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康复功能评定

第一章总论

第一节概述

一、基本概念

1、康复功能评定

属于操作意义上的概念，是收集评定对象的病史和相关资料，提出假设，实施检查和测量，对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和障碍诊断的过程。

2、康复功能评定学

专业基本课程

二、康复评定的三个层面

1、1980WHOICIDH-1

①残损（Impairment）：

疾病解剖结构组织

外伤生理功能异常变化器官功能障碍

发育障碍心理功能系统

②残疾（Disability）：

能力障碍，活动受限+残疾

③残障（Handicap）

2、1996WHOICIDH-2

3、2001WHOICF

三、康复临床决策模式――五个步骤：

1.康复评定

2.设定康复目标

3.制定治疗计划

4.实施治疗计划

5.康复疗效评定

四、康复评定的目的

1.发现和确定障碍的层面、种类和程度

2.寻找和确定障碍发生的原因

3.确定康复治疗项目

4.指导制定康复治疗计划

5.判定康复疗效

6.判断预后

7.预防障碍的发生和发展

8.评估投资－效益比

9.为残疾等级的划分提出依据

第二节康复评定的工作流程及内容

康复评定分为三个阶段：

收集资料、分析资料和解释评定结果。

采集病史

检查、测量量

确定存在的问题

确定残存功能

或能力

寻找功能障碍的原因

寻找功能性活动障碍的原因

确定障碍学诊断

检查、测量

收集资料分析资料解释评定结果

一、收集资料：

1、采集病史：

主诉、现病史、既往史、诊疗过程、功能史、生活方式、康复目标和期望、职业和家庭状况。

2、检查与测量

物理检查及各种功能障碍、能力障碍和社会障碍的评定。

三个层面的康复评定

功能障碍的评定

能力障碍的评定

社会性障碍的评定

l人体形态

lADL

l居住环境

l关节功能

l生产性活动

l社区环境

l肌肉功能

l休闲活动

l社会人文环境

l运动发育

l生活质量

l运动控制

l感觉

l有氧运动能力

l神经心理学

二、分析资料

三、解释评定结果

（一）分析障碍产生的原因

（二）形成障碍学诊断

（三）设定康复目标和制定康复资料计划

四、记录

（一）记录的基本要求

1.内容真实、可靠。

2.描述精炼、重点突出。

3.记录格式规范、系统。

4.记录及时。

5.保持记录的连续性。

（二）记录方法SOAP格式

S（subjiective）:

主观资料，是患者及家属的陈述。

O（objective）:

客观检查所见，观察、检查或测量的结果。

A（assessment）:

评定，对资料的分析判断、制定目标。

P（plan）:

计划，治疗计划和具体治疗方案。

五、康复评定的时期

1.初期评定

2.中期评定

3.末期评定

4.随访

第三节康复评定的类型与实施方法

一、康复评定的类型

1.定性评定：

肉眼观察，问卷调查

2.半定量评定：

Brunnstrom六个阶段，MMT，Barthel指数，FIM

3.定量评定：

ROM,步态分析

二、常用的康复评定实施方法

1.观察法

2.调查法

3.量表法：

等级量表（Brunnstrom六个阶段，MMT），总结量表（Barthel指数，FIM）

4.仪器测量法

5.视觉模拟尺法

三、检查与测量方法的评估

（一）信度（可靠性）

是指测量工具或方法的稳定性、可重复性和精确性。

包括：

1.测试者内部信度：

同一测试者

2.测试者间的信度：

不同测试者间

（二）效度（准确性）

指测量的真实性和准确性，即测量工具多大程度上反映测量的。

第四节康复评定的原则与注意事项

一、康复评定的原则（评定方法与评定工具）

1.选择信度、效度高的评定工具

2.根据实际情况选择具体评定方法

3.根据评定目的在同类工具中教学选择

4.评定与训练方法的一致性

5.根据障碍的诊断选择具有专科特点的评定内容

6.选择与国际接轨的通用方法

7.考虑时间因素

二、康复评定的注意事项

1.选择标准化评定方案时需进行严格的培训。

2.检查应从筛查开始，如有必要，则应在筛查的基础上进行收入的详查。

3.避免滥用检查，尽量避免不必要的检查。

4.重视和提高交流与沟通能力（患者，患者家属，其他专业人员）。

第二章人体形态评定

指测定身体整体与局部的长度、周长、距离和容积，内容包括身长、体重、坐高、胸围、腹围、头围、指距、四肢长度和周径、皮下脂肪厚度以及人体姿势。

第一节测量标志点

一、颅区体表标志点

1、乳突

2、枕外隆突

二、胸部体表标志点

1、胸骨颈静脉切迹

2、胸骨角连接第2肋，相当于第4胸椎下缘

3、剑胸关节连接第7肋，相当于第9胸椎下缘

4、剑突

5、肩胛冈第3胸椎棘突

6、肩胛下角第7肋

三、骨盆体表标志点

1、髂前上棘ASIS

2、髂棘

3、髂后上棘PSIS

四、上肢体表标志点

1、锁骨

2、肩峰

3、肱骨大结节

4、肱骨小结节

5、肱骨结节间沟

6、肱骨内、外上髁

7、尺骨鹰嘴

8、桡骨茎突

9、尺骨茎突

五、下肢体表标志点

1、股骨大转子

2、股骨内、外侧髁

3、胫骨内、外侧髁

4、胫骨粗隆

5、腓骨小头

6、内、外踝关节

第二节测量内容与方法

包括身长指标（身长、四肢长、残端长）、体重和周径（躯干和四肢）指标、皮下脂肪以及姿势的观察。

一、身长

测量时，应保持头正、颈直、挺胸、收腹、双下肢伸直，赤脚，足跟并拢在一条线上，足尖打开约30－40度。

二、体重

体重指数（bodymassindex,BMI）

体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m2）

正常（normal）24kg/m2

超重（overweight）>24kg/m2

肥胖（obesity）>28kg/m2

三、四肢周径

1、皮尺围绕肢体的松紧度以皮尺在皮肤上稍松动为宜，通常每隔5cm测量一次，并两侧对比。

2、常见测量部位在大腿周径，测量点在髌骨上缘及上方5、10、15、20cm处。

髌骨上缘5－10cm处反映出股内侧肌及股外侧肌的情况，15cm以上为大腿全部肌群。

四、四肢长度的测量

（一）四肢长度测量部位、体位与测量点

测量部位

测量体位

测量点

上肢长

坐位/立位，上肢在体侧自然下垂，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节中立位

肩峰外侧端到桡骨茎突的距离

上臂长

同上

肩峰外侧端到肱骨外上髁的距离

前臂长

同上

肱骨外上髁到桡骨茎突的距离

手长

手指伸展位

桡骨茎突与尺骨茎突连线的起始到中指末端的距离

下肢真性长

仰卧位，骨盆水平，下肢伸展，髋关节中立位

髂前上棘到内踝的距离，或股骨大转子到外踝的距离

下肢外观长

仰卧位，双下肢对称伸展

脐到内踝的距离

大腿长

同上

股骨大转子到膝关节外侧间隙的距离

小腿长

同上

膝关节外侧间隙到外踝的距离

足长

踝关节中立位

足跟末端到第2趾末端的距离

（二）下肢真正长度差异与外观长度差异的区别：

外观长度差异：

髋关节屈曲或内收畸形，或骨盆倾斜

真正长度差异：

胫骨或股骨短缩

（三）胫骨或股骨短缩的鉴别方法：

