CRRT在心衰中的应用.ppt

CRRT在心衰中的应用.ppt

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CRRTCRRT在心力衰竭治疗在心力衰竭治疗中的应用中的应用浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院ICUICU陈俭陈俭心功能不全的病理生理心功能不全的病理生理nn心肌收缩力下降心肌收缩力下降nn绝对下降绝对下降心肌病，缺血心肌病，缺血性心脏病，终末失代偿性心性心脏病，终末失代偿性心脏病脏病nn相对下降相对下降高负荷高负荷nn高前负荷高前负荷高容量，瓣膜返高容量，瓣膜返流流nn高后负荷高后负荷高血压，肺动脉高血压，肺动脉高压，血管病，动脉瓣狭高压，血管病，动脉瓣狭窄等窄等nn心室充盈受限心室充盈受限二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄,缩窄性心包炎（心包填塞）缩窄性心包炎（心包填塞）,限制型心肌病限制型心肌病Frank-starlingFrank-starling机制机制搏出量前负荷绝大多数心衰住院的病人存在容绝大多数心衰住院的病人存在容量负荷过高量负荷过高nn各种呼吸困难各种呼吸困难89%89%nn肺瘀血肺瘀血74%74%nn湿罗音湿罗音67%67%nn平静时呼吸困难平静时呼吸困难34%34%nn外周水肿外周水肿65%65%ADHERERegistry.3rdQtr2003NationalBenchmarkReport.AtHospitalizationADHERE1超超过90%因心衰因心衰发作住院的病人作住院的病人（ADHF）是由于液是由于液体体过负荷荷1这些病人中大部分是由于口服利尿些病人中大部分是由于口服利尿剂治治疗失失败21.Aronson.ACC.2000.2.Adamsetal.AmHeartJ.2005;149:

209-216.nn心脏和肾脏的相互作用导致了容量高负荷的进心脏和肾脏的相互作用导致了容量高负荷的进一步加剧。

一步加剧。

心肾综合征心肾综合征肾脏的因素过度的神经激素,细胞因子激活肾脏有效灌注减低,GFR下降,急性肾衰利尿剂抵抗纤维化（RAAS介导）发病率和死亡率增加利尿剂治疗肾功能障碍肾脏灌注降低产生利尿剂的利尿和排钠效应抵抗血流减少NeurohormonalActivation心衰时的心肾综合征心衰时的心肾综合征0.70.60.50.40.30.20.10.0-肾功能和心衰的发病率和病死率高度肾功能和心衰的发病率和病死率高度相关相关1906例NYHAclassIII（n=1138）III/IV（n=607）IV（n=161）肾功能障碍和死亡率高度相关RelationshipofGFRcWithMortalityin1906PatientsWithCHFHillegeetal.Circulation.2000;102:

203-210.020040060080010001200DaysProportionmortality76mL/min利尿剂抵抗利尿剂抵抗nn利尿剂的效应减低甚至无效，而临床水肿消退的治疗目标无法达到1nn影响20%30%心衰病人21.Krameretal.NephrolDialTransplant.1999;14（suppl4）:

39-42.2.Ellison.Cardiology.2001;96:

132-143.利尿剂抵抗：

利尿剂抵抗：

nn“刹车刹车刹车刹车”现象现象现象现象nn在第一次有效利尿后再次利尿效应逐渐下降在第一次有效利尿后再次利尿效应逐渐下降nn慢性抵抗慢性抵抗慢性抵抗慢性抵抗nn肾小管增生以代偿长期的尿钠丢失肾小管增生以代偿长期的尿钠丢失Brater.NEnglJMed.1998;339:

387.Baylissetal.BrHeartJ.1987;57:

17Before（n=12）PlasmaReninActivity（ng/mL/h）50102.50.5PlasmaAldosterone（pmol/L）Mean,95%ConfidenceInterval1000600200100P=.0007P=.0002AfterDiuretic（n=11）利尿剂激活心衰病人的神经内分泌利尿剂激活心衰病人的神经内分泌Before（n=12）AfterDiuretic（n=11）尽管尽管90%的心衰病人在住院时被用的心衰病人在住院时被用了利尿剂，但只有了利尿剂，但只有20%的病人在出院的病人在出院时有体重减轻。

时有体重减轻。

Adamsetal.AmHeartJ.2005;149:

209-216.因此对于利尿剂疗效不良的病人应该尽早考虑超滤治疗！

超滤和襻利尿剂的区别超滤和襻利尿剂的区别Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:

