第七章DNA合成障碍性贫血.ppt

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第七章第七章DNADNA合成障碍性贫血合成障碍性贫血编辑制作侯振江李红岩第七章DNA合成障碍性贫血第一节第一节概概述述DNADNA合成障碍性合成障碍性贫血血是由于是由于维生素生素BB1212和和/或叶或叶酸缺乏或其他原因酸缺乏或其他原因导致致DNADNA合成障碍，使合成障碍，使细胞核胞核发育障碍所致的一育障碍所致的一类贫血。

血。

概念第七章DNA合成障碍性贫血一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢

（一）

（一）维生素生素BB1212维生素生素BB1212（vitaminevitamineBB1212）又名又名钴胺，是一种含胺，是一种含钴的的红色化合物。

色化合物。

由由钴啉啉环、钴原子和一个核苷酸原子和一个核苷酸组成。

成。

为水溶性水溶性BB族族维生素，耐生素，耐热而不耐酸碱。

而不耐酸碱。

人人类血血浆中中钴胺的主要形式是甲基胺的主要形式是甲基钴胺。

胺。

第七章DNA合成障碍性贫血11.来源来源维生素生素BB1212仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉霉菌和金霉菌等）合成。

菌和金霉菌等）合成。

人人类的的维生素生素BB1212主要来自主要来自动物制品：

肝、物制品：

肝、肾、肉、肉类、禽蛋、乳、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。

和海洋生物等含量丰富。

成人每天成人每天维生素生素BB1212的需要量的需要量为2255gg，体内的体内的贮存量存量约为4455mgmg，可供机体可供机体3355年的需要，故年的需要，故一般情况下不会造成一般情况下不会造成维生素生素BB1212的缺乏。

的缺乏。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血22吸收和吸收和转运运食物中的食物中的维生素生素BB1212在胃内通在胃内通过盐酸和胃蛋白酸和胃蛋白酶的作用而分的作用而分离，与来自唾液中的离，与来自唾液中的R-R-蛋白蛋白结合，到十二指合，到十二指肠，在胰蛋白，在胰蛋白酶作用下，与胃壁作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（胞分泌的内因子（IFIF）结合合为维生素生素BB1212-内因子复合体。

内因子复合体。

该复合体在复合体在钙、镁离子和适当的离子和适当的pHpH条条件下，与件下，与肠粘膜中的特殊受体粘膜中的特殊受体结合而被吸收。

合而被吸收。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢含VitB12食物VitB12+唾液的R-蛋白结合维生素B12-内因子复合体肠粘膜中的特殊受体结合进入血液盐酸、胃蛋白酶12指肠、胰蛋白酶钙、镁，pH胃壁细胞的内因子第七章DNA合成障碍性贫血影响维生素影响维生素BB1212吸吸收和转运的因素收和转运的因素维生素维生素BB1212的肝肠的肝肠循环循环胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶内因子内因子内因子抗体内因子抗体胰腺外分泌中的胰腺外分泌中的胰蛋白酶胰蛋白酶影响维生素影响维生素BB1212吸收和转运的吸收和转运的因素因素一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血维生素生素BB1212每天从尿中排泄每天从尿中排泄约000.25g0.25g，与肌肉，与肌肉注射量成正比。

注射量成正比。

泪液、唾液及乳汁中排出少量，少量由胆汁排出，泪液、唾液及乳汁中排出少量，少量由胆汁排出，但随胆汁排入但随胆汁排入肠腔的腔的维生素生素BB1212约90%90%被重吸收。

故被重吸收。

故除非除非绝对素食或素食或维生素生素BB1212吸收障碍，一般不易吸收障碍，一般不易发生缺乏症。

生缺乏症。

33排泄排泄一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血11组成成叶叶酸酸（folicfolicacidacid，FAFA）又又称称喋喋酰谷谷氨氨酸酸（pteroylglutamicpteroylglutamicacid）acid），是是由由喋喋啶、对氨氨基基苯苯甲酸和谷氨酸甲酸和谷氨酸组成成。

22性性质FAFA属属水水溶溶性性BB族族维生生素素，性性质极极不不稳定定，易易被被光光和和热分分解解破破坏坏。

FAFA结合合的的谷谷氨氨酸酸越越多多，越越不不容容易易水水解。

解。

（二）叶酸

（二）叶酸一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血33需要量需要量据据WHOWHO的建的建议每日叶酸的需要量每日叶酸的需要量为：

