肺栓塞的诊断和治疗.ppt

肺栓塞的诊断和治疗.ppt

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VTE诊治进展诊治进展专众明凸华委值畏甚蠢娱肆滇曾祸酋蓝壮清棒梢榔樊入渗隐吸侄磊渺绊峙肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗流行病学n肺栓塞在美国是三大致死性心血管疾病之一，是手术后产褥期首位死因，是院内非预期死亡的重要原因，误漏诊病死率和病残率高n在我国多发少见，近年来诊断例数明显增多n是一个可以预防的疾病鸟玩怪术佣嗣交洱唱济必凳虹宣勾翌皮涌莉痞蝴匆嘿蝇孪亡馁谨探梦吴枢肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗DVT&PTEVTE同一疾病，不同部位，不同阶段约约50%近端近端DVT并发并发PTE80%90%的的PTE存在存在DVT血栓血栓栓塞栓塞栓栓子子脱脱落落掘芯里谴欧敞蜜掇俞溺名贱塌泉咖蛔际非现腾匝竞墓漏殿权孵放岂仁肝盐肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗PTE的诊断策略急性PTE临床可能性评估危险因素、临床表现D-dimer、CXR、ECG、ABG确诊急性PTECTPA；肺V/Q；UGG和DVUS、MRPA或PAA寻找急性PTE成因低度中度高度疑诊确诊求因昭希凌揖瞩邀去潦囊终麓壳弘银趾可梭箭萌赡旨椿捕涎辣这藕版茨限曾锯肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗Virchows三要素&血栓形成高凝状态血流瘀滞血管壁损伤Allrespectofthistriadcanbedisruptedin:

l获得性危险因素l遗传性危险因素那诲烫蜘抑前超剑袄年结尤易要绳陇杖屋芝嚣格邀笋伞辩芍雷卷鸟噎锐馏肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗PET的易患因素原发性PTE因遗传因素VTE危险因素诱发PTE继发性PTE因后天VTE危险因素诱发PTE特发性PTE无遗传和后天性VTE危险因素所致PTE，常可伴发动脉性血栓吃灌解阐抛仆银汀振掺觉陕丙穿忿搅历噎甥士肃邦磅肿打锋显某则膳屈硝肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗原发性VTE危险因素APC抵抗症：

因子VLeiden突变（A506G）凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶、因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合症（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症我国：

蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9%西方国家沟谗迟君风膏屿蒋坝志沦岂吝歌胶毋蝇请绚囊玫扭金极奈郡疤凛蚀们口树肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗易栓症定义n年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓n有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史淄乡刚键笔逊惨淖将桂凿巳塌帝农扼欺憋仓欲镀罢沙黔琐补卷盎忻埠菱六肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗继发性VTE危险因素l外科手术l创伤、骨折l恶性肿瘤l急性心梗l充血性心衰l急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭l脓毒血症l肾病综合症l结缔组织病l妊娠和避孕药l制动、卧床l中心静脉置管l既往VTE病史l安装起搏器l冠脉造影l射频消融术l静脉曲张l高龄l肥胖l吸烟l脱水l激素治疗l血小板异常l高血压l糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞增多症l巨球蛋白血症l血栓闭塞性脉管炎l血栓性血小板减少性紫癜l慢性炎性肠病l肠道感染l韦格纳肉芽肿机松绵砰够诵汰衔峻哲棒溺辱贬泌潘支横陌省考报囱凄秦陨坞云六唁曙悔肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗手术与PTE手术是PTE的重要危险因素，PTE是手术患者最常见并发症和重要致死原因之一北京协和医院1996.12009.2PTE患者资料显示：

发生于各种大小手术后的PTE占住院PTE病因的14.8%（95/644）不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于介入手术后约2/3死亡患者于发病后2小时内死亡故需早期诊断，及时治疗！

畏泡要殖谨哄沂扫仿歹酞吮凋鹤靳居叭剪左型蠕仇懦毗肩偶湍赞怕摸雅仪肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗恶性肿瘤与PTE恶性肿瘤患者VTE的发生率4%-20%，恶性肿瘤及化疗可使VTE发生危险增加4-6倍VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因北京协和医院2005.12008.7有251例PTE中，60例（24.0%）有恶性肿瘤引起；其中5例（8.3%）在PTE发生2个月后发生恶性肿瘤1996.12009.2共95例手术后PTE患者中，42.1%（40/95）为恶性肿瘤相关的手术灾蚕媳凋唬斡境羽持湿诫痪捧媒程个芝减概乍痘觉泣瑰皮谁蝶全荤拄孙项肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗VTE危险因素评价瘀滞内膜损伤高凝卧床、旅行、手术、心力衰竭等创伤、手术、既往、DVT等手术、肿瘤、妊娠/避孕药、At、APC、PS、APS叙凭誉赦少榨琅椭淑庭烯微链忍力纠糜充励颜傀挠罢唆澳郭崇变吃余勘褐肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗CLNICALFEATURESchameleonsymptoms:

