咨询心理学-4抑郁症的认知行为治疗.ppt

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朱跃华朱跃华副主任医师副主任医师咨询心理学咨询心理学n指一个人对一件事情或对某个对象的认识和看法，如对自己的看法、对环境的认识或对某事物的见解等。

是指认知活动或认知过程，包括信念和信念体系、思维和想象。

认知过程一般由三部分组成：

（1）接受和评价信息的过程

（2）产生应付和处理问题方法的过程（3）预测和评估结果的过程1.什么是认知什么是认知抑郁症的认知行为治疗n认知行为治疗产生的背景：

认知行为治疗产生的背景：

n认知行为治疗的理论框架最初来自于美国心理治疗学家Beck对抑郁症病人的观察。

Beck对患者进行精神分析时，发现在患者的陈述和自由联想中存在着一种特殊类型的思想负性自动想法。

抑郁情绪常紧跟着这些思想而出现。

治疗目标治疗目标1、应用认知行为方法去发现和解决抑郁患者的问题。

2、近期目标是减轻症状。

3、远期目标是解决生活中的问题，预防或减少复发。

治疗时患者的选择：

1、患者有抑郁吗？

2、抑郁的性质如何？

3、抑郁的严重程度如何？

4、患者是否有抑郁性认知？

2.认知治疗认知治疗n认知治疗是根据个体的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过一定的技术和手段来改变求助者的不良认知，达到消除其不良情绪和行为的目的。

n该治疗方法经过30年的发展已形成了其自身较系统的理论基础，以及较完整的操作方法。

n其治疗的着眼点强调认知过程是心理行为的决定因素，并认为情绪和行为的产生依赖于个体对环境情况所做出的评价，而这种评价又受个人信念、假设观念等认知因素的影响。

n因此，认知治疗的目标不只是针对情绪、行为的外在表现，还要分析求助者现实的思维活动，找出错误的认知和评价，以正确的认知予以替代，逐渐消除求助者适应不良的情绪和行为。

n咨询师的任务就是与求助者共同找出这些适应不良认知，并提供“学习”或训练方法矫正这些认知，使求助者的认知更接近现实和实际，随着不良认知的矫正，求助者的心理障碍亦逐步好转。

3.认知治疗的基本过程认知治疗的基本过程治疗项目项目举例1.建立求助动机：

认识适应不良的认知-情感-行为类型。

求助者和咨询师对这一问题达成在认知解释上意见的统一；对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。

如，自我监测思维、情感和行为，咨询师给予指导，说明和认知示范。

2.适应不良性认知的矫正：

发展新的认知和行为来替代适应性不良的认知和行为。

如，咨询师指导求助者广泛应用新的认知和行为。

3.在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争，用新的认知对抗原有的认知：

练习新的认知模式用到社会情境之中，取代原有的认知模式。

如，病人先用想象方式来练习处理问题或模拟一定的情景或在一定条件下让求助者以实际经历进行训练。

4.改变有关自我的认知：

作为新认知和训练的结果，求助者重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。

如，在练习过程中求助者自我监察行为和认知；咨询师通过指导性说明来强化求助者自我处理问题的能力。

4.认知治疗的理论依据认知治疗的理论依据n认知治疗的理论基础是阿龙.贝克（AaronT.Beek）提出的情绪障碍认知模型。

他认为：

心理问题“不一定都是神秘的、不可抗拒的力量所产生，相反，它可以从平常的事件中产生，例如错误的学习，依据片面的或不正确的信息做出错误的推论，以及像不能妥善地区分现实和理想之间的差别等等。

”n他提出，每一个人的情感和行为在很大程度上是由其自身认识世界、处世的方式或方法决定的，也就是说，一个人的思想决定了他内心体验和反应。

如当个体遭遇到应激事件时，之所以会产生不同的情绪和行为反应，与个体对事件的认识和评价有关。

5.认知治疗的具体方法认知治疗的具体方法n贝克的认知治疗n艾里斯的理性情绪疗法n迈肯鲍姆的自我指导训练n戈弗雷特的应对技巧训练n考铁拉的隐匿示范n德苏内拉等倡导的解决问题的技术二、贝克的认知疗法二、贝克的认知疗法n

（一）情绪障碍的认知模型n背景：

n基于对抑郁症的临床观察n60年代中期提出情绪障碍的认知模型，70年代中期发展成一套认知治疗技术。

n认知模型的层次n浅层的负性自动想法（negativeautomaticthoughts）n深层的功能失调性假设或图式（underlyingdysfunctionalassumptions，schemas）n贝克认为：