成成人人200200gg，婴儿儿6060gg，儿儿童童100100gg，哺哺乳乳期期妇女女300300gg，孕孕妇400400gg。

体体内内FAFA的的贮存存量量约为552020mgmg，仅可可供供成成人人44个个月月之用。

如之用。

如补充不足，容易充不足，容易导致缺乏。

致缺乏。

在在溶溶血血性性贫血血、白白血血病病、恶性性肿瘤瘤、妊妊娠娠和和生生长发育育期期，每每日日叶叶酸酸的的需需要要量量明明显增增高高，约为正正常常情情况况的的3366倍倍，若若补充充不不足足，容容易易造造成成叶叶酸酸的的缺缺乏。

乏。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血4.4.分布分布FAFA广广泛泛存存在在于于植植物物和和动物物制制品品中中，绿叶叶蔬蔬菜菜含含量量丰丰富富。

柠檬檬、香香蕉蕉、瓜瓜类、香香菇菇、酵酵母母及及动物物内内脏（尤尤其其是是肝肝）等等含含大大量量叶叶酸酸。

因因叶叶酸酸不不耐耐热，过度度烹煮易被破坏。

烹煮易被破坏。

5.5.合成合成人人类不能合成叶酸，必不能合成叶酸，必须从食物中从食物中获得。

得。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血66吸收吸收食物中的叶酸聚合食物中的叶酸聚合为多谷氨酸多谷氨酸盐，其溶解度低，需，其溶解度低，需先在小先在小肠内被内被-谷氨谷氨酰胺胺羟基基肽酶分解分解为单谷氨谷氨酸酸盐后，才能在空后，才能在空肠近端被吸收。

人工合成的近端被吸收。

人工合成的FAFA约80%80%被吸收。

被吸收。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血77代代谢FAFA在在肠道道吸吸收收后后转变为NN55-甲甲基基四四氢叶叶酸酸，经维生生素素BB1212的的作作用用，去去甲甲基基后后成成为四四氢叶叶酸酸进入入细胞胞内内。

单谷谷氨氨酸酸的的四四氢叶叶酸酸通通过ATPATP合合成成酶的的作作用用，再再形形成成多多谷谷氨氨酸酸，在在肝肝还原原为甲甲基基四四氢叶叶酸酸等形式而等形式而储存。

存。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血88.排泄排泄FAFA及及其其代代谢产物物主主要要从从尿尿中中排排泄泄，胆胆汁汁和和粪便便中中也也有有少少量量的的FAFA排排泄泄。

胆胆汁汁中中的的FAFA浓度度为血血液液中中的的221010倍，大部分被空倍，大部分被空肠重吸收。

重吸收。

一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（三三）维生素维生素BB1212和叶酸在和叶酸在DNADNA合成中的作用合成中的作用叶酸叶酸甲基四甲基四氢叶酸叶酸四四氢叶酸叶酸合成VitB12影响一、维生素一、维生素BB1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验

（一）血清和

（一）血清和红细胞胞维生素生素BB1212测定定1.1.血清血清维生素生素BB1212测定定p常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且于前者，且测定方便。

定方便。

p参考区参考区间p200200900pg/ml900pg/ml，低于，低于100pg/ml100pg/ml诊断断为缺乏。

缺乏。

第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血22尿甲基丙二酸尿甲基丙二酸测定定p维生素生素BB1212缺乏使甲基丙二缺乏使甲基丙二酰CoACoA转变为琥珀琥珀酰CoACoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。

受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。

p正常人尿中正常人尿中仅排出微量排出微量（0（03.5mg/24h）3.5mg/24h）。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血33维生素生素BB1212吸收吸收试验（Schilling（Schilling试验）p口服口服5757CoCo标记的的维生素生素BB12120.5mg0.5mg，2h2h后肌内注射未后肌内注射未标记的的维生素生素BB12121mg1mg，用于置，用于置换体内体内结合的合的维生生素素BB1212，使，使标记的的维生素生素BB1212随尿排除。

收集随尿排除。

收集24h24h尿尿液，液，测定放射性同位素活性，正常人排出量定放射性同位素活性，正常人排出量为口口服量的服量的7%7%以上以上（9%（9%36%36%），低于此），低于此值提示提示维生素生素BB1212吸收不良。