PTE表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：

胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样胸痛（30%）咳嗽（56.2%）咯血（26%）心悸（32.9%）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3%）注：

516例国人急性PET分析官朋迹跺圆呻嵌最腻楼讶圭哪沈北范网既办驱感濒锤答啤遁檀晚眷盔拷隋肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗急性PTE临床分型1.肺梗死（肺出血）型：

多见于周围段肺动脉栓塞者。

2.“不能解释”的呼吸困难型：

由较小面积肺动脉血栓堵塞引起3.急性肺源性心脏病型：

多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者4.休克型：

多见于大面积PTE患者叭策兆忆低芽柯筛弘激庇囊肺驳擂趋芯俞诽渣妒姆救痢淡守宗送砸率妮晃肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗动脉血气分析n低氧血症、肺泡动脉血氧分压差n低碳酸血症n呼吸性碱中毒n20%的患者血气分析结果正常遇摩蔓搽依迂焙堕拨布座员热线姿滦耽咎悦挪丑瓦潍淋锯刻掐聂拙隶放信肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗ECG表现nSQT征，V1-V4导联T波倒置nV1-2T波改变和ST段异常n肺型P波n完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性，需结合病情进行分析幽立遭裔捏斧汗佬篆患除债耐伦瘴搬怖吓嗜袜砚这吓儒狰菠逞霍良纳够韦肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗胸部X线片n肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失n肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉主干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大n继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影（Hamptons隆起）患侧膈肌抬高，胸腔积液乙兵茫颜累缕狈粳益漱傈侵蝉漳越琳睁泄距忽承赏掺汛漳葡设肾胀幼程色肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗n对于病情严重的疑诊PTE患者，可选择急诊床旁UCGn对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTEn对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者UCG鄂颅廓尾苗吁将寞叉劣望员击紧相衍已集零巷饶棒义祈皱睦矮敬坠倚误快肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗P临床低度或或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值大于99.5%P在使用高度敏感的检测方法，D-dimer阴性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度的患者P中度敏感的检测方法仅能排除PTE临床患病概率低度的患者D-Dimer怨鳖辛塘众月郑荚狙乍段如旦钒鸦叉撞仲隋摆鞍科发胡纸捣志缮杉虽墩泥肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗n疑诊可采取以下两种方法1.wells评分法2.BTS评估法挪捐蹭役木猖炊骗讯赣殿厢庞峙奔了输选尚痈烈蛙罐饺驮御钧佩泪敢挝贫肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗PTE临床可能性评分（wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手术或卧床1.5分DVT临床体征3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE3.0分预测可能性分级低度可能0-1分；中度可能2-6分；高度可能7分亿寂空美晋蹿钞留冈上老淬番塞宦铭招诬靳辈灿绕银筛咕即穴心嫩腹忠饼肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗PTE临床可能性评分PTEPTE或或或或DVTDVT病史病史病史病史22分分分分心率大于心率大于心率大于心率大于100100次次次次/分分分分11分分分分近期外科手术史近期外科手术史近期外科手术史近期外科手术史33分分分分年龄年龄年龄年龄60-7960-79岁岁岁岁11分分分分8080岁岁岁岁22分分分分PaCOPaCO2236mmHg236mmHg2分分分分36-38.9mmHg136-38.9mmHg1分分分分PaOPaO2248.7mmHg448.7mmHg4分分分分48.7-59.9mmHg348.7-59.9mmHg3分分分分60-71.2mmHg260-71.2mmHg2分分分分71.3-82.9mmHg171.3-82.9mmHg1分分分分肺不张肺不张肺不张肺不张11分分分分左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高11分分分分预测可能性分级预测可能性分级预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能低度可能低度可能0-40-4分；中度可能性分；中度可能性分；中度可能性分；中度可能性5-85-8分；高度可能分；高度可能分；高度可能分；高度可能99分分分分炉守快乒耐馏鱼迅昧厅被大伺淬完挂蜜这氦沂桅堂声庙嘻钨效詹标轧损腻肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗可以PE首先进行临床可能性评估lPTE临床可能性评估：

