上颌单颗前牙种植病例的讨论分析.docx
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引言 1
目的 2
病例 2
病例一 2
病例二 4
病例三 6
病例四 8
病例五 10
讨论分析 14
总结 26
参考文献 27
综述 28
个人简历、在学期间发表的学术论文与研究成果 32
致谢 33
上颌单颗前牙种植病例的讨论分析
牙列缺损的种植修复已经获得成功，并且成为常规的临床治疗修复手段。
在大约半个世纪的快速发展过程中，现代口腔种植学的发展过程经历了三大阶段：
（1）注重功能性修复的阶段。
即骨结合理论的诞生，为口腔种植治疗的成功奠定了理论基础，开启了现代口腔种植学的新时代；
（2）扩大适应证的阶段。
在口腔种植的临床实践过程中，随着种植材料学研究的不断深入、口腔外科技术在种植领域的应用以及骨增量等临床技术的不断发明与改进，扩大了口腔种植的适应证，显著提高了牙种植体的长期存留率，口腔种植技术迅速发展；（3）注重功能+美学修复的阶段口。
实现了牙列缺损的功能性修复之后，种植医师开始进而追求口腔种植的美学修复效果，努力实现牙缺失的功能与美学修复。
这是口腔种植学发展由功能修复向功能和美学并举的一个过程。
主要依靠种植体与牙槽骨的骨结合来评价种植治疗的成功已经成为历史。
近年来，由于患者不仅仅是希望种植修复体能够长期发挥功能，而且还希望它能够具有美感，尤其是在笑时口腔暴露的区域。
因此，前牙种植美学成为种植修复治疗不可缺少的重要组成部分。
美学区域的定义包括客观上和主观上两个定义。
客观上，是指在大笑时可以看到的牙及牙槽崎区域。
主观上，指的是对患者具有美学重要意义的牙及牙槽崎区域。
在美学区域进行人工牙种植已经有充分的文献依据。
大量的临床对照研究表明，美学区域的人工牙种植总体存留率与颌骨其他区域相近。
但是，其中大部分的研究没有包括已经明确定义的美学参数。
在没有软硬组织缺损的单颗前牙位点进行种植修复，由于邻牙提供了足够的软硬组织支持，可以获得包括美学在内的可预期的治疗效果。
关于上颌多颗前牙缺失种植修复的文献较少，难以预期其美学修复的效果，特别是种植体之间的软组织形态②。
判定上颌前牙种植成功的标准与修复的目标是一致的，即长期、稳定的骨结合和长期、稳定的美学修复效果。
种植美学的标准，包括修复体的外观自然、协调即白色美学和种植体周围软组织健康、协调即红色美学。
目的
通过对上颌单颗前牙种植病例手术过程的分析，进一步掌握上颌前牙美学种植手术的要点、上颌前牙种植体的选择、即刻种植的难点以及更进一步地认识引导骨组织再生技术（GBR）在上颌前牙种植中的意义。
病例
病例一
赵XX,男，30岁，河南省郑州市人
主诉：
拔牙后4个月，要求种植镶复缺失牙。
现病史：
4个月前，患者前牙外伤，来我院诊治，右前牙已治疗，左前牙拔除。
拔牙4个月后，拔牙创愈合良好，来我科咨询种植。
既往史：
患者否认、高血压，糖尿病等系统性疾病史及家族性遗传病史，否认肝炎，结核等传染病史及药物过敏史。
临床检查：
张口度正常，11残根，21缺失，拔牙创愈合良好，11、21粘膜正常，无红肿溃疡，缺牙区近远中向距离为8mm,唇舌向宽度为6mm，全口牙咬合关系正常，牙中线相对于面中线偏左，笑线中等高度。
特殊检查：
曲面断层片
11已做根管治疗，21牙槽窝愈合良好。
诊断：
1、上颌牙列缺损2、11牙体缺损治疗经过：
①询问病史及全身状况、检查口腔情况，符合常规颈种植体手术，设计为常规颈美学种植体植入缺牙区，签手术同意书。
