医院抗菌药物使用管理制度.docx

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医院抗菌药物使用管理制度

文档序号：

XXYY-ZWK-001

文档编号：

ZWK-20XX-001

XXX医院

抗菌药物使用管理制度

编制科室：

知丁

日期：

年月日

抗菌药物使用管理制度

为规范我院临床抗菌药物用药行为，减少药物的不良反应和细菌耐药性的产生，保障患者能得到最佳治疗效果。

参照国家卫生部门的有关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、抗菌药物的使用原则

1、严格掌握抗菌药物的适应症、禁忌症，合理使用抗菌药物，密切观察药物疗效和不良反应情况，如有不良反应及时报告药剂科及医务处。

2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指证。

3、结合患者的临床病情，设计抗菌药物的给药方法，包括给药剂量、疗程、间隔时间和途径。

4、密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗菌药物的使用。

5、注重药物经济学，减少病人抗菌药物费用的支出。

二、抗菌药物分级使用的规定

1、根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及药品价格等因素，参照“江西省抗菌药物分级管理目录”，制定“xx市人民医院抗菌药物分级管理目录”，将抗菌药物分为非限制使用（一级）、限制使用（二级）与特殊使用（三级）三类进行分级管理。

2、分级原则：

（1）非限制使用：

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（2）限制使用：

与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。

（3）特殊使用：

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

3、医师权限：

具有处方权的临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，处方需经具有副高级以上专业技术职务任职资格的医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

三、抗菌药物使用细则

1、已确定为单纯病毒感染性疾病者一般不使用抗菌药物。

2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可慎重选用抗菌药物进行经验性治疗。

3、一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。

严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4、一般情况下，用药48—72小时疗效不佳才可考虑换药。

体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。

5、联合应用抗菌药物应严格掌握指征。

联合使用的指征是：

（1）病原体未明的严重感染；

（2）混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；

（3）单一药物难以控制的感染；

（4）机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；

（5）防止或延缓耐药菌株的产生；

（6）为减少药物毒性反应，联合应用应调整剂量。

6、严密观察抗菌药物的毒副反应。

如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。

严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。

7、严格掌握抗菌药物的局部用药。

8、严格掌握抗菌药物的预防用药。

（1）避免无针对性地以广谱抗菌药物及二、三线抗菌药物作为预防感染的手段。

（2）手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。

必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。

并优先窄谱抗菌药物，尽可能避免以广谱抗菌药物特别是三线药物作为预防用药。

不提倡联合预防用药。

一类手术（除外术后体内保留人工合成材料者）原则上不得预防性地使用抗菌药物。

二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而定。

（3）耐药后果严重的抗菌药物严禁作为预防用药。

9、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。

四、管理与督查

1、药事管理委员会定期开展合理用药培训与教育，督导本单位临床合理用药工作；依据本制度，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查。

