筛检.ppt

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第七章筛检Screening,中南大学湘雅公共卫生学院谭红专教授,第一节概述第二节筛检试验的评价第三节筛检效果的评价,目录,2023/5/2,2,第一节概述,筛检的概念筛检的目的与应用筛检的类型实施原则伦理学问题筛检实例,2023/5/2,3,一、筛检的概念,筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。

它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。

2023/5/2,4,寻找临床前期可能出现的一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）,进行检测,筛检,2023/5/2,5,2023/5/2,二、筛检的目的与应用,它是早期发现可疑病人的一种措施。

筛检出的可疑病人到医疗部门作进一步的诊断和治疗，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（即二级预防）。

它可用于发现某些疾病的高危个体，以减缓发病，达到疾病的一级预防的目的。

它也可用于识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。

2023/5/2,7,按筛检对象的范围按筛检项目的多少,整群筛检（massscreening）选择性筛检（selectivescreening）,单项筛检（singlescreening）多项筛检（multiplescreening）,三、筛检的类型,2023/5/2,8,按筛检的目的按筛检组织的方式,治疗性筛检（therapeuticscreening）预防性筛检（preventivescreening）,主动性筛检（activescreening）机会性筛检（opportunisticscreening）,2023/5/2,9,筛检的疾病疾病的筛检试验：

方法简单可靠疾病的治疗：

阳性者可治整个筛检项目：

有良好的费用效益,四、实施原则,2023/5/2,10,所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，它指的是疾病的患病率水平高，且能对人群健康和生命造成严重危害。

对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解，有足够长的可识别临床前期（detectablepreclinicalphase，DPCP）和可识别的临床前期标志（detectablepreclinicalmarker）以满足实施筛检，且这种标识有比较高的流行率。

对所筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。

1、筛检的疾病,2023/5/2,11,2023/5/2,12,最基本的条件：

适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费，给筛检试验阳性者带来生理和心理上的伤害等不良后果。

2023/5/2,13,2、基本条件,个人意愿有益无害公正平等,五、伦理学问题,2023/5/2,14,2005年，中国癌症基金会在全国8个城市12家医院组织了宫颈癌机会性筛检，探索适合不同层次医院的宫颈癌筛检方案。

筛检对象:

来医院就诊符合下列条件的病人:

1）由性生活史,2）没有宫颈上皮内瘤变,3）没有重大疾病,4）自愿接受.,六、筛检实例,2023/5/2,15,筛检程序与方法:

在门诊分诊台有护士进行宣传和选择对象,筛检方法各单位可自行选择1,2或3方案。

确诊方法：

阴道镜检和活体组织病例检查。

筛检结果：

12家医院，接诊1242952例病人，202231例病人接受了筛检（16.27%），检出可疑病例5146例（2.54%），最后临床确诊1134例（0.56%）,2023/5/2,16,第二节筛检试验的评价,筛检试验的定义筛检试验的评价方法评价指标筛检试验阳性结果截断值的确定,2023/5/2,17,筛检试验（screeningtest）是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。

方法：

问卷询问、体格检查、内镜检查、X线检查、血清学检查、生物化学、基因检查,一、筛检试验的定义,2023/5/2,18,简单性廉价性快速性,安全性可接受性,筛检试验应具备以下五个特征：

2023/5/2,19,筛检试验与诊断试验的分别,2023/5/2,1、概念筛检试验的评价就是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”（goldstandard）进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。

二、筛检试验的评价,2023/5/2,21,1）确定“金标准”,“金标准”：

是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。

也称为标准诊断。

通常包括：

活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。

2023/5/2,22,2、评价研究的步骤,2）选择受试对象,原则：

受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群病例组：

应包括患有目标疾病的各种临床类型的病例。

对照组：

是指用金标准证实未患有目标疾病者，包括非患者或与目标疾病易产生混淆的疾病。

正常人一般不宜纳入对照组。

2023/5/2,23,3）确定样本量,待评价筛检试验的灵敏度待评价筛检试验的特异度显著性检验水平（值），一般为0.05容许误差，一般为0.050.10当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式。

p为待评价的筛检方法的灵敏度或特异度,2023/5/2,24,待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，估计特异度55%，试计算病例组和对照组所需要样本量。