②手术植入种植体。
③10天后拆线，创口愈合良好，嘱术后第5月时复诊，期间不适随诊。
④5个月后，局麻下切开换高愈合帽。
手术过程如图
图1.1麻醉 图1.2切开翻瓣 图1.3缺牙区
图1.7扩孔钻定直径
图1.4球钻定位 图1.5先锋钻定深度、长轴图1.6T型尺测量缺牙区近
远中宽度
图1.8测量杆检测深度及轴向图1.9制备好的种植体窝
图1.10植入种植体
图1.11旋入愈合帽
图1.12植入骨粉
图1.13覆盖胶原膜
图1.14严密缝合
病例二
靳XX,女，47岁，河南省安阳市人
主诉：
患者残根拔出后6个月，要求镶复。
现病史：
患者残根纵折拔出后6月余，拔牙创愈合良好，现来我科要求种植修复。
既往史：
患者否认高血压、糖尿病等系统性疾病史及家族遗传性疾病史。
否认肝炎、结核等传染病史及药物过敏史。
右上颌中切牙曾受外伤，后贴面修复。
临床检查：
张口度正常，21区粘膜正常，无红肿溃疡，缺牙部位近远中向距离为7mm,唇颊向宽度为6mm,全口咬合关系适中，11残根，桩核贴面修复,23根管治疗,牙中线相对于面中线右移，笑线位置较高。
特殊检查：
曲面断层片
21拔牙创愈合良好，11残根，根管治疗不到位，根管中有螺纹钉,23根管治疗
诊断：
1、上颌牙列缺损 2、11牙体缺损
治疗经过：
①询问病史及全身状况、检查口腔情况，近远中向距离不足以满足常规颈种植体种植，设计为窄颈美学种植体植入缺牙区，签手术同意书。
②手术植入种植体。
③10天后拆线，创口愈合良好，嘱到术后第5月时复诊，期间不适随诊。
手术过程如图
图2.1局麻 图2.2翻瓣 图2.3测量近远中间距
图2.4球钻定位 图2.5制备好种植体窝 图2.6测量杆测轴向及深度
图2.7植入窄颈种植体
图2.8旋入窄颈美学愈合帽图2.9植入骨粉，修复裂隙
图2.10覆盖胶原膜
图2.11缝合
病例三
焦XX,女，30岁，河南省郑州市人
主诉：
咬硬物致前牙折断3天。
现病史：
3天前，患者因咬硬物致使左上前牙折断，现特来我科咨询种植修复。
既往史：
患者否认高血压、糖尿病等系统性疾病及家族遗传性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史及药物过敏史。
5年前患者因外伤致使左上前牙折断，后桩核冠修复。
临床检查：
张口度正常，21残根，折断面平齐牙龈，折断面有纵折裂纹,、21粘膜正常，无红肿溃疡，21部位近远中间隙为9mm,咬合间隙正常，牙中线与面中线一致，笑线中等高度。
特殊检查：
曲面断层片
21折断，未做根管治疗，根尖1/3有折断阴影，根中1/3有异物
诊断：
21根纵折。
治疗经过：
①询问病史及全身状况、检查口腔情况，21无炎症，设计为即刻种植。
②手术微创拔牙同时植入即刻种植体。
③10天后拆线，创口愈合良好，嘱到术后第5月时复诊，期间不适随。
手术过程如图
图3.121纵折牙
图3.2微创拔牙
图3.3纵折牙折裂缝
图3.421唇侧骨壁完整
图3.5制备种植体窝图3.6测量杆测量深度、轴向
图3.7预备好的种植窝
图3.8植入种植体
图3.9旋入愈合帽
图3.10植入骨粉
图3.11覆盖胶原膜
图3.12缝合
病例四
马XX,女,55岁，河南省郑州市人
主诉：
咬硬物致右上前牙折断3个月。
现病史：
3个月前，患者因咬硬物致使右上前牙折断，现特来我科咨询种植修复。
既往史：
患者否认高血压、糖尿病等系统疾病史及家族遗传性病史，否认肝炎、结核等传染病史及药物过敏史。
6年前患者因外伤致使左上前牙折断，后桩核冠修复。
