季度护理质量综合检查分析记录表.doc
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2013年1季度护理质量综合检查分析记录表
检查时间段：
1-3月
检查日期：
3月8日-3月20日
参与检查人员:
全院护士长及护理部工作人员、科室护士长、部分科室质控员
检查形式：
护士长夜查房、护理部节假日、薄弱时段查房、专项检查、季度护理质量检查。
检查内容：
护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、护士长工作质量、急救药品管理、消毒隔离制度、基础护理、危重患者护理、护理文件书写、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、特殊护理单元管理、住院患者满意度调查、患者安全等内容。
综合分析：
一、存在问题
1．开展优质护理的部分科室护士长工作计划缺优质护理方面内容。
2．护士分层培训计划不全，还未进行护士分层级使用与培训。
3．排班模式不能体系责任制护理。
4．责任制护理落实不到位。
5．安全警示标志使用不规范。
6．护理安全管理规定执行不到位。
二、原因分析
1.护士长拟定计划时未把今年医院的重点工作内容给予考虑。
2.对优质护理服务认识不到位，人力资源不足。
3.由于护理人力不足，护士长排班未能体现弹性原则，导致中午、夜班值班护士少，存在安全隐患。
4.对患者安全管理意识差、未能理解安全警示标志使用的真正目的、意义
三、整改措施
1．4月份全部护士长积极参加医院组织的整体护理模式内容培训。
2．检查不合格的科室，护士长根据工作会议内容重新修订完善科室的护理工作计划、护理质量计划、护士在职培训计划。
3．护理部加大对护理安全管理的督查、指导和检查力度，列为下一季度的检查内容。
4．向院领导提出申请，向社会招聘见习、合同护士；改善科室工作量大、责任制护理落实不到位的现象。
5.护理部近期内制定护士分层级管理与使用方案，科室在根据专科进行细化。
护理部
2013年4月15日
目录
大理市的人民医院护理质量督查持续改进记录表
（1）2013年1季度房护士长夜查、薄弱时段考核.....................
（2）2013年1季度护士长工作质量考核.............................
（3）2013年1季度病区管理质量考核...............................
（4）2013年1季度消毒隔离质量考核...............................
（5）2013年1季度基础护理、危重患者护理质量考核.................
（6）2013年1季度护理文件书写质量考核...........................
（7）2013年1季度急救药品、物品完好率考核.......................
（8）2013年1季度护理技能操作考核...............................
（9）2013年1季度优质护理质量考核...............................
（10）2013年1季度护理服务满意度考核.............................
（11）2013年1季度临床科室药品质量考核...........................
（12）2013年1季度特殊护理单元质量考核...........................
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实
督查时间
1-3月每周2次夜间查房、每月2次中午、节假日、查房
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1．四项核心制度执行：
中午、晚间部分制度执行不到位。
未按时巡视病房和记录。
交接班不认真，内容不全。
皮试、输血个别科室无双人签名。
2．中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。
3．部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达7分钟之久。
高风险患者床头无安全警示标示。
4．护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不按规定装。
5．危重患者护理记录不及时、不客观，病情变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录,护理计划未能随病情及时修订，并且还有提前和退后记录的现象。
6．护理安全管理规定中午、夜间执行不到位。
7．参加检查的部分人员不认真履行工作职责，督查流与形式。
原因分析
1．晨间护理不到位，护理人员重视不够，与家属沟通不到位，未取得家属的配合。
2．护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够。
3．部分科室排班未体现整体护理及弹性原则。
4．护士缺乏防风险意识，对护理文书书写不理解，护士长督查力度不够。
整改措施
1．严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理。
2．护士长加强对重点人员的监控，加强教育，提高其工作责任心。
3.对每次督查存在问题空项的督查人员按照护士长考核奖惩规定执行并督促在一周内再次进行督查。
4、护士长根据科室自身情况，调整排版模式，体现弹性管理，加强重点时段人力配置。
