P-V曲线精品PPT课件.pptx

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安顺市人民医院P-V曲线曲线文献回顾文献回顾reviewmeasurementofpressure-volumecurvesinpatientsonmechanicalventilation:

methodsandsignificanceCritcare2000,4:

91-100n前言前言n病理生理病理生理n方法方法nP-VP-V曲线的临床意义曲线的临床意义n结论结论n前言前言n病理生理病理生理n方法方法nP-VP-V曲线的临床意义曲线的临床意义n结论结论P-VP-V曲线用途曲线用途n描述呼吸力学描述呼吸力学n评价肺损伤程度评价肺损伤程度n监测疾病转归监测疾病转归n指导指导MVMV时最佳参数的调节时最佳参数的调节ARDSARDS的的P-VP-V曲线特点曲线特点nn与塌陷肺泡开放压相一致的与塌陷肺泡开放压相一致的LIPLIPnn陡直段斜率下降提示肺泡通气的丧失陡直段斜率下降提示肺泡通气的丧失nnUIPUIP相对应的容量下降相对应的容量下降,增加增加VALIVALI的危险的危险ARDSARDS典型典型典型典型P-VP-V曲线曲线曲线曲线Volume（ml）Pressure（cmHPressure（cmH22O）O）WithlittleornochangeinVTPawrisesNormalAbnormalLowerInflectionPointn前言前言n病理生理病理生理n方法方法nP-VP-V曲线的临床意义曲线的临床意义n结论结论RandC呼吸系统解剖呼吸系统解剖被动结构被动结构:

肺肺胸壁胸壁气道气道主动结构主动结构:

呼吸肌肉呼吸肌肉Cn顺应性顺应性C=V/Pn动态动态C=Vt/PIP-PEEPn静态静态C=Vt/Pplat-PEEPRR=P/flowR=P/flowPinPoutPinPoutPinPoutPinPoutflowflowflowflowRRRRRaw=PIP-Pplat/flow呼吸机呼吸机口PplatPIP肺肺泡泡Raw与与P成正成正比，与比，与flow成反成反比，对吗？

比，对吗？

Raw到底与什么有关呢？

到底与什么有关呢？

nnHagen-Poiseuille定律定律nn层流层流P=flow8l/r4nnR=P/flow=8l/r4nn代表气体粘滞度代表气体粘滞度nnl代表气道长度代表气道长度nnr代表气道半径代表气道半径nnR与气体粘滞度、气道长度正相关，与气与气体粘滞度、气道长度正相关，与气道半径成负相关道半径成负相关PEEPi另一个影响P-V的因素nPEEPi影响影响C的测定结果的测定结果C=Vt/Pplat-PEEPPEEPiandP-VLoopPEEPiandP-VLoopVolume（mL）VTPIPPIPPaw（cmH2O）PEEPiPEEPi时间常数时间常数n=RC=RCn测定肺组织充盈或排空的速度测定肺组织充盈或排空的速度n对任一呼吸系统，其容积变化与压力对任一呼吸系统，其容积变化与压力变化均呈指数函数的关系，即气体在变化均呈指数函数的关系，即气体在肺内的充盈与排空均为先快后慢肺内的充盈与排空均为先快后慢呼出气容呼出气容呼出气容呼出气容积积积积残余容残余容残余容残余容积积积积00000%0%0%0%100%100%100%100%111163%63%63%63%37%37%37%37%333395%95%95%95%5%5%5%5%555599.9%99.9%99.9%99.9%0.1%0.1%0.1%0.1%时间常数时间常数时间常数时间常数（秒）（秒）（秒）（秒）成人成人成人成人（正常正常正常正常值值值值）20.1=0.220.1=0.220.1=0.220.1=0.2术后气管插术后气管插术后气管插术后气管插管成人患者管成人患者管成人患者管成人患者50.06=0.50.06=0.50.06=0.50.06=0.30303030COPDCOPDCOPDCOPD成人患者成人患者成人患者成人患者150.06=0.150.06=0.150.06=0.150.06=0.9999ARDSARDSARDSARDS患儿患儿患儿患儿50.01=0.50.01=0.50.01=0.50.01=0.05050505ARDSARDSARDSARDS成人成人成人成人80.03=0.80.03=0.80.03=0.80.03=0.24242424PEEP存在时存在时4种模肺呼气末气道压力相等种模肺呼气末气道压力相等PEEPi为为12.7cmH2O时慢反应细胞呼气末压时慢反应细胞呼气末压力力15.8，快反应细胞呼气末压力为，快反应细胞呼气末压力为10.1KacmarckKacmarck的研究的研究不同时间常数的模肺不同时间常数的模肺PEEP与与PEEPi对呼气末气道压的区别对呼气末气道压的区别n前言前言n病理生理病理生理n方法方法nP-VP-V曲线的临床意义曲线的临床意义n结论结论大注射器法nn从从从从FRCFRC开始，每次开始，每次开始，每次开始，每次50-100ml50-100ml，直到，直到，直到，直到1500-1500-3000ml3000ml膨肺，注入气体量由活塞控制膨肺，注入气体量由活塞控制膨肺，注入气体量由活塞控制膨肺，注入气体量由活塞控制nn镇静肌松，测量之前不设镇静肌松，测量之前不设镇静肌松，测量之前不设镇静肌松，测量之前不设PEEPPEEP，吸纯氧，吸纯氧，吸纯氧，吸纯氧1515，注射器预先充满湿化的氧气注射器预先充满湿化的氧气注射器预先充满湿化的氧气注射器预先充满湿化的氧气nn断开呼吸机几秒钟，以利肺完全排空断开呼吸机几秒钟，以利肺完全排空断开呼吸机几秒钟，以利肺完全排空断开呼吸机几秒钟，以利肺完全排空nn注射器连到气管套管，开始手法膨肺注射器连到气管套管，开始手法膨肺注射器连到气管套管，开始手法膨肺注射器连到气管套管，开始手法膨肺nn为了保证为了保证为了保证为了保证PplatPplat稳定，两次膨肺间应有稳定，两次膨肺间应有稳定，两次膨肺间应有稳定，两次膨肺间应有3”3”nn呼气同样，每次放气呼气同样，每次放气呼气同样，每次放气呼气同样，每次放气50-100ml50-100ml。

