脑出血中西医新.ppt

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脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH瑞康医院神经内科瑞康医院神经内科张永全张永全教授教授2012.4.182012.4.18原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%30%概念r高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病（白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病）脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗+长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压（血压突然升高）病因&发病机制2.发病机制r豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉r旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制r脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层大部分高血压性大部分高血压性ICH通常在通常在30分钟内停止，为稳定型分钟内停止，为稳定型ICH。

小部分小部分ICH发病发病3小时内血肿迅速扩大，多见于淀粉样血小时内血肿迅速扩大，多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。

管病、血液病和脑肿瘤等患者。

图8-10大脑半球血液供应分布图上：

冠状面下：

水平面病理n高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各10%+出血侧半球肿胀充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室+出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润+血肿周围脑组织受压,水肿明显+较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成病理v幕上半球出血,血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝v中线结构（丘脑下部&脑干）下移中心疝v幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝病理脑疝是脑出血最常见的直接死因1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多活动激动时发病,多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现r症状体征因出血部位&出血量而异r轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性r重症迅速转入意识模糊&昏迷表8-3高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点（表8-3）壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧（壳核）&内侧（丘脑）血肿压迫内囊后肢纤维临床表现典型可见三偏征（病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲）大量出血意识障碍穿破脑组织进入脑室血性CSF

（1）基底节区出血临床表现壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语

（1）基底节区出血临床表现丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂+较明显感觉障碍+短暂的同向性偏盲+可产生失语症

（1）基底节区出血临床表现上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜（凝视鼻尖）意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点

（1）基底节区出血临床表现尾状核头出血v较少见,颇似蛛网膜下腔出血v头痛呕吐轻度脑膜刺激征v无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫v临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现

（1）基底节区出血n脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤r头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征r癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现

（2）脑叶出血顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等颞叶出血-Wernicke失语精神症状枕叶出血-对侧偏盲临床表现（3）脑桥出血n大量出血（血肿5ml）累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热（躯干39C以上而四肢不热）中枢性呼吸障碍&眼球浮动（双眼下跳性移动）通常在48h内死亡q基底动脉脑桥支破裂q出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现（3）脑桥出血n小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现n中脑出血n罕见n轻症:

一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征n重症:

深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊n小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现（4）小脑出血临床表现（4）小脑出血小量出血:

一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震大量出血:

1224h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:

发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别+占脑出血的3%5%+脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现（5）原发性脑室出血n小量脑室出血（多数）头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好n大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现（5）原发性脑室出血nCT检查-首选r圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型（大量积血）脑室扩张r血肿吸收低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查分辨45w的脑出血（CT不能辨认）区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查n根据血肿信号动态变化（Hb变化影响）判断出血时间超急性期（02h）:

T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别急性期（248h）:

T1WI等信号,T2WI低信号亚急性期（3d3w）:

T1T2WI均高信号慢性期（3w）:

T1WI低信号,T2WI高信号辅助检查2.MRI检查脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影（DSA）检出无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查v脑压增高vCSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断

（1）蛛网膜下腔出血：

无偏瘫，有脑膜刺激征。

诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断r发生于受冲击颅骨下&对冲位r诊断线索-外伤史r额极&颞极常见rCT可显示血肿

（2）外伤性脑出血（闭合性头部外伤）诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断v全身性中毒（酒精药物CO）v代谢性疾病（糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症）E鉴别诊断,线索-（3）脑出血（突然发病迅速昏迷）须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断挽救生命减少神经功能残疾降低复发率+安静卧床+重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+保持呼吸道通畅吸氧（动脉血氧饱和度90%以上）+加强护理,保持肢体功能位1.一般治疗治疗n脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白利尿药-速尿（表8-4）

（1）控制脑水肿治疗2.对症治疗表8-4脑水肿的药物治疗药物药物剂量剂量&途径途径适应证适应证&备注备注渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇2030min起效,维持46h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125250mli.v滴注&注射,1次/68h,连用710d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,36h（输液过快易发生溶血）利尿药利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,12次/d作用较持久治疗Bp是脑血管自动调节机制是脑血管自动调节机制（ICP维持正常脑血流量维持正常脑血流量）降压可导致低灌注降压可导致低灌注&脑梗死脑梗死高血压可使脑水肿恶化高血压可使脑水肿恶化治疗