追踪成效
评价
1.护理安全规定基本执行到位。
2.后勤管理中心增加中午报洁人员，22点后由夜班护士进行。
3.一季度护理文书书写合格率97.4%。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度护士长工作质量考核
督查时间
3月8—12日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
秦海平、刘永芬、陈莉
存在问题
1．各位护士长由于工作较忙，只完成2013年护理工作计划。
“三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。
2．科室护理工作制度、专科护理常规、流程、标准还不健全或修改无标识。
3．每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。
4．护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。
5．健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓内容单一。
6．与患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务中。
7．患者安全管理中部分科室的床头信息栏内容与医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。
8．对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要求。
原因分析
1．部分护士长工作缺乏条理性。
2．护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。
3．对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录内容与要求不符。
4．与患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。
整改意见
1．加强对护士长进行质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。
2．明确护士长工作职责和需要建立的记录内容。
3．明确病区护士长访视制度，要求护士长严格执行。
4．科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习并进行抽查。
5．护理部加强科室护士长管理考核和奖惩。
追踪成效
评价
1.4月份护理工作绩效考核督查2013年护理工作计划全部到位。
2.专科护理常规、标准、流程正在完善中。
3.健康教育患者知晓率还未达标需要在进行加强好监控。
4.科室护士长工作内容和记录统一按照省护理学会要求执行。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度病区管理质量考核
督查时间
3月14日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1.各科室配餐间均无防滑标识，存在安全隐患。
2.外科大楼换药室物品柜标识较杂乱，各式各样。
3.大部分科室墙角、门边地板不清洁，外科大楼尤为突出，部分科室病房卫生间有漏水现象，影响患者安全。
4.全院统一抽查《停水和突然停水的应急预案》，大部分护士能全面回答，少部分护士回答不全。
5.每科抽查10名患者健康教育知晓情况：
少部分患者不知道责任护士。
原因分析
1.与后勤管理中心协调沟通不够；
2.科室监管不到位；
3.对护理人员培训教育力度不够；
整改意见
1．针对外科大楼大多数配餐间脏、乱、地面潮湿等现象，建议医院统开放时间，以达到统一、规范；
2．建议进一步规范换药室物品柜标识；
3．内科楼收治患者多为年老体弱患者，大多数科室配餐间及卫生间无防滑标识，存在安全隐患，建议后勤科统一配置相应防滑标识，以更好地提示告知患者，确保患者病区安全；
4．建议后勤科定期组织修理人员对全院卫生间水、电、门锁等进行专项检查并及时排除故障，保障病区环境安全，设施功能正常；
5．通过各种形式，如：
理论培训、实地演练，加强护士应急预案培训，提高护士对各种突发事件的防范和应对能力；
6．进一步落实责任制护理工作模式，减少护士负责患者数量，增加护士与患者的沟通交流，确实改善患者就医感受。
追踪成效
评价
1.已统一全院整体护理排班模式。
2.病区卫生间、配餐间标示未落实。
3.各科室已进行应急预案演练，在后续的夜间查房和护理部督查中能回答。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度消毒隔离质量考核
督查时间
3月20日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1．治疗室空气消毒机，科室没有使用管理记录；
2．移动式空气消毒机每天使用，各科记录形式、消毒时间基本不统一；
3．中心吸氧接口端、负压吸引接口端未消毒；是否需要消毒。
4．急救车封条使用不规范。
5．外科片换药室的消毒储槽，原则是打开后只能使用24小时，但有些科医生打开时未注明打开时间，导致护士不知是什么时候打开的储槽；
原因分析
1．控感办对空气消毒机管理未进行要求；
2．科室使用动态消毒机消毒无统一时间，护理部与感染办有未统一的地方。
如：
动态消毒机需多长时间进行检测，空气过滤网应如何处理，每次消毒所需时间等；
整改措施