人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息过滤、区分、评估和编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评价行为。

n图式形成之后相当稳固，通常不予表达，在其后的生活中继续得到修改和补充。

n图式指引人对原始材料的收集、记忆和判断，关注和图式一致的信息，在大量的与图式一致、不一致或无关的信息中，图式决定了什么是信息加工的中心，决定着人们的信息选择和对新信息的理解。

n图式：

一种认识结构，也是一种联系网络，它能组织和引导个体的知觉。

图式的作用像一种先行结构，一种寻求和理解信息的准备状态。

n总之，以往经验积累的概念和有组织的知识构成的图式，使人们倾向于选择与图式一致的信息，忽略无关的、不一致的信息，并依据图式理解现实、作出判断和预测事件后果。

n社会心理学中Festinger认知失调理论：

人的大脑内储存着以往的抽象的经验图式，包括了我们的观点、信念、态度等。

如果一个新的情形在外部世界出现，感觉通路把新的信息传送到大脑，大脑按原先的图式进行加工，理解其意义，依本人的态度和期望进行加工。

n如：

人评价事件、处理事件时，总是采用合适自己认知假设的方法。

n问题在于：

人们的这种图式有时是僵硬的、极端的、消极的，因而容易出现认知功能的失调。

n当人们的消极的期望与积极的现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。

大脑常常被迫在过去的经验与当前现实之间作出选择，而选择往往倾向于过去。

n也就是，当人们的信念与实际情况发生冲突时，人们会竭力去解释这一矛盾使之趋于协调，有时甚至否认现实的真实性，结果常常是以否定最近的经验去证实以前的信念。

n比如：

认为自己有价值就必须把所有的事都做成功，这种假设可能导致行为的高质量操作，但也造成了对失败和挫折的过度敏感，一旦受挫则易于产生消极情绪反应。

n贝克认为：

抑郁患者早年形成的这种潜在认知结构，已不在经过意识审查，就直接地使用于评价和解释事件，而他们的这种图式是消极的。

这种图式虽然通常不予表达，但却支配人们的日常行为和处理事情的方式。

临床上称为功能失调态度。

n评估：

功能失调性态度量表（dysfunctionalattitudesscale，DAS）n功能失调态度：

n脆弱性n吸引/排斥n完美主义n强制性n寻求赞许n依赖性n自主性n认知哲学n贝克进一步归纳为：

n成就（需要成功）n接纳（被人喜欢、被人爱）n控制（要左右事物的发展变化，要成为强者）n这种潜在的功能失调假设可被重大生活是所激活，产生大量的“负性自动想法”。

n“负性自动想法”的内容可以是对目前经验的解释，也可以是对未来的消极预测，或是对过去事件的消极的解释。

也正是它导致了情绪障碍的症状。

早期经验功能失调性假设形成重大生活事件假设被激活负性自动想法抑郁症的症状身体行为动机情感认知n在BECK看来，患者之所以不能认识到支配他的行为的那些错误观念是什么，是因为人们通常不能辨认出产生观念的认识过程，因为这个过程是自动化的过程。

nBECK认为关键是通过内省把这个过程的全貌挖掘出来。

n负性自动想法的特点：

n自动的，不经逻辑推理突现于脑内。

n内容是消极的，常和不良情绪相联系。

n随时间、地点而有变化，能为意识所觉察，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分。

n貌似真实。

n存在于意识边缘，稍纵即逝。

n存在时间短暂，但力量很大，并且不能由自己意愿选择或排除。

n蕴含认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。

n负性自动想法的评估：

自动想法问卷（automaticthoughtsguestionnaire，ATQ）该量表由30个项目组成，采用15级评分，分数越高，表明负性自动想法出现越频繁。