临床检查：
张口度正常，11残根，折断面平齐牙龈，折断面有纵折裂纹,、21烤瓷冠修复，11、21粘膜正常，无红肿溃疡，21部位近远中间间距为9mm,全口牙咬合关系正常，牙中线与面中线一致，笑线高度较低。
特殊检查：
曲面断层片
n根管治疗不彻底，21桩核冠修复
诊断：
n根纵折，21牙体缺损
治疗经过：
①询问病史、全身状况、检查口腔情况、n无炎症并制订即刻种植的治疗方案。
②手术经过植入即刻种植体。
③10天后拆线，创口愈合良好。
④20天后，美学愈合帽松动，患者复诊。
检查：
愈合帽松动，种植体不松动。
处理：
局麻下切开，取出愈合帽，清理种植体颈部，换美学愈合帽。
⑤1月后复诊检查，创口愈合良好。
手术过程如图
图4.111纵折牙牙会面观 图4.2切开翻瓣 图4.3微创拔牙窝
图4.4搔刮牙槽窝
图4.5预备种植体窝
图4.6植入种植体
图4.7旋入愈合帽
图4.8骨粉充填骨缺损部位
图4.9严密缝合
图4.10种植体牙合面观
图4.H 种植体唇侧观
病例五
方XX,女，53岁，河南省商丘市人
主诉：
患者残根拔出后3个月，要求镶复。
现病史：
患者残根纵折拔出后三月余，拔牙创愈合良好，现来我科要求种植镶复。
既往史：
患者否认高血压、糖尿病等系统性疾病史及家族性遗传病史，否认肝炎、结核等传染病史及药物过敏史。
临床检查：
面中线偏右，张口度正常，11区存在拔牙窝凹陷，粘膜正常，无红肿溃疡，缺牙部位近远中间距为9mm,唇腭向宽度为9mm。
全口牙呈中度白垩色，咬合关系中度深覆牙合，牙中线相对于面中线偏左，微笑线低。
特殊检查:
根尖片
曲面断层片
拔牙创愈合良好
11根尖部有一低密度透射影，周围有致密的骨白线。
诊断：
1、上颌牙列缺损2、中度氟斑牙
治疗经过：
①询问病史及全身状况、检查口腔情况，缺牙区宽度可以满足常规颈种植体，设计为常规颈美学种植体植入缺牙区。
②手术植入常规颈美学种植体。
③10天后拆线，创口合良好。
④5个月后，局麻下切开换高美学愈合帽
⑤6个月后，修复种植体上部牙冠。
手术过程如图
图5.1麻醉 图5.2切开翻瓣
图5.3近远中牙槽崎宽
图5.4先锋钻预备 图5.5测量杆检查轴向
图5.6测量杆检查深度、轴向
图5.7制备好的种植体窝
图5.8旋入种植体 图5.9去除携带体
图5.10旋入美学愈合帽
图5.12覆盖胶原膜
图5.11植入骨粉修复唇侧缺损
图5.13图5.14
修复过程如图
根尖片示种植体与颌骨结合良好 图5.15种植体牙合面观
图5.16龈袖口胎面观 图5.17试基台 图5.18转移杆在印模中的位置
图5.19〜图5.20全瓷牙在模型上唇侧观和舌侧观 图5.21模型上的龈袖口
图5.22全瓷牙的肩台
图5.24全瓷牙试戴
图5.23戴基台
图5.25患者微笑时唇侧观
图5.26患者大笑时唇侧观
讨论分析
1.术中选用在牙槽崎顶偏腭侧2〜3mm的位置做切口，形成一个全厚瓣，松弛切口位于邻牙远中线角处。
组织瓣的切口通过邻牙的龈沟向两侧延伸，向上到达牙槽崎的唇侧。
这种切口可以避免在牙槽崎正中形成瘢痕，并保证了唇侧瓣，特别是未来的龈乳头区域有足够的血供⑶（见图a）。
图a切开示意图
2.翻瓣后，认真分析外科植入位点。
要特别注意评估唇侧牙槽崎的厚度，因为充足的唇侧牙槽崎骨量是获得美学治疗效果的前提条件。
修整骨成弧形，可以使牙槽崎表面平滑并模拟其自然形态，也有利于直视下选择最佳的种植体植入位置，有利于预备种植体窝（见图b）o邻牙邻面的牙槽崎不能去，邻面的牙槽崎对支撑和维持龈乳头极其重要图。