1．护理部与感染办统一空气消毒机监测时间为每季度一次；
2．统一病房、急救室的动态消毒机每天1次，每次60min；
3．急救车的封条由护理部统一制作下发，规范使用；
4．外科片换药室储槽根据使用频率，24小时内都可能使用，消毒起止时间统一为20时至8时。
追踪成效
评价
1.各科已按要求进行整改到位。
2.按感办未对空气消毒机过滤网处理作出指导。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度基础护理、危重患者护理质量考核
督查时间
3月21日、28-29日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1、个别科室出现患者指甲长，床单元不清洁，未按标准做到住院患者“六洁”。
2、病房内物品摆放较多而杂乱，未做到病房整洁。
3、出院患者未做到床单元的彻底清洁，未及时收回床头卡标示和调整床头信息。
4、导管护理还存在无管道标示、更换未注明日期、时间、责任者。
5、进行基础护理时，护士对患者的相关告知不全。
原因分析
1、对住院患者基础护理重视不够，入院时基础护理不到位，对住院时间超过一周以上患者未进行检查、评估和再次护理。
2、出院患者床单元的清洁，物品清理不到位。
3、对导管护理的标准和管理规范执行不到位。
4、对住院患者床头信息调整不及时，与病情和护理级别更改不重视，执行不到位。
5、进行基础护理时，护士对患者的告知不重视。
整改措施
1、科室护士长加强对基础护理质量的重视和日常督导检查。
2、加强对护工工作的督导检查，对出院患者床单元的清洁、物品清理和终末消毒落实到位。
3、注重病人护理级别更改好患者出院及时调整床头信息。
4、学习导管护理标准，严格执行标准，做到第一时间内完成导管护理的各项要求，不出现管道安全标示的使用缺陷。
5、提高护士的安全告知意识，重视在进行基础护理时的告知程序、内容。
追踪成效评价
1、留置各种导管标示落实到位，手术中留置的由手术室负责。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度护理文件书写质量考核
督查时间
3月15日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1.护理记录单记录内容单一，不能充分体现各专科特点，未能根据患者病情变化适时评估患者存在问题及解决措施。
部分科室皮肤情况未记录。
2.护理计划不能根据患者病情变化及时进行修订，护理计划无针对性，如部分科室同病种护理计划完全一致。
3.交班报告中的“*”书写不正确，有涂抹现象，一部分科室交班报告内容只有主诉，一部分科室交班报告内容记录太过详细。
交班报告中需红笔标记的内容书写不规范。
4.医嘱单：
输血、皮试签名不规范，部分科室对皮试与输液签名还很模糊。
（皮试时间为皮试结果判断时间、输液栏所签时间表示输液医嘱转抄时间）。
5.三测单：
部分科室绘制不达标。
原因分析
1.部分科室对护理文书质量重视不够，特别是交班报告与评估单质量未引起重视，检查、督导不足；
2.文书书写要求方面培训、学习不足，特别是对新进人员培训方面还欠缺；
3.极少数护士对文书书写不以为然，存在主观重视不够方面的问题。
整改措施
1.各科室加强对护理文书的培训、学习;
2.加大检查力度，特别是加强对新进人员的规范培训工作;
3.高年资护士和组长作好传、帮、带工作;
4.加强工作责任心教育，重视文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。
追踪成效
评价
1.每周夜查房反馈及护理部督导时护理文书书写项目齐全，记录内容较前有改观，但仍需加强，输血有起止时间和中途观察。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2012年1季度急救药品、物品完好率考核
督查时间
3月14—15日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1、少数科室存在急救车内物品过期。
2、科室急救车上锁，但钥匙未定点放置，抢救病人时到处找钥匙。
原因分析
1、重视不够。
2、护士长管理不到位。
整改措施
1、护士长加强对急救车的管理。
2、统一科室急救药品、物品的品种和数量。
3、科室人员加强对急救药品、物品的检查、登记，确保急救车管理到位。
4、急救车上锁后电筒不能放入急救车内。
追踪成效
评价
临床科室急救药品、物品严格按护理部下发的目录执行到位，医技科室的各科根据需要配备并报药剂科备案。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度护理技能操作考核
督查时间
3月21-22日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1、部分护士在操作中未严格执行“三查八对”，少数护士未查对床头卡。
2、评估不全，如：
病情、心理、合作程度、环境。
3、告知不到位，如：
操作目的、意义、注意事项、交待不全。
4、用物准备不全，如：
快手消、治疗车、锐器盒。
5、部分科室治疗车、治疗盘不清洁，安尔碘瓶体有污迹。
6、仍有少部分护士排液在地上。
原因分析
1、年轻护士的基础知识、临床经验较差，在临床中未意识到查对、沟通、告知的重要性。
2、责任心不强，管理不到位。
3、带教老师能力不足。
整改措施
1、科室加强年轻护士的护理技能操作培训，提高护理技术操作能力和水平。
2、护士长加强监督检查管理到位，严格落实“三查八对”制度。
3、全面培训护士在临床工作中的主动服务、主动沟通能力，分析总结沟通方式、