nn整个过程整个过程整个过程整个过程60”60”。

大注射器法nn缺点1、需断开呼吸机2、由于注射器中氧含量的消耗致膨肺过程中肺容量的丧失3、注入气体的湿度和温度可影响P-V4、不能给PEEP吸气阻断法吸气阻断法nn8080年代末年代末LevyLevy等人提出等人提出nn连续吸气末阻断过程中不同连续吸气末阻断过程中不同VTVT时测时测PplatPplatnnVCVC模式，方波，每次测量间只持续模式，方波，每次测量间只持续3”3”，故氧耗造成的，故氧耗造成的容量丧失可忽略不计容量丧失可忽略不计nn需一呼吸机，且有吸气末暂停键及呼气末暂停键需一呼吸机，且有吸气末暂停键及呼气末暂停键nn不同不同VTVT可随机顺序进行，两次测量之间可以正常通气可随机顺序进行，两次测量之间可以正常通气nnVTVT的获得是通过延长或缩短吸气时间来获得，而的获得是通过延长或缩短吸气时间来获得，而FlowFlow不变不变nn每次测定之前测每次测定之前测PEEPiPEEPi，以保证肺容量和呼气末压稳定，以保证肺容量和呼气末压稳定吸气阻断法吸气阻断法n优点：

无需断开呼吸机；允优点：

无需断开呼吸机；允许任何水平许任何水平PEEP存在存在n缺点：

整个过程需缺点：

整个过程需15，临床，临床实践繁琐实践繁琐类静态类静态持续低流速法持续低流速法nn危重病人获危重病人获P-VP-V曲线且不需断开呼吸机最简单曲线且不需断开呼吸机最简单方法方法nn呼吸机需要提供低流速，即呼吸机需要提供低流速，即10L/min10L/minnn如果如果FF为为20-60L/min20-60L/min，因高流速产生过高的阻，因高流速产生过高的阻力，使力，使LIPLIP和和UIPUIP过高过高nnMankikianMankikian比较了大注射器法与持续低流速法比较了大注射器法与持续低流速法（F=1.7ml/min）F=1.7ml/min），结果相同，结果相同nn流速过慢，膨肺过程中可有部分肺组织的塌陷流速过慢，膨肺过程中可有部分肺组织的塌陷nn1515年后年后ServilloServillo比较了比较了15L/min15L/min与吸气阻断法，与吸气阻断法，二者陡直段相似，但二者陡直段相似，但LIPLIP与与HIPHIP均均类静态法中避免阻力影响的方法类静态法中避免阻力影响的方法n从测得的总压力中减去从测得的总压力中减去连接管与气道的阻力连接管与气道的阻力n降低流速降低流速从测得的总压力中从测得的总压力中减去连接管与气道的阻力减去连接管与气道的阻力nServilloServillo和和JohnsonJohnson曾有过报导曾有过报导n患者延长呼气患者延长呼气4s4s后用匀速或振动后用匀速或振动低流速低流速200ml/s200ml/s供气，结果与吸供气，结果与吸气阻断法一致气阻断法一致Ptrach=Ptot-Pres=Ptot-（K1F）+（K2F2）Pel=Ptrach-Pres=Ptrach-（RrsVt）P=FR+VT/C+PEEP降低流速降低流速nnN多研究表明流速越大，阻力越大，对P-V的影响越大nn但F9L/min时获得的P-V曲线受阻力影响不大，LIP略有改变，但无统计学意义FLOWFLOW与与与与theP-VLooptheP-VLoopVolume（mL）Volume（mL）PPawaw（cmH（cmH22O）O）15L/min30L/min持续低流速法持续低流速法优点nn无需断开呼吸机nn手动之前不会改变肺容