医疗质量安全管理.docx

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医疗质量安全管理

医疗质量安全管理（总63页）

一、医疗质量与安全管理组织

（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度

（二）护理质量管理委员会工作制度

（三）医院感染管理委员会工作制度

（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度

（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度

1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。

2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。

3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。

6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）护理质量管理委员会工作制度

1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。

2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。

。

3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。

6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（三）医院感染管理委员会工作制度

1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3.科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4.委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题，及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。

5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度

1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院药品监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.药事管理与药物治疗学委员会会议原则上每半年召开一次，下设的领导小组定期或不定期地根据情况随时召开会议，并做会议记录，必要时形成会议纪要。

3.研究解决我医院医疗用药的重大问题。

4.督促检查全院贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规的落实情况。

5.监督和指导药剂科开展工作，评价药剂科服务临床医疗工作的质量。

6.药事管理与药物治疗学委员会常设机构在药剂科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常工作。

二、医疗管理工作

（一）入院、出院、转院工作制度

（二）病人留观制度

（三）医嘱制度

（四）处方制度

（五）出诊制度

（六）首诊负责制

（七）查房制度

（八）医师值班、交接班制度

（九）查对制度

（十）病历书写制度

（十一）病例讨论制度

（十二）临床用血审批制度

（十三）医疗技术管理制度

（一）入院、出院、转院工作制度

1.入院

病人入院应先到门（急）诊就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具《住院通知单》，病人及家属持《住院通知单》到住院处办理入院手续后方可收住入院。

急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。

不得因等待住院手续而延误诊疗。

病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。

门（急）诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，妥善协调解决住院问题。

2.出院

病人出院，需经管医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人及家属。

护士将出院医嘱处理完毕后将《住院病人出院通知单》填写完整并加盖病区公章送往住院处。

如有出院带药者，应在通知单上注明“带药”（西药或中药）字样。

病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。

如说服无效，按自动出院处理。

病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。

家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。

应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。

必要时应报告医务科、保卫科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。

病人出院带药和疾病证明书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。

病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。

做好病人出院后的终末消毒工作。

3.转科

病人转科必须经转入科室会诊同意。

病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。

护士将本科室相关账目结算完毕后，填写《住院病人出院通知单》并注明“转科”字样及所要转往的病区与床号，送往住院处办理转账手续。

同时电话通知转入科室准备接收，由工作人员携带全部病历资料护送病人到转入科室。

必要时可根据病情派医师或护士随同前往，详细交接。

转入科室应按照新入院病人予以检诊，及时记录转科医嘱。

其记录方法与术后医嘱相同，转科前医嘱全部停止。

终末消毒同出院病人。

4.转院

因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意，上报医务科（班外时间报总值班）审批并备案。

由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。

转院的费用结算及手续与出院相同。

病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结等。

病历资料不得带走或借出。

病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。

转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。

转院病人的终末消毒同出院病人

（二）病人留观制度

1.不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观察的病人，可留院观察，并落实首诊负责制，留观时间不超过72小时。

2.门急诊值班医师护士要严密观察留观病人的病情变化。

凡收入观察室的病人，应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。

3.门急诊值班医师每日早晚查房一次，重症病人随时查房，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。

