非哺乳期乳腺炎的治疗饶南燕.pptx

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非哺乳期乳腺炎的治疗中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科饶南燕2010.9.17乳腺慢性炎症概论乳腺炎占乳房疾病5%按发病时间哺乳期乳腺炎非哺乳期乳腺炎非哺乳期乳腺炎症包括的病种很多，发病机制及病理变化各不同，治疗方法及预后亦不相同乳腺炎非哺乳期乳腺炎哺乳期乳腺炎非肉芽肿性乳腺炎（导管周围乳腺炎）肉芽肿性乳腺炎特异性肉芽肿性乳腺炎非特异性肉芽肿性乳腺炎肉芽肿性小叶性乳腺炎浆细胞性乳腺炎/乳腺导管扩张症乳腺结核真菌感染导管周围乳腺炎（Periductalmastitis，PDM）导管扩张症（mammaryductectasi，aMDE）肉芽肿性小叶乳腺炎（Idiopathicgranulomatousmastitis，IGM）急慢性可并存、非感染性或可合并感染的乳腺炎，三者在诊断上易于混淆，治疗方法有所不同，且预后均容易反复发作。

几种容易复发的乳腺炎导管周围乳腺炎发生在乳头乳晕复合体大导管及其周围的炎症。

乳晕下脓肿局限在乳晕区或乳晕周围1cm范围内。

导管周围乳腺炎（Periductalmastitis，PDM）发病年龄：

多在19-48岁，平均为32岁。

临床表现取决于不同的阶段。

伴有或不伴有局部肿块的乳晕周围炎症，也可伴有乳晕周围脓肿或局部瘘管，可有乳头排液和轻度的乳头凹陷。

低倍镜下显示鳞状上皮化生，在阻塞的导管周围形成炎性肿块导管周围乳腺炎（Periductalmastitis，PDM）容易复发的原因（复发率可达9-57%）乳晕下脓肿和乳头-乳晕复合体常规影像检查很难满意地估价其周围损伤的情况手术切除感染输乳管和慢性感染组织不充分女性，19岁，有精神分裂病史。

右乳晕周围红肿疼痛1周。

右乳头轻度内陷，右乳晕3点处脓肿，范围5*6cm。

行脓肿切开引流术，换药治疗后痊愈。

已1年，暂无复发。

慢性脓肿：

切除感染输乳管和慢性感染组织TheBreast18（2009）115118Pectoralismajorinterpositionflap:

Anewtechniquefortreatmentofsevereperi-ductalmastitis乳腺结核结核杆菌引起的非哺乳期乳腺炎特异性感染既往史需病理诊断（穿刺时可见到Lanhans细胞）抗结核治疗（利福平600mg/日+异烟肼300mg/日+吡嗪酰胺1g/日）4到6个月必要时手术治疗乳腺导管扩张症（mammaryductectasia，MDE）别名：

阻塞性乳腺炎（obstructivemastitis）浆细胞乳腺炎（plasma-cellmastitis,PCM）乳管炎（galactophoritis）粉刺性乳腺炎（Comedomasttitis）有人认为导管扩张症和浆细胞乳腺炎是本病的不同阶段乳腺导管扩张症（MDE）临床特点发病年龄较大，多在42-85岁，更年期女性较多见乳头可有凹陷及奶酪样溢液（“牙膏样”）导管造影摄片和超声可见扩展导管扩张的导管内聚积了“干酪样”分泌物导管上皮破损急性炎症管腔排泄不畅刺激多种炎症细胞和异物巨细胞积聚形成肉芽肿内容物扩散到纤维管壁及其下方结构浸润的炎症细胞以浆细胞为主，称之为PCM乳腺导管扩张症（MDE）乳腺导管扩张症（MDE）病因方面与年龄相关的退化有关，常不伴有细菌感染和吸烟。

发病前没有导管周围炎病史，也没有相关的临床症状。

乳腺导管扩张症（MDE）临床表现：

乳头下方实性肿块，可形成急性炎症改变或形成脓肿乳头溢液呈清亮、绿色、白色或干酪样物乳头凹陷（先天性）乳腺导管扩张症（MDE）有认为MDE和浆细胞性乳腺炎（PCM）是疾病的不同阶段早期阶段为MDE：

表现为乳腺肿块主要位于乳头或乳晕下，或可触及增粗呈条索状的大导管；溢液表现在一个或多个乳管，无血性或少量血性。

疾病进展后称为PCM：

乳房肿块有不同程度的红、肿、热、痛，全身炎性反应轻微；乳房炎症不断加重，有多发的波动感，抗感染过程中肿块缩小或肿块反而扩大，波及到大部或整个乳房；同侧腋窝淋巴结肿大乳腺导管扩张症（MDE）治疗急性炎症时可使用抗生素慢性期手术切除乳晕下病变导管，以及慢性肉芽肿和瘘管中西医结合治疗可能是一种合理的选择：

内治法：

辩证治疗-急性期治以清热解毒，活血散结；慢性期治以温阳散结。

外治法：

脓肿引流、中药外敷、瘘管拖线、冲洗疗法、瘘管和肉芽组织切除等等特发性肉芽肿性小叶乳腺炎（Idiopathicgranulomatousmastitis，IGM）少见发病年龄较年轻，22-44岁病因不清，多认为与自身免疫相关：