积nn呼吸机屏幕上构建P-V曲线只需10snn整个过程包括曲线分析只需2nn由于氧耗所造成的肺容积丧失可忽略nn简便易行，可床过操作n前言前言n病理生理病理生理n方法方法nP-VP-V曲线的临床意义曲线的临床意义n结论结论曲线的一般形状nn正常人曲线为正常人曲线为SS形，开始即形，开始即为线性部分为线性部分nnUIPUIP通常发生在通常发生在FRCFRC之上之上3000ml3000ml左右，多指整个肺左右，多指整个肺容积，容积，P-VP-V曲线上这一点多曲线上这一点多位于位于30cmH30cmH22OO水平水平nn吸呼支不重叠，提示滞后吸呼支不重叠，提示滞后存在存在FRCHysteresisHysteresisVolume（ml）Pressure（cmHPressure（cmH22O）O）AbnormalHysteresisNormalHysteresisARDS时P-V曲线的不同成分nnLIP的重要性nnHIP的重要性nnP-V曲线与肺泡开放和过度扩张nnP-V曲线与最佳呼吸参数LIP的重要性nnHicklingHickling认为认为LIPLIP反映的是肺泡开放压反映的是肺泡开放压nnJohnsonJohnson认为，明显的认为，明显的LIPLIP提示在这一压力水平提示在这一压力水平有大量塌陷肺泡的开放有大量塌陷肺泡的开放nn没有没有LIPLIP，说明肺组织的不均一性，有不同时，说明肺组织的不均一性，有不同时间常数的肺泡，肺泡的开放压也不同。

间常数的肺泡，肺泡的开放压也不同。

nnARDSARDS病人病人LIPLIP一般在一般在0-5cmH0-5cmH22OO之间之间nn使使ARDSARDS病人病人CC的因素均可致的因素均可致LIPLIP出现，如平卧出现，如平卧位位膈肌上抬膈肌上抬胸壁胸壁CC，硬度，硬度LIP的重要性nnLIP出现时提示塌陷肺泡的大量开放，这时PEEP略高于LIP，可使肺泡开放，减少分流，可避免剪切伤nn有很大一部分ARF病人LIP不明显，只能根据PaO2来调Vieira的研究nn对象：

有和没有对象：

有和没有LIPLIP的两组患者的两组患者nn评价方法：

呼吸力学、评价方法：

呼吸力学、XX线影像及线影像及CTCT值值如：

如：

CTCT值值值值通气程度通气程度通气程度通气程度-900-900-1000-1000过度通气过度通气过度通气过度通气-900-900-500-500通气正常通气正常通气正常通气正常-500-500-100-100通气过少通气过少通气过少通气过少-100-100+100+100非通气非通气非通气非通气结论11、两组病因、血流动力学及呼吸参数均相同，但有两组病因、血流动力学及呼吸参数均相同，但有两组病因、血流动力学及呼吸参数均相同，但有两组病因、血流动力学及呼吸参数均相同，但有LIPLIPLIPLIP者更年轻，者更年轻，者更年轻，者更年轻，CCCC更差，死亡率更高更差，死亡率更高更差，死亡率更高更差，死亡率更高2222、整个肺组织的容积相等，表明二者肺膨胀程度是相、整个肺组织的容积相等，表明二者肺膨胀程度是相、整个肺组织的容积相等，表明二者肺膨胀程度是相、整个肺组织的容积相等，表明二者肺膨胀程度是相等的，但有等的，但有等的，但有等的，但有LIPLIPLIPLIP者正常通气肺组织更少，低通气甚至者正常通气肺组织更少，低通气甚至者正常通气肺组织更少，低通气甚至者正常通气肺组织更少，低通气甚至无通气的肺更多。