4.门急诊值班护士应随时主动巡视病人，按时进行诊疗护理及时记录、反映情况。

5.门急诊值班医师护士对留观病人的病情变化要及时处理，按时认真交接班，并有书面交接班记录。

（三）医嘱制度

１.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

适用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。

医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。

２.医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。

３.医嘱种类

长期医嘱：

有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

临时医嘱：

有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

备用医嘱：

根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。

长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。

护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

4.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。

除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。

新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

5.开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。

需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

6.长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。

医师和执行护士均应签名。

7.更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

8.两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

9.凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。

若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。

若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。

凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。

重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。

10.护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。

如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。

严格执行医嘱查对制度，发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

11.护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。

12.非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。

必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。

事后，医师应即刻详实补记医嘱。

13.凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。

14.护士执行医嘱时按以下流程操作：

阅读-查对-确认-打印或抄写医嘱执行单-执行、查对（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。

医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

（四）处方制度

1.处方权限规定

凡具有助理执业医师资格，并在医院注册的临床医师具有处方权。

有处方权的医师应将签字留样存医务科和药剂科备案。

无处方权的进修医师，需在带教医师指导下开处方，其处方由带教医师签审后方可生效。

处方必须由医师亲自填写，严禁医师在空白处方上签名后由他人自行填写药品名称、剂量等。

任何人不得模仿医师笔迹冒名签字开方。

非临床医师从事特殊诊疗专业的，只限开具本专业范围内的药品处方。

药剂师应对处方用药的适宜性进行审核，在调配处方时要做到“四查十对”防止差错，对不规范处方和不能确定其合法性的处方，有监督医师用药的权力和责任，对怀疑用错药、滥用药及书写不合格的处方，药房有权拒绝调发药品并通知开方医师。

药剂师不得擅自修改处方。

关于毒、麻、限、剧药品处方，遵照毒、麻、限、剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。

2.处方书写基本规则

处方一般用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写（复写处方除外），字迹要清晰，字体工整。

处方一般不得涂改。

超过极量或特殊用药，应由医师重加签字，以示负责。

一张处方涂改两处以上应重新书写。

处方用药应遵循“急三慢七”的原则，一般不超过7天量，慢性疾病或特殊疾病可酌情延长，毒性药品和麻醉药品按国家有关规定执行。

处方当日有效，超过期限必须经医师重新签字并注明日期方有效。

急症处方可选用白纸红字的急症专用处方或在普通处方的右上角注明“急”字，以使药房优先调配麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色。

每张西药或中成药处方不超过5种药品（输液处方、中药饮片处方除外），因病情需要超过5种药品应另开处方。

医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。

医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。

凡需要做皮试的药物，必须注明皮试。

3.处方保管

每日处方按照普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限、剧药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

普通处方保存一年，毒、麻、限、剧药品处方保存三年，麻醉药处方保存五年。

处方保存到期后由药剂科批准销毁。

销毁时需由二人负责，并做好登记工作。

（五）出诊制度

1．出诊是指因病人病情需要，医师到病人家里或有关场所对其疾病进行诊疗的活动。

2．医师出诊应征得院领导或院总值班同意，携带相关的诊疗设备和药品，对病人进行现场诊治，遇有不能诊治或没有条件诊治的患者，应动员或协助其及时转诊。

3．出诊医师应详细了解病人病情，给病人提供优质的诊疗服务，并做好相关登记和必要的文书记录。

4．可按有关规定收取适当的出诊费用，回院后交财务部门统一入帐。

5．建立医师出诊工作档案，及时收集整理出诊资并作为出诊医师专业技术考核的重要指标。

（六）首诊负责制

1.门急诊实行首诊负责制，首次接诊病人的科室和医生为首诊责任人。

对病人的检查、诊断、治疗和抢救应承担责任，不得推诿病人。

2.首诊医生对所接诊的病人应认真询问病史，进行体检和必要的辅助检查和处理，认真做好病历记录。

门诊病历应填写就诊日期，急诊病历必须填写具体日期（时、分）。

对35岁以上病人实行首诊测量血压制度，并做好记录。

3.遇到需要急诊抢救的危重病人，应开通“绿色通道”，先实施抢救措施，以后补办其他手续，及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报医务科（班外时间报告总值班）业务主管部门。

如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，危重病人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。

4.当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，再把病人转到有关科室。

5.病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。

当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院通知书。

当门诊中发现病人需观察治疗但不需要住院或无法住院时，应收观察室留观。

门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。

6.因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。

7.病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。

（七）查房制度

1.根据本院人力资源实际实行二级或三级医师查房制度，一级医师为具备助理执业医师资格及以上人员，二级为主治及以上人员，三级为副主任医师及以上人员。

2.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1¡ª2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

3.对危重病人员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请主治医师、科主任、主任医师上级医师临时检查病人。

4.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，医师报告简要病历、病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。