吸收不良。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血p间隔隔55天重复上述天重复上述试验，且同，且同时口服口服60mg60mg内因子，内因子，如排泄如排泄转为正常，正常，则证实为内因子缺乏，有助于内因子缺乏，有助于恶性性贫血的血的诊断，否断，否则为肠道吸收不良。

道吸收不良。

p以广以广谱抗生素代替内因子抗生素代替内因子进行行试验，尿中，尿中5757CoCo标记维生素生素BB1212排出增多，提示排出增多，提示维生素生素BB1212缺乏是由缺乏是由肠道道细菌菌过度繁殖与宿主度繁殖与宿主竞争争维生素生素BB1212所致。

所致。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血

（二）血清和

（二）血清和红细胞叶酸胞叶酸测定定1.1.血清和血清和红细胞叶酸胞叶酸测定定p用微生物法和放射免疫法用微生物法和放射免疫法测定。

定。

p参考区参考区间p血清叶酸：

血清叶酸：

6620ng/ml20ng/ml，叶酸缺乏者常低于，叶酸缺乏者常低于4ng/ml4ng/ml；p红细胞叶酸：

胞叶酸：

150150600ng/ml600ng/ml，低于，低于100ng/ml100ng/ml表示表示缺乏。

缺乏。

p红细胞叶酸可反映体内胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受存情况，血清叶酸易受叶酸叶酸摄入量的影响，因此前者入量的影响，因此前者诊断价断价值较大。

大。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血2.2.尿尿亚胺甲胺甲酰谷氨酸谷氨酸（FIGluFIGlu）p排泄排泄试验:

患者口服患者口服组氨酸氨酸151520g20g，收集，收集2424小小时尿尿测定排出量。

定排出量。

p正常成人尿正常成人尿FIGluFIGlu排泄量排泄量:

9mg/24h:

9mg/24h以下。

以下。

p叶酸缺乏叶酸缺乏时，组氨酸的中氨酸的中间代代谢产物物PIGluPIGlu转变为谷氨酸障碍，大量谷氨酸障碍，大量FIGluFIGlu在体内堆在体内堆积随尿随尿排出。

排出。

二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血3.3.有助于区有助于区别叶酸或叶酸或维生素生素BB1212缺乏的其他缺乏的其他检查p

（1）

（1）脱氧尿脱氧尿嘧啶核苷抑制核苷抑制试验p

（2）

（2）诊断性治断性治疗二、维生素二、维生素BB1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第二节巨幼细胞贫血第二节巨幼细胞贫血巨幼巨幼细胞胞贫血（血（megablasticmegablasticanemia,anemia,MAMA）是由于是由于维生素生素BB1212和和/或叶酸缺乏或其或叶酸缺乏或其他原因他原因导致致DNADNA合成障碍，使合成障碍，使细胞核胞核发育育障碍所致的一障碍所致的一类贫血。

血。

概念第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血一、临床表现一、临床表现临床临床表现表现一般表现一般表现皮肤蜡黄皮肤蜡黄,结膜、唇、指甲苍白结膜、唇、指甲苍白,头发稀疏、枯头发稀疏、枯黄黄,重者皮下出血重者皮下出血消化系统症状消化系统症状出现较早出现较早如纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎如纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、牛肉舌、牛肉舌神经精神症状神经精神症状烦躁不安，易怒（叶酸缺乏可导致神经精神症状，烦躁不安，易怒（叶酸缺乏可导致神经精神症状，但不发生神经系统症状）但不发生神经系统症状）神经系统症状（神经系统症状（VitVit1212缺乏）缺乏）迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育落后落后/退步退步,震颤震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济严重者抽搐、感觉异常、共济失失调。

调。

髓外造血髓外造血肝、脾肿大（少见）肝、脾肿大（少见）第七章DNA合成障碍性贫血

（一）巨幼细胞贫血的病因和分类

（一）巨幼细胞贫血的病因和分类营养性巨幼养性巨幼细胞胞贫血血恶性性贫血血其他原因所致的巨幼其他原因所致的巨幼细胞胞贫血血一、临床表现一、临床表现第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血1.1.发病原因发病原因摄入不足入不足吸收障碍吸收障碍细菌、寄生虫菌、寄生虫夺取取利用障碍利用障碍需要增加而得不到需要增加而得不到补充充一、临床表现一、临床表现2.2.分类及病因分类及病因分类分类常见缺乏原因或疾病常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿需要量增加妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）吸收利用障碍空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰、先天性酶缺陷丢失过多血液透析维生素B12缺乏摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）吸收利用障碍胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白缺乏药物抑制DNA合成嘌呤合成抑制药甲氨喋呤，巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症未能解释的疾病MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血第七章DNA合成障碍性贫血