图b单颗牙缺隙弧形骨成形示意图
3.Straumann种植系统的种植体的肩台为外展形，这就要求种植体体部表面与邻牙自体牙牙根表面的距离为2nlm，最小不应小于1.5mni（见图c,图d）。
种植体肩台如果太接近邻牙将导致邻牙邻面的牙槽崎吸收，直到种植体肩台的水平⑶。
邻牙牙槽崎高度的丧失将导致龈乳头高度的降低，会影响美学效果。
种植体近远中轴向不应有倾斜。
图c近远中向，种植体正确的植入位置
图d近远中向，种植体位置示意图
4.种植体定位应位于稍偏腭侧的牙槽崎顶，种植体窝制备完成后，唇侧骨壁如果完整且理想厚度至少为2mm，这一要求对保证适当的软组织支持和避免修复后唇侧的骨壁吸收非常重要⑹。
种植体周围至少应保证有1mm的骨质。
种植体轻度腭侧位，可以最大限度地获得唇侧骨组织和软组织的厚度（见图e,图f）。
如果种植体植入位置偏唇侧，将导致唇侧骨壁吸收，种植体外露（见图g）o种植体唇舌向长轴应接近于天然牙，或略偏腭侧。
图e唇腭向，安全带与危险区示意图
图f种植体植入位置示意图
图g种植体太偏唇侧的后果，种植体唇侧骨壁吸收，种植体外露
5.在冠根向，有一条宽度约为1mm的安全带。
在理想状态下，Straumann种植体的肩台（光滑颈部）应位于对侧同名牙釉牙骨质界（CEJ）的根方约1m向71。
（见图h,图i）但此建议仅适用于牙周组织没有丧失的种植位点。
理想的种植体肩台位置应该位于种植修复体唇侧龈缘中点的根方约为2mm处（见图i）0
图h种植体在冠根向位置的示意图
上颌单颗前牙种植病例的讨论分析
图i种植体肩台所在位置的示意图
6.种植体也不能植入太深，如果植入太深，在垂直向存在的蝶形骨凹陷将导致更多的牙槽崎丧失，继而导致牙龈退缩。
（见图h）如果植入深度不足，肩台进入冠方危险带，将导致金属边缘暴露及穿龈轮廓很差⑻。
19
7.因为中国人多为薄龈生物型，在实际操作中，我们通常预备种植窝比规定深度长051.0mm,种植体的光滑颈部也就是肩台会有一部分被置于骨水平以下，这样肩台以上的软组织会多一些，能形成更美观的牙龈袖口，可以遮挡种植体肩台的金属色。
8.根据种植位点的解剖特点和修复方案，选择适合的种植体的种类和型号。
种植体和肩台选择不当可能导致骨组织和软组织并发症⑸。
病例二患者对侧的同名牙也是修复体，由于长时间缺牙，牙槽崎吸收，近远中的距离已经不能满足常规颈种植体种植，选用Straumann种植系统中的窄颈美学种植体。
临床中，一般根据缺牙间隙的大小选种植体。
（见表A,图j）在口腔中测量缺牙间隙的大小是件很麻烦的事，T型尺能很容易术中解决这一问题（见图k）。
表A缺牙间隙近远中向距离与种植体肩台直径之间的关系（Straumann种植系统）
种植体类型
肩台直径（mm）
最小缺牙间隙（mm）
理想的缺牙间隙（mm）
常规颈种植体
（04.8mm）
4.8
7.0
8.0〜9.0
窄颈种植体（03.5mm）
3.5
5.5
6.0-7.0
宽颈种植体
（06.5mm）
6.5
8.5
一
图j种植体与邻牙之间距离的示意图
图kT型尺的设计给手术带来便利
9.上颌中切牙腭侧中线上有切牙孔这一重要解剖结构，上颌骨严重吸收时，切牙孔可接近剩余的牙槽崎顶，术中应避开口叫
10.病例三设计为即刻种植，即刻种植的优点有以下几个：
①种植体的骨结合域牙槽窝的愈合同时进行，缩短了治疗时间；②新鲜拔牙窝显示了患牙的三维空间，更有利于确定种植体植入的角度和位置；③有利于保护拔牙窝周围的牙槽骨及其他组织结构；④可以减少患者由于牙槽骨吸收后采用植骨治疗等外科技术产生的其他治疗费用；⑤即刻种植缩短了义齿修复的周期，有助于患者尽早解决社交及心理问题【山。