无通气的肺更多。

无通气的肺更多。

无通气的肺更多。

3333、XXXX线有线有线有线有LIPLIPLIPLIP者广泛渗出性高密度，均匀分布者广泛渗出性高密度，均匀分布者广泛渗出性高密度，均匀分布者广泛渗出性高密度，均匀分布4444、CTCTCTCT值有值有值有值有LIPLIPLIPLIP者单相分布，说明水样密度肺组织多；无者单相分布，说明水样密度肺组织多；无者单相分布，说明水样密度肺组织多；无者单相分布，说明水样密度肺组织多；无LIPLIPLIPLIP者则为双相分布，分别为者则为双相分布，分别为者则为双相分布，分别为者则为双相分布，分别为-727-727-727-727和和和和27272727，胸片下叶高，胸片下叶高，胸片下叶高，胸片下叶高密度为主，说明这些病人上肺区通气相对完整。

密度为主，说明这些病人上肺区通气相对完整。

密度为主，说明这些病人上肺区通气相对完整。

密度为主，说明这些病人上肺区通气相对完整。

5555、有、有、有、有LIPLIPLIPLIP者者者者PEEPPEEPPEEPPEEP诱导肺复张，无诱导肺复张，无诱导肺复张，无诱导肺复张，无LIPLIPLIPLIP者者者者PEEPPEEPPEEPPEEP诱导过度通诱导过度通诱导过度通诱导过度通气。

气。

气。

气。

UIP的重要性nnUIP为曲线上超出线性部分，曲线斜率下降处的压力。

高于UIP提示VRLI发生。

nnUIP也不是总会出现。

nnHickling认为UIP并不是肺过度扩张不存在，而是UIP之上仍有持续肺泡开放，掩盖了UIP的出现。

P-V曲线与肺泡开放和过度扩张nnRanieriRanieri等人认为等人认为PEEPPEEP为为00时的时的P-VP-V曲线可曲线可以推测以推测PEEPPEEP能诱导肺泡复张还是过度扩能诱导肺泡复张还是过度扩张。

张。

nnPEEP=0PEEP=0时曲线呈上凸形，提示过度充气。

时曲线呈上凸形，提示过度充气。

nnPEEP=0PEEP=0时曲线呈下凸形，提示肺复张。

时曲线呈下凸形，提示肺复张。

nnZEEPZEEP和和PEEPPEEP相应的相应的P-VP-V曲线，可通过相曲线，可通过相同同PplatPplat时所对应的容积差，得到开放肺时所对应的容积差，得到开放肺的容积。

的容积。

Johnson的研究nn曾用上述方法计算了PEEP分别为15和30时肺泡复张的容积nn结果15时肺开放的容积更大（分别为205和78ml）nn如果ZEEP时呼吸系统C比有PEEP时更高，说明PEEP诱导的不是肺泡开放而是过度扩张不同不同不同不同PEEPPEEP开放肺的容积开放肺的容积开放肺的容积开放肺的容积Volume（mL）Volume（mL）PPawaw（cmH（cmH22O）O）PEEP15PEEP30Vieira的研究nn两组病人有两组病人有两组病人有两组病人有LIPLIP（88）和没有）和没有）和没有）和没有LIPLIP（66）nn观察三个观察三个观察三个观察三个PEEPPEEP水平不同肺区容量的变化水平不同肺区容量的变化水平不同肺区容量的变化水平不同肺区容量的变化nn三三三三PEEPPEEP分别为分别为分别为分别为ZEEPZEEP，PEEP1PEEP1（LIP+2orLIP+2or1010）和）和）和）和PEEP2PEEP2（LIP+7or15LIP+7or15）nn肺容积通过螺旋肺容积通过螺旋肺容积通过螺旋肺容积通过螺旋CTCT测测测测CTCT值值值值nn肺复张肺复张肺复张肺复张CTCT值值值值-100-100+100+100肺区肺区肺区肺区nn肺过度充气肺过度充气肺过度充气肺过度充气CTCT值值值值-900-900-1000-1000肺区肺区肺区肺区nn结论：