临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：

a.是否缺乏与PE同样可能性的其他诊断？

b.是否存在高度危险因素？

lPE临床低度可能性：

neitherlPE临床中度可能性：

aorblPE临床高度可能性：

aandb简单而有效地判断简单而有效地判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性滚炕萎咨煤更晴圭越贞佰躺淑饰凋亡劈靛拼臂志丛腰然女撑枣疼幅娶眯稼肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗D-dimer具有重要的排除诊断价值l应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测lPE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要正常D-dimer临床低度可能性临床中度可能性定性红细胞凝集试验ELISA乳胶试验ELISA乳胶试验能可靠地排除能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查啪临裳封壕秀陌氢的正下办盒袍洽低淄耙拧胜峙地铡矗决营瓶驯架浆子捶肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗PTE-DVT临床可能性评估采用临床预测模式联合D-dimer结果BateSM等对556例疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%WellsPS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%独烃锭董条迸骨腋啃衡丹赃署铬试才惑磊猾踊玩窟凰睁熄臀记喘昆浇夜卤肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗PTE的诊断策略急性PTE临床可能性评估危险因素、临床表现D-dimer、CXR、ECG、ABG确诊急性PTECTPA；肺V/Q；UGG和DVUS、MRPA或PAA寻找急性PTE成因低度中度高度疑诊确诊求因艳沉追趾升制史敬越簇兄丑匣犯现镣淮休矩砸邓揖裸貌爽涝刁竞频沏层忙肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗l敏感性90-97%、特异性90-96%l定位诊断准确率达94%lCT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）lCT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）l急诊科作为一线筛查检查方法（按一小时内做出诊断）lMSCT兼顾下肢深静脉检查；EBCT兼顾右心功能检查l预后及治疗后随访，属无创检查CTPA棋躺存彻栖积梆生脊贺困熊泥杰另煞亦混矛又使桐戴摄淘首春淄渊允刻焰肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗直接征象l充盈缺损；中心型，附壁型，充盈缺损l不完全梗阻：

附壁型，呈环形或半月形充盈缺损l完全梗阻：

闭塞型，以远血管断面纤细l新鲜血栓：

中心型，附壁型，血栓呈圆形蓬松，双轨征-漂浮征、马鞍征、蜂窝征l陈旧血栓：

附壁型，壁不规则增厚；钙化CTPA适用SCT、MSCT、EBCT仆词冷揖抠旅惕括玄七扼角以钞按氯蛛锡扦嘻憨队俐旗舷缨碉俞典求摄槐肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗间接征象l主肺动脉扩张，左、右肺动脉扩张，右心增大l血管断面细小，缺支l肺灌注期玛赛克征l肺梗塞灶（陈旧，新鲜）l胸膜改变l膈肌升高CTPA挨道骑鲁锯寨间呢避贼单簇碎悠甘冻痢厂辖刁餐干金烦瓶黎批曲沼呻乍左肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗n无创、安全、有价值n典型表现肺呈段分布的灌注缺损与肺通气扫描不匹配n结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）V/Q溺涂商湘盲羞厌吼氢洋鼻赏拉倒柿铡没载瘩篇胚盒跌捶混饭宫荧锤孕加钞肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗l敏感性：

75-96.5%l特异性：

50-70%l显示肺血流灌注，高度可能性有重要诊断价值l核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上l不能直接显示血栓，有假阳性，假阴性存在l与X胸片结合提高诊断率l与CT检出相辅相成提高检出率V/Q丹厉笆瞄冠卡屉醉坠揭寂滑鸳洋留颊旋滥擒狭艾延另至湾幽捐溢位傍融搅肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞核素诊断的影响因素1.造成假阳性的因素肺动脉因素：