（2）血压处理-合理降压200/llOmmHg200/llOmmHg降至略高于发病前水平；降至略高于发病前水平；180/105mmHg180/105mmHg时，暂不降；时，暂不降；180180200mmHg200mmHg或舒张压在或舒张压在l00l00ll0mmHgll0mmHg之间时，需密切监测血压；之间时，需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压过快引起脑低灌注；收缩压90mmHg90mmHg时，应及时补充血容量，适当时，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗。

给予升血压药治疗。

止止血血药药物物对对高高血血压压性性脑脑出出血血的的作作用用不不大大。

如如果果有有凝凝血血功功能能障障碍碍，可可针针对对性性给给予予止止血血药药物物治治疗疗，例例如如肝肝素素治治疗疗并并发发的的脑脑出出血血可可用用鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和，华华法法林林治治疗疗并并发发的脑出血可用维生素的脑出血可用维生素K1K1拮抗。

拮抗。

（3）止血药治疗（44）亚低温治疗）亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法，可是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床当中试用。

能有一定效果，可在临床当中试用。

治疗

（1）感染r老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染可根据经验药敏试验选用抗生素r保持气道通畅,口腔&呼吸道护理r气管切开,留置尿管及膀胱冲洗3、併发症防治治疗

（2）应激性溃疡:

应用制酸剂v甲氰咪呱0.20.4g/d,i.v滴注v雷尼替丁150mg,12次/d,p.ov洛赛克（losec）20mg/d,12次/d,p.o&40mgi.v注射n上消化道出血去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml,p.o,46次/d云南白药0.5g,p.o,4次/d胃镜直视下止血治疗（3）稀释性低钠血症+10%的脑出血患者发生+抗利尿激素分泌减少尿排钠+血钠降低加重脑水肿应限制水摄入量为8001000ml/d缓慢纠正低钠,补钠912g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症治疗（4）脑耗盐综合征心钠素分泌过高低血钠症输液补钠治疗（5）痫性发作E常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定1020mg,i.v缓慢注射苯妥英钠1520mg/kg,i.v缓慢推注（难治性病例）治疗（6）中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.515.0mg/d,分次服治疗（7）下肢深静脉血栓形成（患肢进行性浮肿发硬）勤翻身被动活动抬高患肢（预防）肢体静脉超声检查（诊断）肝素100mgi.v滴注,1次/d低分子肝素4000ui.H,2次/d治疗（11）外外科科治治疗疗目目的的尽尽快快清清除除血血肿肿，降降低低颅颅内内压压，挽挽救救生生命命，减减少少神神经经功功能能缺缺损损，并并针针对对出出血血原原因因，如如脑脑血血管畸形、动脉瘤等进行治疗。

管畸形、动脉瘤等进行治疗。

主主要要手手术术方方法法包包括括：

去去骨骨瓣瓣减减压压术术、小小骨骨窗窗开开颅颅血血肿肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。

清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。

4.外科治疗治疗基基底底节节区区中中等等量量以以上上出出血血（壳壳核核出出血血30ml30ml，丘丘脑脑出出血血15ml15ml）；）；小脑出血小脑出血10ml10ml或直径或直径3cm3cm，或合并明显脑积水；，或合并明显脑积水；重症脑室出血（脑室铸型）。

重症脑室出血（脑室铸型）。

（2）手术适应证治疗凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病（3）手术禁忌证治疗脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。

早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

5.康复治疗治疗6.6.中医辨证论治中医辨证论治辨证要点辨证要点同脑血栓形成的辨证要点同脑血栓形成的辨证要点治疗原则治疗原则同脑血栓形成的治疗原则同脑血栓形成的治疗原则常见证候辨证论治常见证候辨证论治中经络中经络详见脑血栓形成中经络的治疗详见脑血栓形成中经络的治疗中脏腑中脏腑