量表由Hollon和kendall编制（1980）。

报告有良好的信、效度。

如分半信度为0.97，系数为0.96。

与MMPI和STAI的效度检验有良好的效度。

n条目：

1.我觉得活在世上困难重重。

16.我无法同时对付这些事情。

2.我不好。

17.我恨我自己。

3.为什么我总不成功？

18.我毫无价值。

4.没有人理解我。

19.真希望我一下子就消失。

5.我让人失望。

20.我这是怎么了？

6.我觉得过不下去了。

21.我是个失败者。

7.真希望我能好一点。

22.我的生活一团糟。

8.我很虚弱。

23.我一事无成。

9.我的生活不按我的愿望发展。

24.我不可能干好。

10.我对自己和不满意。

25.我觉得孤立无援。

11.我觉得一切都不好。

26.有些东西必须改变。

12.我无法坚持下去。

27.我肯定有问题。

13.我无法重新开始。

28.我的将来毫无希望。

14.我究竟犯了什么毛病？

29.这根本毫无价值。

15.真希望我是在另一个世界。

30.我干什么事情都有头无尾。

nATQ涉及四个层面：

n个体适应不两及对改变的渴求n消极的自我概念与消极的期望n自信不足n无助感n总分范围30150，原始文献中未给出抑郁临界值，只报道：

抑郁症为：

79.622.3，而非抑郁症为：

48.610.9。

n贝克认为：

抑郁症患者有三大认知特点：

对自身、对以往的经验以及对自己的前途的负性评价，称之为认知三联征。

n抑郁症患者往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化。

他们的有些解释似乎很切实际，但如果要他们重新审视或检验其解释，他们就可能认知到原先的解释是错误的或站不住脚的。

他们会发现自己为了迎合内心已有的消极结论而对事实进行了取舍，结果导致了认知失真或认知曲解。

n认知曲解的类型：

n非黑即白的绝对思考n任意推断：

缺乏事实根据，草率地下结论。

n选择性概括：

根据个别细节，对整体作结论。

n过度引申：

在一个小小失误的基础上，作出关于整个人生价值的结论。

n过度夸大和过分缩小：

夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬抑自己的成绩或优点。

n个人化：

主动为别人的过失或不幸承担责任。

n选择性消极注视：

n“应该倾向”：

n乱贴标签：

（二）认知疗法的原则、技术和方法n1.原则：

n目标：

发现错误观念以及赖以形成的认知过程，并加以纠正，使之改变到正确的认知方式上来。

n途径：

认知疗法相信，充分调动患者自己的潜能来解决问题。

认为患者只是在某些方面发生了情绪或行为障碍，而在其他方面能正常地运用其思维。

n治疗者-患者之间的关系：

密切合作，在目标、使用的方法、治疗时间上共同制定计划。

n客观化：

使患者能对自己和外部世界采取一种较为客观的态度：

具体有：

距离化和去中心化。

n目标：

n改变患者的现实评价n正常个体能够区了：

主观和客观、假设和现实，在接受现实前对假设进行检验n患者不能区分以上内容。

n医生帮助患者：

n感知是有局限性的，不可能完全反映现实，最多只能是接近现实。

n个体对感知的解释和评价依赖于认知过程，认知又受多因素影响n改变患者的价值观念：

常见的价值观念有：

n危险-安全原则n快乐-痛苦原则：

个体将快乐与痛苦绝对化，非此即彼，达到目标就快乐，达不到目标就痛苦。

如：

n必须事事成功，才能有快乐和幸福n不取的第一，就是痛苦n不被他人认可，就是不幸n如果我失败，就意味着我不行n如果不同意我的意见，就是不欣赏我n应该-不应该原则：

如n我应该待人和气，不伤害别人的感情n我应该把每一件事情都做好n我应该能预测发生在自己周围的任何事情n我应该理解和体谅别人n具体技术：

n识别自动性思维：

ABC技术，日记n识别认知错误n真实性检验n去中心化n检测紧张和焦虑水平n治疗总的特点：

治疗总的特点：

1、医患间必须建立一种牢固的治疗合作关系，患者作为一个研究小组中平等的合作者。

2、简易和限时：

20次左右会谈，每次40分钟至1小时。

3、有明确的治疗结构和程序。

4、问题定向和集中解决目前的困难，而不是它们的起源。

5、医生通过提问来引导患者发现自己的问题，而不是给予劝说，讲演或辩论。

6、医生要向患者介绍认知行为治疗技术，让患者在实践中掌握此技术。

n初期会谈的任务：

初期会谈的任务：

1、对患者的问题进行评估2、决定治疗目标3、向患者说明认知治疗原理4、增加患者活动的家庭作业n向向患者介绍抑郁的认知模式：

患者介绍抑郁的认知模式：

早年经验（容貌不如姐姐、父亲喜欢她，但在她6岁时父亲患病去世）功能失调性假设（我不如别人，如果我表现不好，别人就会抛弃我）重大生活事件（婚姻破裂）负性自动想法（都是我的错，我把事情搞糟了，没人喜欢我，我将永远孤独）抑郁症状（活动减少，兴趣下降，悲观消极）n每日日常活动安排表每日日常活动安排表日期：

