病历书写PDCA.doc

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乐清市第二人民医院质量持续改进记录（PDCA改进）

项目名称

急诊科留观病历书写规范按规定时间完成原因分析

项目科室

急诊科

问题陈述

急诊科的留观病历是医护人员必须按规定时间完成，按时记录病人病情变化，是非常重要的文字记录，根据急诊科的特殊性，病人由流动性，不稳定性，医务人员的不重视，急诊科繁忙，易遗忘等原因进行分析。

通过改进，将原来的30%病历书写率提高到98%，效果显著。

预期目标

到2011年3月将本科医生能按规定时间完成急诊科留观病历的书写率提高到98%。

项目负责人

陈连辉

组员：

陈笑璇、田春泉、余协青、赵豹

根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）

1、原因分析

项目组成员从人、法、料、环五个方面去寻找影响及时完成留观病历的书写原因。

2、确定主因

从鱼骨图中可以得出，影响急诊科病历书写的原因9个。

为进一步缩小X范围，项目采用投票法，确定主要原因，X1无病历、未作病历，X2医护人员意识淡薄，X3病人流动性大、时间不确定，X4无人监管。

如下图：

寻找主要原因P----计划

影响病历书写的因素分析

分阶段实施内容

起始时间

责任人

实施措施

2010年7月1——5日

陈笑旋

及时作好留观病历统一放置

2010年7月1——5日

田春泉

及时检查病历书写是否按时完成

2010年7月1日——2011年3月1日

陈连辉

奖励病历书写的先进，作好奖罚分明

2010年7月——2011年3月

陈连辉

每半年进行1次病历书写培训，考核不合格者进行强化培训。

2010年12月份

陈笑旋

对护士记录检查，规范化考核。

2011年1月份

赵豹

对全科室医师病历书写考核。

2011年1月份

余协青

检查病历质量，是否按时完成病历书写。

备注：

结果上报质控科。

评估改进效果

改进措施落实后，能够按时完成急诊留观病历从改进前得30%提高到98%。

标准化和项目分享

资料保存

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