔增加可能导致的低通气因死腔增加可能导致的低通气因死腔增加可能导致的低通气管道冷凝水误入气管内管道冷凝水误入气管内管道冷凝水误入气管内管道冷凝水误入气管内当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险由于冷凝水存在导致的气道压力异常由于冷凝水存在导致的气道压力异常由于冷凝水存在导致的气道压力异常由于冷凝水存在导致的气道压力异常管道中的冷凝水导致病人管道中的冷凝水导致病人管道中的冷凝水导致病人管道中的冷凝水导致病人呼吸机不同步以及呼吸机工作异呼吸机不同步以及呼吸机工作异呼吸机不同步以及呼吸机工作异呼吸机不同步以及呼吸机工作异常常常常呼吸回路意外脱落时，呼吸回路意外脱落时，呼吸回路意外脱落时，呼吸回路意外脱落时，HMEHME的阻力作用可能导致低压报警失败的阻力作用可能导致低压报警失败的阻力作用可能导致低压报警失败的阻力作用可能导致低压报警失败气道的温湿化感染控制感染控制感染控制感染控制:

热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中人工气道的并发症11、人工气道梗阻、人工气道梗阻、人工气道梗阻、人工气道梗阻：

常见原因：

导管扭曲：

多与头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等引起。

导管扭曲：

多与头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等引起。

导管扭曲：

多与头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等引起。

导管扭曲：

多与头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等引起。

气囊疝出而嵌顿在导管远端开口：

常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊疝出而嵌顿在导管远端开口：

常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊充气过多或气囊偏心、导管使用时间过长等。

气囊充

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