即刻种植的适应证：
①患者没有严重的烟酒嗜好,口腔卫生良好；②受植区软组织没有严重的炎症；③拟拔患牙根尖区没有急性炎症和大量的肉芽组织；④术区有足够的软组织，术创能无张力关闭；⑤受植区无明显的骨缺损和骨折，足以支持植入的种植体获得良好的初期稳定性；⑥没有未控制的牙周炎、根尖炎等其他不稳定因素口”
11.病例三患者的骨质比较好，微创拔牙后，牙槽骨骨壁，特别是唇侧骨壁完整，但牙槽窝较大，标准的种植体不能取得良好的初期稳定性，选用即刻种植体。
即刻种植体比标准种植体有更密的螺纹，且模仿牙根的形态，可以获得更好的初期稳定性，而且可避免对邻牙牙根造成损伤（Straumann即刻种植体的类型见图1）。
即刻植体
图1即刻种植体的类型
12.即刻拔牙牙槽窝的唇舌向内径决定了应该植入的种植体的直径，即牙槽窝的内径至少要比种植体的直径大2mm[⑶。
种植体在牙槽窝内略偏腭侧的位置植入，维持唇侧1〜2mm的间隙，防止种植体肩台置于危险带。
13.即刻拔牙后，牙槽窝的形态可能影响种植体的理想植入位置和种植体的初期稳定性。
牙槽窝的形态和腭侧骨壁的致密皮质骨预备，易于引导钻偏向唇侧位置，使种植体错位。
种植体植入时，植体与预备的种植体窝啮合的难度高。
因此，上颌前牙的即刻种植手术过程又被称为要求最为苛刻、复杂、难度高的治疗过程。
在上颌前部，根尖处骨板通常凹陷，为了避免根尖处唇侧骨穿
孔，并使种植体获得理想的修复位置,
种植窝的预备通常需要进入牙槽窝的腭
侧骨壁口4]（见图m,图n）。
图m轴向正确，但穿透唇侧骨壁 图n轴向正确，骨壁完整
14.这几位患者术中都用到了引导骨再生技术（GBR）,前牙种植大多需要植骨。
引导骨再生技术的原理源于牙周病学领域的引导组织再生技术（GTR）,其原理是通过屏障膜机械地阻碍软组织细胞进入骨组织修复区，使成骨细胞在骨修复区聚集，以达到骨组织定向修复的目的［⑸。
15.引导骨再生技术只应用于局限性的骨缺损和骨量不足，一般骨缺损小于3mm使用引导骨再生技术可再生修复，大于3mm则需骨移植［的。
延期种植中，穿孔式骨缺损、裂隙状骨缺损可使用引导骨再生技术。
病例一患者的唇侧骨壁没有穿透，但骨壁不足1mm,并透出种植体的颜色（见图l.lDo唇侧比舌侧骨板薄，冠方几乎完全由束状骨所构成，束状骨吸收可导致唇侧骨壁显著降低。
术中植入骨粉，增加唇侧骨壁的厚度，减少种植体植入区水平向骨吸收程度。
病例二患者由于牙槽崎过窄，植入种植体时导致牙槽骨开裂（见图2.8）,术中植入骨粉，增加唇侧骨壁的厚度，增加种植体与骨结合的安全性。
即刻种植由于种植体周围常存在一壁或多壁的垂直型或环沟状的骨缺损，会影响种植体的骨结合，引导骨再生技术可以解决其中的一些难题（见图o,图p,图q图r）。
图。
一壁骨缺损示意图 图p一壁骨缺损的实际情况
上图骨缺损至少存在两个完整的骨壁（箭头），并且种植体位于牙槽崎界之内（直线表示唇侧牙槽崎的外侧界限），同期骨增量能获得很好的效果。
图q存在骨再生不良风险的一壁骨缺损
图r需要二期手术的骨缺损
图q骨缺损存在两个完整的骨壁（箭头），但是相对于两侧邻牙完整骨壁的位置，决定了种植体靠近牙槽峭的唇侧界限（直线）。
同期骨增量，但存在骨再生不良的风险。
图r骨缺损仅有一侧骨壁（箭头），同期骨增量手术是不可预期的。
建议分两个阶段进行种植手术：
第一阶段，进行骨增量手术；第二阶段，种植体植入术。
16.GBR的出现拓宽了口腔种植的适应证，特别是前牙美学区域，使一些复杂的病例获得了更为理想的修复效果〔的。