1-8.超滤过程血浆为等渗,而襻利尿剂通常导致血浆低渗超滤排钠效果更强不引起电解质紊乱同样的脱水量下，超滤减少细胞外液的效果强于利尿剂超滤对心衰血流动力学影响超滤对心衰血流动力学影响Marenzietal.JAmCollCardiol.2001;38:

963-968.5.04.03.02.0BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24hafterUFCO（L/m）7060504030BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24hafterUFSV（mL）2520151050-BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24hafterUFRAP（mmHg）3025201510-BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24hafterUFPWP（mmHg）超滤和速尿静注对神经内分泌影响超滤和速尿静注对神经内分泌影响三角=Ultrafiltration方块=FurosemideAgostonietal.AmJMed.1994;96:

191-199.+80+40%0-140NEPRA+170+80+40%0-40-ALDd01d2d3d4d3m+80+40%0-140d01d2d3d4d3md01d2d3d4d3m心衰病人单独超滤可产生持续的体重减轻心衰病人单独超滤可产生持续的体重减轻Agostonietal.AmJMed.1994;96:

191-199.UltrafiltrationFurosemide*P.01vsbaselineP.01vsfurosemideB1d2d3d4d1m3mTime+2+10-1-2DBodyWeight（kg）肺水含量肺水含量超滤超滤vs速尿静注速尿静注Triangles:

UltrafiltrationSquares:

IVFurosemideAgostonietal.AmJMed.1994;96:

191-199.-3500-2500-1500mlFluidinputdiuresisplusultrafiltrate-3000-2000-1000-mLFluidoutputb1d2d3d4d3m21-17-13-9-Chestx-rayscoreBodyWeightkg+2-+1-0-1-2-b1d2d3d4d1m3m超滤液和尿液电解质浓度超滤液和尿液电解质浓度钠钠钾钾镁镁020406080100120140IVDUFP=.000025P=.000017P=.017mg/dLAlietal.JCardFail.2006;12（6suppl）:

114.血管活性药物使用量血管活性药物使用量P=.015UltrafiltrationArmStandardCareArmPatientsRequiringVasoactiveDrugs（%）20181614121086420UF:

N=98SC:

N=99P=.086UF:

N=100SC:

N=10048hEntireHospitalization312817CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:

675-683.超滤减少再次心衰住院率超滤减少再次心衰住院率100-80-60-40-20-102030405060708090DaysPercentageofPatientsFreeFromRehospitalizationNo.PatientsatRiskUltrafiltrationArm88858077757270666445StandardCareArm86837774666359585241P=.037UltrafiltrationArm（16Events）StandardCareArm（28Events）0CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:

675-683.结论结论nn心衰病人早期超滤治疗较静注利尿剂更有效地降低体重而不影响肾功能nn早期超滤治疗减低90天nn再次住院率再次住院率nn心衰住院次数心衰住院次数nn再次住院时间再次住院时间nn急诊就诊率急诊就诊率CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:

675-683.超滤优于利尿剂的几点超滤优于利尿剂的几点nn脱水速度和量可以完全掌控脱水速度和量可以完全掌控nn超滤可以等渗地脱水超滤可以等渗地脱水可以尽可能多地排除钠可以尽可能多地排除钠11不伴随其他电解质的丢失不伴随其他电解质的丢失（Na,K,Mg,Ca）（Na,K,Mg,Ca）1,2,31,2,3nn可能降低甚至逆转神经内分泌的激活可能降低甚至逆转神经内分泌的激活4,54,5nn降低住院时间和再出院率降低住院时间和再出院率3,5,6,73,5,6,7超滤对于心衰治疗的相对禁忌症超滤对于心衰治疗的相对禁忌症nn静脉回流不足静脉回流不足nn低血压低血压nn高凝状态高凝状态nn需要血液透析的终末肾病患者需要血液透析的终末肾病患者nn对利尿剂反应良好对利尿剂反应良好CRRT可能无效的心衰可能无效的心衰nn瓣膜狭窄nn缩窄性心包炎nn大面积心梗nn肺动脉高压nn肺动脉梗塞nn限制性心肌病住院和门诊病人ICU,CCU,MICU,telemetry,step-down,observation,ED,outpatientclinics外周或中心静脉进路CRRT中的监测中的监测nn心律、心率nn血压：

有创动脉压nnCVP，漂浮导管PAWPnn经皮氧饱和度nn血球压积nn血气nn血乳酸nn血电解质目前临床应用超滤治疗心衰目前临床应用超滤治疗心衰太少！

太迟！

太少！

太迟！