2、抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综考核。

3、药剂科定期对抗菌药物使用情况进行分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

4、药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。

5、因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。

五、本制度自下发之日起开始执行，如有变动另行通知。

知丁

医院住院病历质量评分标准

（年月日）

科室：

病案号：

姓名：

主管医生：

质控医生：

得分：

项目及分值

缺陷内容

扣分标准

扣分

病

案

首

页

10

分

医疗信息未填写（指空白首页）

单项否决

传染病漏报

单项否决

血型书写错误

单项否决

主要诊断选择错误

1

无科主任、主（副主）任医师或主治（住院）医生签字

2

医院感染未填

2

药物过敏未填写

2

不规范书写（指记录错误、漏项）

1/项

入

院

记

录

20

分

未在入院后24小时内完成或无入院记录

单项否决

一般项目（12项）缺或填写不规范

1/项

无现病史者

单项否决

无主诉

2

主诉描述有缺陷

1

现病史描述有缺陷

2

主诉与现病史不符

2

无既往史/个人史/婚育史/家族史或书写错误

1/项

缺药物过敏史或与首页不一致，无红色下划线

1

无体格检查

3

体格检查记录有缺项或遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征

2

专科查体记录有缺陷

2

无初步诊断、修正诊断或初步诊断、修正诊断书写有缺陷或修正诊断未在病程中记录

2

缺住院医师、主治医师签字和确诊日期

2

辅助检查结果未记录或记录有缺陷

1

首

次

病

程

记

录

10

分

未在入院8小时内完成

单项否决

无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、和诊疗计划之一者

单项否决

照搬入院病史、体格检查或病例特点未归纳提炼

5

诊疗计划不具体（未写明具体用药名称、检查名称、针对性特殊检查）

1/项

手工签名与电子打印姓名不一致

单项否决

项目及分值

缺陷内容

扣分标准

扣分

病

程

记

录

20

分

入院48小时内无主治医师首次查房记录

单项否决

入院72小时内无副主任以上医师查房记录

单项否决

疑难或危重病例一周内无科主任或主（副主）任医师查房记录

单项否决

疑难病例讨论记录不规范或与科室疑难讨论记录本不符

2

对病危患者未按规定时间记录病程记录者

单项否决

对病情稳定的患者未按规定的时间记录病程

2/次

病情变化时无分析、判断、处理及结果

3

危急值无分析、处理的记录，危急值报告的病程记录不完整

2

重要治疗未做记录或记录有缺陷

2

未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

2

无上级医师常规查房记录

3

上级医师查房无重点内容

2

缺操作记录（责任在操作人）

单项否决

有创诊疗操作记录未能在操作结束后24小时内完成

单项否决

有抢救医嘱无抢救记录

单项否决

抢救记录未在抢救结束后6小时内完成

单项否决

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

单项否决

抢救记录有缺陷，无主治或主治以上医师参与抢救并签字

单项否决

无交接班记录、转科记录、阶段小结、住院时间超过30天科室大查房记录之一者

单项否决

未在规定时间内完成交接班记录、转科记录、阶段小结、住院时间超过30天科室大查房记录之一者

单项否决

交班与接班记录，转出与转入记录雷同者

单项否决

会诊申请单不规范或记录有缺项

1/项

未在病程记录中记录会诊意见及执行情况

1/项

术后三天内无连续病程记录

3

不规范书写（指记录错误、漏项）

1/项

输

血

相

关

10

分

输血前未签署知情同意书

单项否决

已输血病历中无输血相关化验结果

单项否决

输血或使用血液制品无记录

单项否决

输血记录有缺陷（未按输血记录模板书写）或缺输血后疗效评价

3

项目及分值

缺陷内容

扣分标准

扣分

手

术

、

知

情

同

意

相

关

10

分

缺各种知情同意书或知情同意书无患者、医师签名

单项否决

各种知情同意书缺项或填写不规范

2/项

缺医患双方不收和不送“红包”协议书

3

无术前小结、术前讨论之一者

单项否决

无手术安全核查和手术风险评估表

单项否决

无手术记录或未在患者术后24小时内完成

单项否决

手术记录内容有明显缺陷

3

无麻醉记录或无麻醉医师签字（麻醉科承担责任）

单项否决

无麻醉术前或术后访视记录（麻醉科承担责任）

2

植入体内人工材料的条形码未粘贴在病历中

单项否决

非计划重返手术未进行术前讨论

单项否决

放弃抢救或自动出院无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书

单项否决

出

院

记

录

10

分

缺出院（死亡）记录

单项否决

出院记录缺医师签名

2/项

缺死亡病历讨论记录或未在规定时间内完成

单项否决

出院记录无主要诊疗经过的内容

3

无治疗效果及病情转归内容

2

死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符

2

死亡记录中未写明死亡原因

1

不规范书写（指记录错误、漏项）

1/项

医

嘱

及

辅

助

检

查

5

分

医嘱与病程记录不一致

2

未按要求整理医嘱

1/项

无出院医嘱

2

打印姓名与手工签名不一致

单项否决

病程记录中转抄的辅助检查结果与原报告内容不一致

2

缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单

单项否决

检查报告单与医嘱或病程不吻合者

2

住院超过48小时以上无血常规、尿常规且病程记录中未说明

1/项

异常检验结果未用红笔标记

1

项目及分值

缺陷内容

扣分标准

扣分

书

写

基

本

要

求

5

分

记录不规范、缺陷，或缺整页病历记录造成病历不完整

单项否决

有涂改或伪造行为或自行使用其他系统书写、编辑病历

单项否决

入院记录、首程、术前小结未在规定时间内打印或存在病历原则性的拷贝错误

单项否决

记录缺医生的亲笔签名，医生的亲笔签名与打印姓名不一致

单项否决

病历中记录内容互相矛盾，医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致

单项否决

病历不整洁（严重污迹、页面破损）

1

字迹潦草、不易辨认

2

未完成术前常规检查

0.5/项

打印不及时（病程记录要求满页打印）

1/页

说明：

1.本标准适用于我院住院病历质量评价。

2.住院病历评估标准采取单项否决和百分制两种方法共同进行评价。

单项否决评价方法：

病历中如出现一项单项否决项为乙级病历；累计3项（含）为丙级病历。

百分制评价方法：

甲级病历≧90分，乙级病历75-89分，丙级<75分。

3.对每一项书写项目内扣分累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：

病程记录部分，标准值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。

4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，参考国家卫生卫计委、省卫生计生委相关条例，说明理由直接扣分。

5.本标准参考内容：

《江西省住院病历质量评价标准》、《江西省住院病历内涵评估标准》、中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》。