上颌前牙缺失后，由于唇侧骨板较为薄弱，唇侧牙槽崎吸收显著，上颌牙槽弓变小，上颌牙槽突明显唇倾，使种植体植入的轴向很不理想，修复效果也不好，但GBR的使用可以恢复种植体植入的角度，使得种植更利于修复。
如下图所示。
图s引导骨再生技术改变种植体植入轴向示意图
17.病例五患者的牙龈属于厚龈生物型。
其特点是附着龈厚而宽，通常不易发生龈退缩（见图5.16）,能有效遮盖种植体和龈下金属结构的颜色。
［⑺本例患者所选用的种植体为常规颈美学种植体，这可以更好地形成美观的过渡带或穿龈轮廓（见图t,图U）o
图t常规颈种植体标准植体与美学植体的比较
图u标准植体与美学植体植入效果比较示意图
18.患者属于低位笑线（见图5.25）,微笑时不会露出龈缘，这一特点有利于美学修复。
19.粉红美观积分标准（pinkestheticscore,PES）是其中一种简易判定红色美学的标准。
方法：
将种植义齿与正常的牙齿进行7个变量的对比，包括①近中龈乳头、②远中龈乳头、③软组织水平、④牙龈外形、⑤牙槽突丧失、⑥牙龈颜色和⑦牙龈质地。
（见图V）
25
近中龈乳头、远中龈乳头按照完整、不完整或者缺失来评价。
2分代表状况最好，。
分代表状况最差，1分介于两者之间⑪。
图v粉红美观积分标准的7个变量
通过对比种植牙与21,按照粉红美观积分标准（PES）评分，可评为11~12分，本例患者种植体周围的软组织形成美观的近中、远中龈乳头，丰满的牙槽突，良好的牙龈外形，健康的牙龈颜色和牙龈质地。
但软组织水平比21低了2mm（见图5.26），是拔牙后唇侧牙槽突吸收过多导致相应的垂直高度降低。
20.如果病例五患者想解决龈缘高度不同的问题，可以做21牙龈修整术，使两侧龈缘高度一致。
21.病例五患者的近远中龈乳头是靠牙冠压出来的，而不是自然成形的，这是由于患者戴用高美学愈合帽时间太短，只有2周。
一般想形成良好的美学效果，至少要戴用临时修复体3个月。
22.病例五患者的龈袖口距种植体肩台（种植体光滑颈部）较深，这给取模和戴牙造成了一定的困难。
选用开窗式取印模可以更精确地复制种植体的位置。
这样的肩台位置造成种植体就位和粘结剂的去除都非常困难。
本例患者的全瓷牙如果选用螺丝固位的修复方式可以获更好地避开这一问题1⑻。
23.本例患者有中度氟斑牙，牙面上的白垩色斑块使得比色很困难，如果能给义齿加工中心寄去一份患者的口腔照片，让技师参考配色，会使全瓷牙修复的美学效果更好。
总结
总结
1.上颌前牙美学区域的种植手术是难度最高、要求最为苛刻的种植手术。
2.术中切口的位置应在稍偏腭侧的牙槽崎顶。
3.种植体窝的近远中位置应保证种植体的体部距邻牙自体牙牙根表面至少1.5mmo
4.种植体窝的定位（唇腭侧方向）应在稍偏腭侧的牙槽崎顶上，确保唇侧的骨壁至少为1.0mm,理想状态应大于2.0mm。
种植体的轴向又不能太偏腭侧，应有利于修复的美学效果，根部稍偏唇侧，但又不能穿透唇侧的骨壁。
5.种植体的植入深度应适中，种植体的肩台应位于对侧同名牙釉牙骨质界的根方约1mm。
6.引导骨再生技术（GBR）改善种植体的植入轴向，使得种植更有利于修复。
参考文献
参考文献
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[7]布瑟，贝尔瑟，梅斯威杰主编.国际口腔种植学会（ITD口腔种植临床指南一美学区种植治疗
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