（二）发病机制

（二）发病机制一、临床表现一、临床表现第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血二、实验室检查二、实验室检查实验室检查血血象象骨骨髓髓象象细细胞胞化化学学染染色色维维生生素素B12检检验验叶叶酸酸检检验验其其他他检检验验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血二、实验室检查二、实验室检查

（一）血象

（一）血象红细胞、胞、HbHb均减少，以均减少，以RBCRBC减少更减少更为明明显。

血涂片中血涂片中红细胞大小不等，形胞大小不等，形态不不规则，易，易见大、大、巨巨红细胞及胞及椭圆形形红细胞、点彩胞、点彩红细胞，嗜多色胞，嗜多色性性RBCRBC，可可见少数巨中、晚幼少数巨中、晚幼红细胞。

胞。

第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血网网织红细胞胞轻度增高。

度增高。

白白细胞减少或正常，可胞减少或正常，可见成熟粒成熟粒细胞核分叶胞核分叶过多多及少数幼稚粒及少数幼稚粒细胞。

胞。

血小板正常或减低。

血小板正常或减低。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血

（二）骨髓象

（二）骨髓象增生明增生明显活活跃或活或活跃。

红系明系明显增生，以原、早幼增生，以原、早幼红细胞增多胞增多为主，主，并出并出现巨幼巨幼红细胞常胞常1010，形，形态特点特点为：

胞体多增大，胞核增大，染色胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈疏松，呈颗粒状似海粒状似海绵，着色淡，巨晚幼，着色淡，巨晚幼红细胞的胞的核可呈花瓣状，胞核可呈花瓣状，胞浆中易中易见HowellHowellJollyJolly小体。

小体。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血粒粒细胞系胞系统：

略有增加或正常，各：

略有增加或正常，各阶段段细胞胞比例相比例相对降低。

中性粒降低。

中性粒细胞自中幼胞自中幼阶段以段以后可后可见巨幼巨幼样变，以巨晚幼粒和巨杆状核，以巨晚幼粒和巨杆状核粒粒细胞多胞多见。

可。

可见部分中性粒部分中性粒细胞分叶胞分叶过多，各叶多，各叶间大小差大小差别甚大，可畸形，称甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒巨多叶核中性粒细胞。

胞。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血巨核巨核细胞数量正常或减少，可胞数量正常或减少，可见胞体胞体过大、大、分叶分叶过多（正常在多（正常在55叶以下）与核碎裂叶以下）与核碎裂细胞。

胞。

成熟成熟红细胞形胞形态同外周血，可同外周血，可见嗜碱性点彩嗜碱性点彩红细胞和胞和CabotCabot环。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血骨髓骨髓铁染色染色细胞外胞外铁、内、内铁增高。

增高。

糖原染色糖原染色原、幼原、幼红细胞呈阴性，偶胞呈阴性，偶见弱阳性。

弱阳性。

（三）细胞化学染色（三）细胞化学染色二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（四）（四）VitBVitB1212检验检验1.1.血清血清维生素生素BB1212测定定2.2.甲基丙二酸甲基丙二酸测定定3.3.维生素生素BB1212吸收吸收试验4.4.诊断性治断性治疗试验二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（五）叶酸检验（五）叶酸检验1.1.叶酸叶酸测定定2.2.脱氧尿脱氧尿嘧啶核苷酸抑制核苷酸抑制试验3.3.组氨酸氨酸负荷荷试验4.4.血清高半胱氨酸血清高半胱氨酸测定定二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（六）其他检验（六）其他检验1.1.血清胆血清胆红素素测定定巨幼巨幼细胞胞贫血因无效造血因无效造血伴溶血，血清血伴溶血，血清间接胆接胆红素素轻度增高。

度增高。

2.2.胃液胃液检查恶性性贫血患者胃液中游离胃酸血患者胃液中游离胃酸消失，消失，对组氨酸反氨酸反应下降。

下降。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断根据病史、体征和根据病史、体征和临床表床表现，结合血象和合血象和骨髓象骨髓象变化，巨幼化，巨幼细胞胞贫血的血的诊断一般并断一般并不困不困难。