（1）风火蔽窍证候：

突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，大便秘结。

舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。

病机：

心火暴盛，或肝郁化火，引动风阳，风火相煽，上蔽脑窍，脑神失司。

治法：

清热熄风，开窍醒脑。

主方：

首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用羚羊角汤加减。

药物：

羊角粉、龟版、生地、石决明、代赭石、白芍、柴胡、薄荷、丹皮、黄芩、夏枯草、生甘草。

（22）痰火闭窍）痰火闭窍证候：

证候：

突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，躁扰不宁，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，躁扰不宁，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。

舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。

病机：

病机：

痰湿内盛，肝郁化火，痰火相煽，上闭脑窍。

痰湿内盛，肝郁化火，痰火相煽，上闭脑窍。

治法：

清热化痰，醒脑开窍。

治法：

清热化痰，醒脑开窍。

主方：

主方：

首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用黄连温胆汤加减。

继用黄连温胆汤加减。

药物：

药物：

黄芩、黄连、半夏、天竺黄、石菖蒲、胆南星、黄芩、黄连、半夏、天竺黄、石菖蒲、胆南星、牡丹皮、珍珠粉、钩藤、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、生牡丹皮、珍珠粉、钩藤、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、生甘草甘草（33）痰湿蒙窍）痰湿蒙窍证候：

证候：

突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体瘫痪不收。

突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体瘫痪不收。

面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。

舌质暗淡，苔白腻，面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。

舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。

脉沉滑或缓。

病机：

病机：

痰湿内盛，上逆蒙窍，脑神失用。

痰湿内盛，上逆蒙窍，脑神失用。

治法治法：

辛温开窍，涤痰熄风。

：

辛温开窍，涤痰熄风。

主方主方：

涤痰汤配合苏合香丸鼻饲：

涤痰汤配合苏合香丸鼻饲药物药物：

陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖：

陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、天麻、钩藤、僵蚕、党参、地龙、郁金、甘草蒲、天麻、钩藤、僵蚕、党参、地龙、郁金、甘草（44）元气衰败）元气衰败证候证候：

神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，目合口张，气息短促，汗出。

舌质淡紫，或舌失禁，目合口张，气息短促，汗出。

舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。

体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。

病机：

病机：

精气已衰，元气已脱，阴阳离绝。

精气已衰，元气已脱，阴阳离绝。

治法：

治法：

益气固脱，回阳救逆。

益气固脱，回阳救逆。

主方：

主方：

参附汤。

参附汤。

药物药物：

人参、制附子加黄芪、生牡蛎，五味子。

：

人参、制附子加黄芪、生牡蛎，五味子。

7.7.其他治疗其他治疗（11）中成药治疗）中成药治疗中脏腑痰热闭症选用安宫牛黄丸，中脏腑痰热闭症选用安宫牛黄丸，中脏腑阳闭症选用至宝丹，中脏腑阴闭症选用苏合香丸。

中脏腑阳闭症选用至宝丹，中脏腑阴闭症选用苏合香丸。

中脏腑闭症和脱症，均可选用醒脑静注射液。

中脏腑闭症和脱症，均可选用醒脑静注射液。

（22）针灸疗法）针灸疗法针灸疗法可起到醒脑开窍、通经活针灸疗法可起到醒脑开窍、通经活络的作用，临床疗效好，闭症多选用十二井穴、水沟、络的作用，临床疗效好，闭症多选用十二井穴、水沟、太冲、丰隆，用泻法，每日太冲、丰隆，用泻法，每日11次，每次留针次，每次留针3030分钟；脱分钟；脱症多选用关元、神厥，关元穴大柱艾灸，神厥穴隔盐艾症多选用关元、神厥，关元穴大柱艾灸，神厥穴隔盐艾灸，直至四肢转温为止。

灸，直至四肢转温为止。

预后与调护预后与调护脑出血死亡率约为40%左右，致残率高，仅20%半年后能生活自理，小部分患者可恢复工作。

平素宜低盐低脂饮食，忌过食辛辣烟酒，忌烦劳过度，保持精神愉悦，注意监测血压。