4、技巧的掌握，注意事项的告知落实，减少护理安全隐患的发生。
5、进一步规范各科操作流程，用物准备常态化。
6、加强师资培训，提高带教能力。
7、加强责任心。
追踪成效
评价
各科室已对各级护士进行培训。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月16日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度优质护理质量考核
督查时间
3月21—22日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1、部分科室护理记录未体现专科特点，护理记录缺乏连续性和动态记录。
2、部分科室无详细、合理并基于护士的工作量、技术难度、操作规范、患者满意度等多方面细化的绩效考核方案。
4、部分患者及家属对用药的目的、注意事项、不良反应不了解，不知晓自己的护理服务项目。
5、部分科室缺专科应急预案及演练。
原因分析
1．个别科室护士对危重患者的病情观察、记录不重视，护理措施落实不到位。
2．部分科室护士在护理文件记录时，仅限于记录患者的生命体征，未重视病情的观察、评估，无连续性。
4．护士对患者用药的健康宣教不重视。
整改建议
1．要求各科室加强对护理文件书写的学习、培训，引导护士工作中要注重对患者病情的观察、评估，治疗处置后要详细记录，做好交接班。
2.护理部对存在问题的科室加强工作指导，健全文本资料。
3.在绩效考核及激励措施方面：
科室按照护理部统一制定全院性的指导方案，制定具体细则。
追踪成效
评价
1.4月9-10日全院优质护理服务督查得分均大于85分。
2.极少数科室护士每天护理的患者数大于8名，护理部正在协调补充。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度护理服务满意度考核
督查时间
3月21—22日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1.护士不能很好的为患者及家属提供疾病、饮食、药物及康复锻炼等健康宣教。
2.部分患者和家属对清洁工的服务不满意。
3.少部分病区未宣传禁烟。
4.部分病人反映输液时间太晚。
原因分析
1.护士工作责任心、工作态度不到位；
2.与患者或家属沟通不到位；告知不全，部分护理人员基础较差，不能有效的为患者提供疾病相关知识。
3.患者或家属对医院的制度、流程不了解；
4.医院服务中整个环节有缝隙。
整改措施
1.护士长加强护士专科知识、沟通技巧培训。
2.科室加强病区管理，对清洁工的问题及时与后勤管理部门沟通解决。
3.调整护士工作时间，满足临床工作需要。
追踪成效
评价
2季度住院患者对护理服务满意率大于98%
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量持续改进督查记录表
督查内容
2013年1季度临床科室药品质量考核
督查时间
2013年3月27日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部、药剂科
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1.不同批次药品混放在一个药盒内。
2.未按要求存储保养药品。
3.病区药品柜内药品品种和数量积压过多，各科室的药品品种过多，管理混乱。
原因分析
1.病区药柜药品周转慢，量少，多次补充药品，造成同一药品多个有效期。
2.护理人员药品保管意识模糊，科室不具备要求阴凉存储药品条件。
3.有些药品使用剂量很小，同包装药品多人拼用或患者出院、更改医嘱护士未能及时退药。
整改
措施
1.8月16日护理部与药剂科达成共识，科室急救车药品按云南省卫生厅的26种存储备用。
2.各科根据科室的专科情况和需要自己确定品种及数量上报药剂科。
3.科室严禁有过期药品存储。
4.建立临床科室不再保管麻醉药品、第一类精神药品，需使用时临时开单、领用。
追踪成效
评价
1.各临床科室已将科室的一般备用药品品种和数量上报药剂科备案。
2.4月10日督查大多数科室已按新要求执行
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2013年1季度特殊护理单元质量考核
督查时间
3月14—15日
督查科室
急诊科、供应室、新生儿病室、手术室、介入室、胃镜室
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分质控员
存在问题
1．儿科病房人床比不达标，分级护理落实不到位；新生儿室布局不合理。
2．手术室、供应室各区拖把、抹布未严格区分；
3．供应室有一个储槽未按要求关闭排气孔；
4．部分科室护士核心制度回答不全，急诊科无菌区、清洁区、污染区无明显标识；
6．部分科室特殊药品用输液泵时无标识。
原因分析
1.存在的个性问题均是责任心不强、制度掌握不详细导致的。
2.存在的共性问题是不注重细节和缺乏严格监管导致。
整改措施
1.加强责任心、制度学习及落实，注重细节管理，加强监管。
2.明确职责、细化任务。
3．建议后勤科明确工作职责和工作标准，并且注重细节的管理（例如在拖把把上注明所拖区域，无论什么时候换任何一个工人都知道它的用途）。
追踪成效
评价
1.除新生儿病区外其他科室存在问题在护士长追踪和督查中已整改到位。
2.后勤科对存在问题未进行整改。
3.新生儿病区人床比护理部已汇报分管领导，准备再招聘编外护士补充科室。
主管部门监管签字
日期：
2013年4月15日
升级会员 