维生素生素BB1212和叶酸和叶酸测定以及尿甲基丙二酸、定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和血清高半胱氨酸和维生素生素BB1212吸收吸收试验等特等特殊殊检查，不，不仅有助于巨幼有助于巨幼细胞胞贫血的血的诊断，断，还可可进一步一步鉴别维生素生素BB1212缺乏抑或叶酸缺缺乏抑或叶酸缺乏所致。

乏所致。

第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血鉴别诊断鉴别诊断骨髓中典型的巨幼骨髓中典型的巨幼红细胞增多是本病的胞增多是本病的细胞形胞形态特特征，巨幼征，巨幼红细胞可达胞可达30%30%50%50%，其中原始巨，其中原始巨红细胞胞和早巨幼和早巨幼红细胞可占半数以上，同胞可占半数以上，同时可可见粒系的巨粒系的巨幼幼样变。

红白血病（白血病（红血病期）：

血病期）：

PASPAS幼幼红细胞阳性，胞阳性，叶酸、叶酸、VitBVitB1212治治疗无效。

无效。

MDSMDS：

三系病三系病态造血，造血，铁染色、染色、PASPAS幼幼红细胞可阳性，胞可阳性，叶酸、叶酸、VitBVitB1212治治疗无效。

无效。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血巨幼细胞贫血诊断标准巨幼细胞贫血诊断标准

（一）

（一）维生素生素BB1212缺乏的巨幼缺乏的巨幼细胞胞贫血血临床表床表现：

贫血症状。

血症状。

消化道症状及舌痛、色消化道症状及舌痛、色红、乳、乳头消失，表面光滑。

消失，表面光滑。

神神经系系统症状主要症状主要为脊髓后脊髓后侧束束变性，表性，表现为下肢下肢对称性深部感称性深部感觉及振及振动感消失。

感消失。

严重者可有平衡失重者可有平衡失调及步及步态障碍，可出障碍，可出现周周围神神经病病变及精神抑郁。

及精神抑郁。

儿童表儿童表现精神障碍和智力低下。

精神障碍和智力低下。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血实验室室检查：

大大细胞胞贫血血,MCV100fl,MCV100fl,红细胞呈大卵胞呈大卵圆形。

形。

白白细胞和血小板常减少，核右移，偶胞和血小板常减少，核右移，偶尔出出现晚晚幼粒和中幼粒幼粒和中幼粒细胞。

胞。

骨髓呈典型的巨幼骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼胞生成，巨幼红细胞胞10%10%。

粒系和巨核。

粒系和巨核细胞系胞系统亦有巨型亦有巨型变。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血生化生化检查1.1.血清血清维生素生素1212测定定（放射免疫法放射免疫法）7474pmolpmol/L/L（100ng/ml）100ng/ml）。

2.2.红细胞叶酸胞叶酸测定定（放射免疫法放射免疫法）227nmol/L227nmol/L（100100ngng/ml）/ml）。

具具备上述上述实验室室检查中生化中生化检查

（1）

（1）、

（2）

（2）项者，者，诊断断为维生素生素1212缺乏。

缺乏。

患者可能同患者可能同时伴有伴有临床表床表现的第的第22、33项（或或仅有第有第33项）。

如加上。

如加上贫血症状及血症状及实验室室检查第第11及第及第3（3（或或2）2）项者者诊断断为维生素生素1212缺乏的巨幼缺乏的巨幼细胞胞贫血血。

二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血临床表床表现：

贫血症状。

血症状。

常伴消化道症状，如食欲不振、常伴消化道症状，如食欲不振、恶心、腹心、腹胀及及腹泻等。

舌腹泻等。

舌质红，舌乳，舌乳头萎萎缩，表面光滑呈，表面光滑呈“牛肉舌牛肉舌”。

叶酸缺乏的巨幼细胞贫血叶酸缺乏的巨幼细胞贫血二、实验室检查二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血实验室室检查：

大大细胞性胞性贫血。

多数血。

多数红细胞呈大卵胞呈大卵圆形形,网网织红细胞常减低。

胞常减低。

白白细胞和血小板常减少，核右移。

胞和血小板常减少，核右移。

骨髓增生明骨髓增生明显活活跃，红系呈典型巨幼系呈典型巨幼红细胞生成。

胞生成。

巨幼巨幼红细胞大于胞大于10%10%，粒系和巨