设=0.05，=0.08，则：

所以，评价该筛检试验，病例组样本量为113例，对照组样本量为149例。

2023/5/2,4、整理评价结果,2023/5/2,三、评价指标,真实性可靠性预测值,2023/5/2,27,

（一）真实性,真实性（validity），亦称效度，指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性（accuracy）。

用于评价真实性的指标有：

灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率正确指数似然比,2023/5/2,28,1、灵敏度与假阴性率,灵敏度（sensitivity），又称真阳性率（truepositiverate），即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。

它反映了筛检试验发现病人的能力。

2023/5/2,假阴性率（falsenegativerate），又称漏诊率，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。

它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。

2023/5/2,2、特异度与假阳性率,特异度（specificity），又称真阴性率（truenegativerate），即实际无病按筛检标准被正确地判为无病的百分比。

它反映了筛检试验确定非病人的能力。

2023/5/2,假阳性率（falsepositiverate），又称误诊率，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。

它反映的是筛检试验误诊病人的情况。

2023/5/2,也称约登指数（Youdensindex），是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。

正确指数的范围在01之间。

指数越大，其真实性越高。

正确指数=（灵敏度+特异度）1=1（假阴性率+假阳性率）,3、正确指数,2023/5/2,4、似然比,似然比（likelihoodratio,LR）属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。

该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定。

它的计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响。

2023/5/2,34,阳性似然比（positivelikelihoodratio,LR）,是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。

该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。

比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大。

2023/5/2,35,阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。

该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。

比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。

阴性似然比（negativelikelihoodratio,LR）,2023/5/2,36,表7-3.人群某病患病状况与筛检结果的关系,2023/5/2,各项筛检试验评价指标的计算,2023/5/2,38,

（二）可靠性,可靠性（reliability），也称信度、精确度（精确性，precision）或可重复性（repeatability），是指在相同条件下用某测量工具（如筛检试验）重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。

2023/5/2,39,1、标准差和变异系数（衡量计量数据）,标准差和变异系数的值越小，表示可重复性越好，精密度越高。

反之，可重复性就越差，精密度越低。

变异系数为标准差与算术均数之比。

变异系数（CV）=（标准差/算术均数）100%,2023/5/2,40,2、符合率（衡量分类数据）,符合率（agreement/consistencyrate），又称一致率，是指重复试验获得的相同结果数占总受检人数的比例。

2023/5/2,2023/5/2,42,3、Kappa值,2023/5/2,43,Kappa值=实际一致性/非机遇一致性=（Po-Pc）/（1-Pc）,Kappa值0.75：

一致性极好Kappa值0.40：

一致性差Kappa值在0.400.75：

有中、高度一致性,影响筛检试验可靠性的因素,受试对象生物学变异观察者实验室条件,2023/5/2,44,（三）预测值,预测值（predictivevalue）是反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。

2023/5/2,45,1、阳性预测值,阳性预测值（positivepredictivevalue,PPV）:

是指试验阳性结果中真正患病（真阳性）的比例。

2023/5/2,2、阴性预测值,阴性预测值（negativepredictivevalue,NPV）是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。

2023/5/2,以表7-3的资料计算阳性预测值和阴性预测值,2023/5/2,48,3、预测值与受检人群目标疾病患病率的关系,阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据Bayes定理可用以下公式表示：