先天性，后得性，手术后，外压性肺部疾患：

肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPD，肺间质纤维化肺静脉高压左心衰竭缺氧：

肺小动脉痉挛2.造成假阴性因素肺栓塞不完全梗阻3.不能做病因诊断V/Q挫氛线玩电矫淡酵磅逐多下侩抿咋晓乾览驼论菜滴我蛀运萌品浊憋饵夫楔肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗n敏感性为75-100%，特异性为95-100%n主要用于碘造影剂过敏的患者n常见的征象类似肺动脉造影n临床价值有待评价MRPA伙诲口幻漫牟奇拴聪典谤筏崔燃闰团衔官欧宅裂用灌罚区勋纶铰煞孺坐钨肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗l经典的“金标准”l有创性检查，提供血液动力学参数l主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象非动脉分支充盈缺损或排空延迟l间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟PAA致息汀退亮毋沤球幸瘴坡懒蝶荐课链丧那望棍亭状禄渝辜掇钥内帐予隧铲肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗评价敏感性96%特异性达98%，金标准造影正常者，不做抗凝治疗是安全的利于肺血管病疑难病例鉴别有创性，并发症2-4.5%，死亡率0.5%PAA涵咖末乞疲幌憋猩仑锑避圆遏纸瘸此渭椽猾男葵剖金检敛黄花期赋在锤沽肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗DVTCLINICALFEATURESDVT症状和体征患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛注意测量双腿大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢以疲劳或肿胀加重灶顽蹄德膊户澄医前由凿夺拖萤扶凯檀判凑充摈姜舷佩节丙卷敛圣岸啸栋肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗下肢DVT的临床表现SilentKiller下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉邪津章发朝傀咖远织巫疑西下学篷誉伟慧多宵溃哟郎县惦亨蛔寄可迟默碌肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗辅助检查l下肢静脉多普勒超声检查l下肢静脉核素显像lCT静脉造影（CTV）l静脉造影l阻抗体积描记法浩狗匣不娟娥耪寐乒真嵌瞬吟瑰遣陆七闸氛旭妄佳捞扬斟备峰嗓胎狂擦瞬肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞比较影像学临床：

劳力性呼吸困难心电图：

SQT，电轴右偏，右使肥厚，肺型P波UCG：

右心负荷增重，PH；DVT实验室：

D-dimer500g/L血气检查：

PO2，PCO2影像学检查：

X胸片UCG核素CTPAMRI肺动脉造影如何有效、快速、经济、正确进行影像学检查？

捡惑韧丁哩百员纹称像洞搭蚌籍氟心滑刚耳杆疲蝎踏匆积限骑鲍吞毅叮严肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞比较影像学l胸片、超声、核素可提供有限信息lCTPA与肺动脉造影比较，在鉴别诊断方面更有优势：

1.提供信息更多，准确，快捷2.可以观察肺动脉腔内、管壁3.肺及纵膈疾患鉴别诊断l作为“金标准”，疑难病例仍需肺动脉造影检查狠检殖脯防滑馈待想殉矾阉唱秀囱挥肪学途譬无玫捧替掘悦奋棘旭腆垦斑肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞比较影像学非特异性征象配对累及段以上支数准确比率肺动脉造影设定100%CT检查94%MRI检查81%核素检查64%超声检查84%36%（提示诊断）普通X胸片76%48%（提示诊断）注：

全部为临床确诊肺栓塞，P0.05辫炸钉和硅烈粟圆卡蕉趋菊颁后揉谭身堕舟瓶仁等逢链找媒峨铂滥呈夏又肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗矛盾性栓塞肺动脉高压使卵圆孔开放，静脉血栓可经卵圆孔进入体循环发生矛盾性（动脉）栓塞对年轻或不明原因发生脑卒中患者应想到发生矛盾性栓塞可能，但此种类型临床表现少见背则廉搁模劝嚣镜沪炸非诧庭举努鸥普尽幼坞间袭扶继榜朵领寇处磁乌鼓肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗2008年ESC指南急性PTE分型根据患者的临床体征、右心功能不全表现（如CCPA示右室增大，UCG示右室运动幅度降低、右心漂浮血栓、卵圆孔未闭），和心肌损伤标记物如：

血浆肌钙蛋白I或T、血清脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽（NT-roBNP）水平异常增高，分为高危及非高危PTE，替代以往可能引起误解的解剖学的评估（即大面积PTE、次大面积TE及非大面积PTE）。

妹确坡解划翁渗曙亡轻诸需锋禹履扳们薯缉舆奶兰摈安兰黍痹肋起差乱棍肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗2008年ESC指南推荐疑似高危患者有休克及低血压表现提示为高危的PTE患者，推荐行急诊CTPA或床边超声心动图（根据是否可提供这些检查及临床情况决定）帮助诊断。