没有结论：

没有结论：

没有结论：

没有LIPLIP者，者，者，者，PEEPPEEP肺过度充气肺过度充气肺过度充气肺过度充气避免PEEP诱导肺过度充气的方法nn俯卧位-限制肋骨扩张，可使胸壁上部C，从而可限制以前通气肺区容积的增加，促进远端肺泡复张nnPelosi曾证实过这一点nn平卧位胸壁C越大，说明俯卧位PaO2改善越显著P-V曲线与最佳呼吸参数nn没有没有LIPLIP者，上肺叶保持通气，下肺叶基本不者，上肺叶保持通气，下肺叶基本不通气，病人在高通气，病人在高PEEPPEEP有过度充气的危险，有过度充气的危险，PEEPPEEP应设为应设为1010。

nn有有LIPLIP者，气体陷闭存在，者，气体陷闭存在，PEEPPEEP应设为应设为LIPLIP之之上，这时上，这时PEEPPEEP诱导肺复张的可能性更大。

诱导肺复张的可能性更大。

nn9393年欧美专家会议推荐限制年欧美专家会议推荐限制PplatPplat3535。

nn研究表明，严重研究表明，严重ARDSARDS患者患者UIPUIP大概在大概在2626，但依，但依肺损伤的严重程度从肺损伤的严重程度从1818到到4040不等，所以对过不等，所以对过度充气的提示并没有具体数值。

度充气的提示并没有具体数值。

nn每个患者根据每个患者根据P-VP-V曲线变化曲线变化UIPUIP不同，故应常不同，故应常规画规画P-VP-V曲线。

曲线。

n前言前言n病理生理病理生理n方法方法nP-VP-V曲线的临床意义曲线的临床意义n结论结论nnARDSARDSARDSARDS死亡率死亡率死亡率死亡率40-60%40-60%40-60%40-60%，一项，一项，一项，一项RPTRPTRPTRPT研究证明保护性研究证明保护性研究证明保护性研究证明保护性通气策略可减轻肺损伤，降低死亡率。

通气策略可减轻肺损伤，降低死亡率。

通气策略可减轻肺损伤，降低死亡率。

通气策略可减轻肺损伤，降低死亡率。

nn包括包括包括包括PEEPPEEPPEEPPEEP略高于略高于略高于略高于LIPLIPLIPLIP，VTVTVTVT6ml/kg6ml/kg6ml/kg6ml/kg，限制，限制，限制，限制PplatPplatPplatPplat40404040；肺复张作为治疗严重；肺复张作为治疗严重；肺复张作为治疗严重；肺复张作为治疗严重ARDSARDSARDSARDS的手段之一。

的手段之一。

的手段之一。

的手段之一。

nn因此，床边测定因此，床边测定因此，床边测定因此，床边测定CCCC、LIPLIPLIPLIP及及及及UIPUIPUIPUIP应成应成应成应成ARFARFARFARF常规监测常规监测常规监测常规监测的内容。

的内容。

的内容。

的内容。

nn持续低流速法是绘制持续低流速法是绘制持续低流速法是绘制持续低流速法是绘制P-VP-VP-VP-V曲线的可靠方法，适曲线的可靠方法，适曲线的可靠方法，适曲线的可靠方法，适用于绝大多数危重病人。

用于绝大多数危重病人。

用于绝大多数危重病人。

用于绝大多数危重病人。

Pressure-VolumeLoopPressure-VolumeLoop（TypeofBreath）（TypeofBreath）ControlledAssistedSpontaneousVol（ml）Paw（cmH2O）I:

InspirationE:

ExpirationIEEEIIWorkofBreathingWorkofBreathingA:

ResistiveWorkB:

ElasticWorkPressure（cmH2O）Volume（ml）BBAAIncreasedRIncreasedRawawPressure（cmHPressure（cmH22O）O）HigherPTANormalSlopeNormalSlopeVol（mL）Vol（mL）LowerSlopeLowerSlopep经常不断地学习,你就什么都知道。

你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItSAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演讲人：

XXXXXX时间：

XX年XX月XX日