2023/5/2,49,表7-4在灵敏度、特异度和患病率不同水平时某人群糖尿病筛检的结果,2023/5/2,注：

图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线,2023/5/2,51,注：

图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线，较粗的曲线代表灵敏度和特异度均为95%时的预测值，较细的曲线代表灵敏度和特异度均为85%时的预测值,2023/5/2,52,四、筛检试验阳性结果截断值的确定,对筛检试验测得的观察值有个界定，即正常与异常，以区分某人可能“已患”或“未患”某病，也就是划分该试验阳性与阴性的标准。

如何确定筛检试验阳性结果的截断值（cutoffpoint）或临界点，与筛检试验测得病人与非病人的观察值的分布有关。

2023/5/2,53,2023/5/2,54,1、根据分布类型确定截断值,糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布,2023/5/2,55,受试者工作特性曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC）是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系。

ROC曲线的横轴表示假阳性率（1-特异度），纵轴表示真阳性率（灵敏度），曲线上的任意一点代表某项筛检试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度值。

2023/5/2,56,2、根据ROC曲线确定截断值,2023/5/2,ROC曲线也可用来比较两种或多种筛检试验的诊断价值。

除了直观比较的方法外，还可计算ROC曲线下的面积。

2023/5/2,第三节筛检效果的评价,筛检效果的评价指标筛检评价中存在的偏倚,2023/5/2,59,收益生物学效果的评价卫生经济学效果的评价,一、筛检效果的评价指标,2023/5/2,60,

（一）收益,收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。

提高筛检收益的方法：

选择患病率高的人群（即高危人群）选用高灵敏度的筛检试验采用联合试验,2023/5/2,61,1、患病率与预测值的关系,2023/5/2,62,以前列腺癌筛检为例：

2、联合试验,在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这种方式称为联合试验。

串联:

全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。

该法可以提高特异度。

并联:

全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性。

该法可以提高灵敏度。

2023/5/2,63,表7-5OB和OA联合试验筛检大肠癌结果,2023/5/2,粪便隐血试验（OB）灵敏度=特异度=粪便隐白蛋白试验灵敏度=特异度=串联试验灵敏度=特异度=并联试验灵敏度=特异度=,2023/5/2,65,

（二）生物学效果的评价,病死率死亡率生存率效果指数（indexofeffectiveness，IE）绝对危险度降低（absoluteriskreduction，ARR）相对危险度降低（relativeriskreduction，RRR）需要筛检人数（numberneededtobescreened，NNBS）,2023/5/2,66,（三）卫生经济学效果的评价,成本-效果分析（cost-effectivenessanalysis）:

指分析实施筛检计划投入的费用与获得的生物学效果成本-效益分析（cost-benefitanalysis）:

指分析实施筛检计划投入的费用与获得的经济效益的比值成本-效用分析（cost-utilityanalysis）:

指分析实施筛检计划投入的费用与获得生命质量改善的评价分析,2023/5/2,67,领先时间偏倚（leadtimebias）病程长短偏倚（lengthbias）过度诊断偏倚（overdiagnosisbias）志愿者偏倚（volunteerbias）,二、筛检评价中存在的偏倚,2023/5/2,68,

（一）领先时间偏倚,领先时间（leadtime）是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，在症状出现前提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。

领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。

2023/5/2,69,2023/5/2,70,

（二）病程长短偏倚,2023/5/2,（三）过度诊断偏倚,2023/5/2,（四）志愿者偏倚,筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。

2023/5/2,73,小结,筛检就是用一些方法将人群中表面健康但可能患病的人查出，以便早期治疗，改善其预后。

筛检类型可分为，整群筛检或选择性筛检，单项筛检或多项筛检，治疗性筛检或预防性筛检，主动性筛检或被动性筛检。

评价筛检试验真实性的指标主要有灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值。

影响筛检试验可靠性的因素有受试对象、观察者和实验室条件。

筛检效果的评价可从个体受益、社会受益的生物学和社会经济学方面进行，同时要注意避免领先时间偏倚、病程长短偏倚和自我选择偏倚。

2023/5/2,74,