5.护士长要组织护理人员每周进行一次查房。

主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。

6查房内容：

科主任、主任医师查房要解决疑难病例；审查对新住院、重危病人的诊断，治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

主治医师查房：

要求对所管病人进行系统查房。

尤其对新住院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人员进行重点检查与讨论；听取医师、护士的汇报反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

住院医师查房：

要求重点巡视危重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病人员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。

7.业务院长、医务科每月有计划地参加1¡ª2个科的查房，检查了解病人的治疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决。

8.其它院领导及机关各科负责人有目的地定期参加查房工作，全面了解医疗、护理、管理等方面的问题，及时协商解决。

（七）查房制度

9.为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求：

提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到缺席，有特殊事情需报主查人批准。

科主任、主任医师及主治医师查房，护士长或教学护士应参加。

注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在病床前进行，应回办公室集中讨论。

查房报告病历、讨论、讲解时均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清。

各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水清洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。

95病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将病历送还病历车。

查房纪律：

严格时间观念，无特殊情况，必需按时进行。

查房时要做到：

衣帽整齐、姿势端正，态度严谨。

精神集中，不许交头接耳，要认真做好记录。

查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。

保持病室安静，不允许探视陪伴，病人不准下床活动。

（八）医师值班、交接班制度

1.各临床、医技科室必须安排专人严密妥善地安排好昼夜值班医师（技师），值班医师必须本着严肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力，并具有助理执业医师及以上资格。

3.临床值班医师负责班外时间（午间、夜间、节假日）全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。

医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

4.值班医师应按时上班，班班交接，交接班时应巡查每一位病人，了解危重病人情况，做好床旁交班。

5.各科医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作。

值班医师对危重病人的处置，应做好病程记录，并扼要记入交接班记录本。

6.值班医师遇有疑难问题时应及时向上级医师汇报。

（九）查对制度

1.医嘱查对制度，

医嘱录入后主班应自查，护士长查对，夜班总核对后签名或盖章。

临时医嘱执行后要签名和记录时间，对有疑问的医嘱问清后方可执行。

抢救病人时医生的口头医嘱，执行者需复述一遍无误方可执行，保留用过的空安瓿经二人核对后再丢掉。

整理医嘱单后，必须经第二个人核对无误方有效。

护士长每周总查对医嘱一次。

2.服药、注射、输液查对制度。

发药、注射及输液前必须严格执行三查七对。

三查：

备药前查、服药或注射前查，服药或注射后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。

备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂，有无变质，安瓿，针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用。

摆药后必须经第二个人核对方可发出。

易过敏药物，给药前询问有无过敏史，使用毒、麻剧药时要经过反复核对，用药后保留安瓿，用多种药物时要注意配伍禁忌。

发药及注射时如病人提出疑问及时查清，方可执行。

3.输血查对制度

查采血日期，血清无凝块或溶血，血瓶有无裂痕。

查输血单与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

查病人床号、姓名、住院号及血型，取血者核对床号、姓名、血型、血袋号。

输血前交叉配血报告单与血瓶必须经二人核对无误方可输入。

输血前病人床前再次核对姓名、血型。

输血后血瓶应保留。

4.手术病人查对制度

接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。

同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

手术切皮前，实行¡°暂定¡±，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

除手术过程中神志清醒的患者外，应使用¡°腕带¡±作为核对患者信息依据

对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

5.药房查对制度

配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。

6.检验科查对制度

采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。

收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

检验后查对目的、结果。

发报告时查对科别，病房。

7.供应室查对制度

准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

发器械包时查对名称、消毒日期。

收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）病历书写制度

1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求如下：

住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。

门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

各项记录必须有完整日期。

统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。

时刻的书写采用24小时制。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。

书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。

无内容者划“/”。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。

修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

各种症状和体征要用医学术语记录。

对病员提及的既往疾病名称应加引号。

不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

计量单位：

一律采用中华人民共和国法定计量单位。

诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。

疾病名称要分清主次，按顺序排列。

主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。

诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。

住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断