年、月、日时间活动计划（以小时为单位）完成010分，0为未做，10为完成愉快感010分，0为不愉快，10为最愉快8：

009：

009：

0010：

0010：

0011：

0011：

0012：

00n随后的治疗会谈：

随后的治疗会谈：

1、回顾自上次会谈以来所发生的事件，检查家庭作业的完成情况。

2、本次会谈的主要议题。

集中对付出12个问题。

3、安排下周的家庭作业。

从简单、具体的事情做起。

n识别负性自动想法识别负性自动想法医生通过会谈及布置家庭作业的方式，采用ABC系列的方法来识别负性自动想法。

A（action）情境或行为。

B（brief）信念或信念系统。

C（conclusion）情绪或行为后果。

n负性负性自动想法的特点：

自动想法的特点：

1、它是自动的，不经逻辑推理突现到脑内。

2、内容消极，常和不良情绪相联系。

3、随时间、地点而有变化，能为意识所察觉。

n抑郁认知三联征：

1、患者对自己的消极认知。

2、患者对自己过去经验的消极解释。

3、患者对自己未来的消极预期。

n抑郁症病人常见的认知曲解抑郁症病人常见的认知曲解1、非黑即白的绝对性思考2、任意推断3、选择性概括4、过度引申5、个人化n检验负性自动想法：

检验负性自动想法：

n方法一方法一：

言语盘问法：

1、这样想的证据是什么？

2、有无可供选择的其他不同看法？

3、这样想有什么好处和坏处？

4、这样想在逻辑上是否出了什么错误？

n方法二方法二：

行为实验：

通过医患协作的方法设计一种行为作业，以检验患者负性想法的真实性。

首先要明确什么是需要检验的想法，回顾反对与支持的证据，然后共同设计一种行为作业，鼓励患者实施。

n三栏三栏作业作业负性自动想法认知曲解类型合理想法n治疗日记治疗日记日期情境情绪自动想法合理回答引起不良情绪的事件或回忆有什么感觉（悲伤、焦虑等0100）记下情绪之前出现的想法及相信程度（0100）对自动想法的合理回答及相信程度（0100）n识别功能失调性假设识别功能失调性假设潜在的功能失调性假设是患者童年经验形成的，通常无明确的表达，不为意识所觉察，有相当的稳定性。

n功能失调性态度功能失调性态度Beck把功能失调性假设归成三类：

1、成就（需要成功、高的操作标准）2、接纳（被人喜欢，被人爱）3、控制（要左右事物的发展变化，要成为强者）n识别功能失调性假设的方法：

识别功能失调性假设的方法：

1、查找负性自动想法的主题（完美主义、依赖性、脆弱性等）。

2、逻辑错误（以偏概全、主观臆断）。

3、盘问追根法（箭头向下的技术）。

n盘问追根技术盘问追根技术：

一位患抑郁症的老师，在咨询时提到有一次上课发现几个学生在讲话，觉得自己讲课水平在下降，抑郁情绪加重。

医生采用盘问追根法进行提问：

医生医生：

假如这堂课真的没有讲好，对你意味着什么呢？

患者患者：

学生就没能掌握所学的知识。

问问：

假如学生真的没学到知识，对你意味着什么？

答答：

说明我的工作做得不好。

n问问：

假如你工作做得不好，对你又怎么样呢？

n答答：

我是一个不称职的教师。

nn问：

问：

假使你不称职，那又如何？

n答答：

那么我的情况迟早会被别人发觉。

nn问问：

迟早发觉什么？

n答：

答：

所有人都知道我不行，会瞧不起我，说明我现在的优秀教师是假的，如果我是优秀教师，应当每一堂课都很出色（完美化认知）。

n盘诘盘诘功能失调性假设：

功能失调性假设：

1、假设在什么方面是合理的？

2、假设在什么方面是无用的？

3、假设是怎样产生的？

4、什么是比较合适的替代，即保持原假设的有利之处而消除其不利的一面。

n为为将来作准备：

将来作准备：

在治疗结束阶段，还需讨论一些将来可能会导致抑郁的特殊生活事件，如婚姻危机、失业、退休、配偶死亡、孩子离家等。

治疗师与患者一起讨论，预先制定一些计划来应付上面的情况。

苏格拉底曾苏格拉底曾说：

说：

“每个人心中都有每个人心中都有一个太阳，问题是要让它发光。

一个太阳，问题是要让它发光。

”心理心理咨询就是通过真诚的态度，以这门专业咨询就是通过真诚的态度，以这门专业知识和技能去帮助人们解除内心的痛苦，知识和技能去帮助人们解除内心的痛苦，拨开心头的乌云，让心中的太阳重新发拨开心头的乌云，让心中的太阳重新发光。

光。