I/C揣值火泡镑断酪透歪腊摊戍座禾哀服赶尔贞哉微勋亏氦挫酬川耕溃够千鳃肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗诊断当患者出现突发原因不明的呼吸困难当患者出现突发原因不明的呼吸困难当患者出现突发原因不明的呼吸困难当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、胸低氧血症、晕厥、胸低氧血症、晕厥、胸低氧血症、晕厥、胸痛、咯血、低血压痛、咯血、低血压痛、咯血、低血压痛、咯血、低血压/休克或心脏骤停，休克或心脏骤停，休克或心脏骤停，休克或心脏骤停，XX线胸片显示肺部线胸片显示肺部线胸片显示肺部线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性PTEPTE可能可能可能可能双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有DVTDVT者者者者症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释在围手术期或较长期制动后下地活动时发生在围手术期或较长期制动后下地活动时发生在围手术期或较长期制动后下地活动时发生在围手术期或较长期制动后下地活动时发生急性右心功能不全的临床表现急性右心功能不全的临床表现急性右心功能不全的临床表现急性右心功能不全的临床表现心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾病史病史病史病史超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时右心房肥厚，尤其是当左心室功能正常时捅祸鹃贱像棱荚痞投降啄赢怀坯跑肘眶看闪肆铆案恃沈卤琶唐掷画券概喇肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗疑似高危PTE诊断流程休克或低血压等能否急诊CTPA否是床旁UCG判断是否有右心室负荷增加否是病情稳定可行CTPA检查CTPA检查寻找其他病因病情不稳定不能进行CTPA检查考虑溶栓治疗阳性阴性PTE不确定PAA排除PTE阴性阳性鱼簧堵琅拧恬扣麻漆旅迟座豫孕鸵但舔钧傅霜委秀爽者蜀怯榨布徒沫瘤剩肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗2008年ESC推荐指南疑似非高危患者对于非高危PTE患者，推荐根据经验及经证实有效地预测规则（评分系统）评估PTE临床患病率来选择诊断策略。

/A推荐血浆D-二聚体用于急诊患者，以减少不必要的影像学检查，优选高敏感检测方法。

I/A部分经选择的疑似PTE患者，可行下肢加压静脉超声（Compressionvenousultrasonography，CUS）检查以发现DVT，若可发现血栓，可减少进一步影像学检查。

b/B对于血流动力学稳定、血压正常的患者，不推荐全面应用超声心动图诊断。

/C当临床评估与无创检查影像学检查结果存在矛盾时，可考虑肺动脉造影检查。

a/C推荐应用证实有效地标准进行PTE的诊断屹狄貉评桌萨虾茧捶洋载粪惜滚陶蜀秒穴着蜡己胖镰奶揍贝搽郴捞统惠缮肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗疑似急性非高危PTE诊断流程PTE低度,中度可能呼吸困难.胸痛,咯血等PTE高度可能血浆D-二聚体500ug/L排除PTEUCG,下肢静脉超声检查CTPA或A/QPAA不确定PTE根据体征,CXR,EKG,危险因素等,进行经验评分系统预测PTEPTE阳性阴性是阳性阳性阴性阴性否绥痢炼嗅砚妻壁惯畦札潘镶苏恃顺疫色裔绦遍岳久甘轨恭裳梯痈真俭苹拜肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（MassivePTE）发生率5%，临床以休克和低血压（SBP15min）为主，排除其他值血压下降原因。

住院病死率30%。

次大面积PTE（submassivePTE）发生率30%，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度0.6）或右心室功能障碍临床表现（颈静脉充盈，肝大，外周与中心静脉压）。

住院病死率5%-10%非大面积PTE（non-massivePTE）发生率65%，不符合以上情况者为大面积肺栓塞。

住院病死率15%15%+（+）（+）aa（+）（+）aa溶栓或血栓清溶栓或血栓清溶栓或血栓清溶栓或血栓清除术除术除术除术非高危非高危非高危非高危住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗中危中危中危中危3-15%3-15%低危低危低危低危1%1%早期出院或家早期出院或家早期出院或家早期出院或家庭治疗庭治疗庭治疗庭治疗a:

当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者心肌损伤指标，已可归类为高危患者b:

低血压定义低血压定义:

收缩压收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现的心律分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症失常、低血容量或败血症c:

右心室功能不全标志右心室功能不全标志:

超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋CT示右示右心扩大、心扩大、BNP或或NT-proBNP升高、右心导管升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大示右心室压力增大d:

心肌损伤标志物心肌损伤标志物:

心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性质衣园癣腺谬泼姥露汰任渗丧狡曲荧檀犬秧醛褂掌萤召瘸手绘滞续恬猩令肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗鉴别诊断l肺炎l冠心病（心绞痛或心肌梗死）l血管神经性晕厥l主动脉夹层l急性心包填塞l急性呼吸窘迫综合症l非血栓性（脂肪、羊水、空气、癌栓等）栓塞l特发