免疫抑制剂如强的松、甲氨蝶呤等治疗可取得较好疗效易于乳腺癌、MDE混淆容易复发具体病因尚不明确，多认为是自身免疫性疾病或对自身乳汁的超敏反应免疫抑制剂如强的松、甲氨蝶呤等治疗可取得较好疗效文献报道发病与避孕药、性激素类药物、外伤等因素有关可合并高泌乳素血症可合并膝关节炎和结节性红斑一种局部表现为主的内分泌-免疫网络紊乱的全身性疾病GLM病因学探讨特发性肉芽肿性小叶乳腺炎病理特征：

位于乳腺小叶的非干酪性肉芽肿，病变局部或有或无微小脓肿，没有微生物的证据也有报告在组织中找到棒状杆菌临床表现：

52%表现为乳房脓肿，48%表现为恶性肿块征象伴有疼痛和炎症反应，大小1-10cm不等，出现症状平持续时间是2个月特发性肉芽肿性小叶乳腺炎临床表现：

结节性红斑：

位于皮下脂肪层皮肤淡红色、疼痛、伴有触痛的结节,范围1-5cm,常在小腿出现特发性肉芽肿性小叶乳腺炎超声表现为不规则低回声块，伴有多导管扩张，肿块均为非均质改变主要依赖病理诊断：

位于小叶的非干酪性肉芽肿特发性肉芽肿性小叶乳腺炎治疗：

皮质激素的应用是首选的治疗，其有效率可达77%单纯应用广谱抗生素治疗效果不佳，有效率仅为5%合并明显的急性感染者，皮质激素应慎用，或与抗生素同用对分枝杆菌有效的抗生素可能有效手术治疗：

包括脓肿切开引流、肿块切除活检、部分乳腺切除、乳房切除重建等等部分乳房切除者治愈率为79%，如需乳房重建宜做二期手术患者洪女26岁，2009年10月“左乳肿物增大半年，伴皮肤破溃4月”病例讨论患者半年前妊娠5月时（2009.4）发现左乳肿物，位于左乳上方，约2cm3cm大小，肿物表面皮肤发红，轻压痛，无畏寒发热。

在当地医院予以青霉素治疗，皮肤红肿消退，但肿物持续增大，2009.5在外院行左乳肿物（9点位置）空心针穿刺活检，病理示：

肉芽肿性乳腺炎。

穿刺后皮肤愈合可。

一月后（2009.6）再次于另一医院Mammotome活检术（12点位置）现病史现病史MMT活检术后5天出现原空心针穿刺点破溃流脓；10天后MMT切口处破溃流脓，同时出现乳晕旁破溃流脓；术后30天左乳11点位置皮肤破溃流脓；流出液体均为少量黄绿色带血丝液体，于当地医院予以抗生素处理，疗效不佳，乳腺脓肿窦道反复破溃流脓，肿物继续增大，至入院时已增至8cm11cm大小。

累积乳房内上、外上及内下三个象限，左乳明显缩小变硬。

既往史12年前曾出现关节痛，当地诊断为关节炎，以阿司匹林，吲哚美锌等治疗3年后痊愈，双下肢残留有暗红色圆形红斑体格检查生命体征平稳，T36.5，心肺腹无明显异常。

双下肢见暗红色大小不等圆形皮损，无明显感觉异常及脱屑。

专科情况：

双乳不对称，右左，左乳头凹陷（先天性），左乳可及一约8cm11cm质韧肿物，内上象限为主，边界不清，活动差，左乳表面皮肤可见4个皮肤开放性瘘口，挤压后有淡黄色脓性分泌物溢出，右乳未及明显肿物，左腋窝扪及1.5cm1cm质中淋巴结。

抗心磷脂抗体阴性抗核，抗双链DNA，抗脱氧核糖蛋白抗体阴性狼疮抗凝物43s（34-40.4s）抗中性粒细胞抗体pANCA,cANCA阴性实验室检查血常规、肝肾功能正常血泌乳素：

14.8ug/L（1.9-25ug/L）脓液细菌培养：

无细菌及真菌生长结核菌素试验：

阴性病理切片抗酸染色：

阴性2009.10.13乳腺MRI1、左侧乳房改变，结合临床考虑感染性病变，建议治疗后复查排除恶性可能。

2、双侧腋下淋巴结肿大。

外院病理我院会诊左乳腺小叶结构清楚，伴炎性细胞浸润，并纤维肉芽组织增生，多核巨细胞反应，符合肉芽肿性小叶性乳腺炎。

AB-,PAS-,PASM-,抗酸-入院后予抗感染治疗1w（头孢孟多），症状改善不明显停用抗生素，予强的松30mgqd2w后症状改善不明显，在强的松30mgqd基础上，加用MTX10mgqw强的松30mgqdMTX治疗4w后症状改善显著，强的松减量为20mgqd强的松MTX治疗8w后，4个瘘口全部愈合，患乳肿块明显消散变薄，组织变柔软，强的松减量为15mgqdMTX10mgqw维持继续随访中手术抗结核治疗激素治疗ThankYou!