仰卧，双膝屈曲，双足平放在检查台上

1、肢体短的一侧膝关节低――胫骨短缩

2、肢体短的一侧膝关节低并且较另一侧靠后――股骨长度变短

五、截肢残端的测量

残端长度分为实长和有效长。

有效长为实长与其左右径或前后径之比。

（一）截肢残端的周径

测量部位

测量体位

测量方法

上臂残端

站/坐

从腋窝每隔2.5cm测量一次，直至断端

前臂残端

同上

从尺骨鹰嘴下每隔2.5cm测量一次，直至断端

大腿残端

站立位

从坐骨结节开始每隔5cm测量一次，直至断端

小腿残端

坐位

从膝关节外侧关节间隙起每隔5cm测量一次，直至断端

（二）截肢残端的长度

测量部位

测量体位

测量方法

上臂残端长

站/坐

测量腋窝前缘至残端末端的距离

前臂残端长

同上

测量尺骨鹰嘴沿尺骨至残端末端的距离

大腿残端长

站立位

测量坐骨结节（沿大腿后面）至残端末端的距离

小腿残端长

坐位

测量髌韧带中央至残端末端的距离

（三）截肢残端左右径与前后径

1、残端左右径

大腿：

立位，在坐骨结节水平从大腿内侧水平位至大腿外侧面的距离

小腿：

坐位，髌韧带中央部的宽度

2、残端前后径

大腿：

坐位，长收肌肌腱到坐骨结节的距离

小腿：

坐位，髌韧带中央到腘窝的距离

六、脂肪厚度的测量（mm）男女

1、上臂：

肱三头肌肌腹部位10.417.5

2、腹部：

右腹部脐旁1cm处5－1512－20

七、人体姿势的评定

1、正常的姿势有赖于肌肉、韧带、筋膜、关节、平衡功能的正常以及良好的姿势习惯。

2、姿势的观察包括对头颈、肩胛骨、脊柱、骨盆、髋关节、膝关节、足的观察。

3、通常采用铅垂线进行测量，姿势正常时，铅垂线与一系列或若干个标志点在同一条直线上。

（铅垂线：

是将铅锤或其他重物悬挂于细线上，使它自然下垂，沿下垂方向的直线被称为下垂线。

）

（一）后面观

1、正常所见

头颈：

无侧倾或旋转

双侧肩峰、肩胛下角：

平行

双侧骨盆：

同高

臀纹：

同高

双侧腘窝：

在同一水平线上

双侧内踝：

在同一水平线上

跟骨底与跟腱：

在同一条线上，并与地面垂直

2、检查方法与内容

（1）铅垂线通过的标志点

枕骨粗隆、脊柱棘突、臀裂、双膝关节内侧中心、双踝关节内侧中心

（2）观察内容

头颈部：

有无侧偏、旋转或向前

肩胛骨：

双侧是否同高，与脊柱距离是否相等，，有无翼状畸形

骨盆：

双侧髂棘是否在同一高度

股骨大转子：

双侧是否同高

膝关节：

有无内外翻，双侧胫骨是否同高，胫骨有无弯曲，双侧腓骨头是否同高

足：

有无内外翻畸形，有无扁平足，有无多足畸形（toomanytoessign）

（二）正面观

1、正常所见

头颈：

直立，无侧倾或旋转

双侧肩峰：

等高并对称

双侧骨盆：

同高

髌骨：

位于正前面

腓骨头：

双侧同高

足：

双侧内侧弓对称

2、检查方法与内容

头颈部：

有无侧偏、旋转或向前

肋弓：

有无侧方隆起与旋转

骨盆：

手放在髂棘上观察骨盆是否对称

膝：

有无反张、内外翻，胫骨有无弯曲，腓骨头，髌骨是否同高

足：

有无内外翻畸形，有无扁平足，足大趾外翻

（三）侧面观

1、正常所见

（1）头、耳和肩峰在同一条与地面垂直的线上。

（2）四个生理性弯曲：

颈椎前突，胸椎后土，腰椎前突，骶椎后突。

（3）骨盆无旋转，膝关节0－5度屈曲，足纵弓正常。

2、检查方法与内容

（1）铅垂线通过的标志点

外耳孔、肩峰、大转子（髋关节后面）、膝关节前面（髌骨后方）、外踝前约2cm

（2）观察内容

头颈部：

是否向前伸

胸椎：

弯曲有否增大，躯干是否向前或向后弯曲，背部变圆、变平或驼背。

腰椎：

前突是否增大，腹部有否凸出。

髂前上棘和髂后上棘的位置关系：

髂前上棘高：

骨盆后倾或髋骨向后旋转

髂后上棘高：

骨盆前倾或髋骨向前旋转

膝关节：

是否过伸展

足：

纵弓有否减小

（四）结果记录与分析

原因：

结构畸形、关节退变、关节不稳、重力的改变、不良姿势习惯或疼痛等。

异常姿势

原因

驼背畸形

胸部结核

前突畸形

髋关节的固定或屈曲畸形

侧突畸形

脊柱侧弯过多

八、注意事项

1、检查项目的选择要有针对性。

2、测量应按规定的方法进行操作。

3、向被测量者说明测量的目的和方法，以获得充分的配合。

4、使用仪器测量时，每次测量时应对仪器进行校正。

5、被测量者着装以宽松、不厚重为原则，被测量部位应充分暴露。

6、在测量肢体周径或长度时，应作双侧相同部位的对比以保证测量结果可靠。

重复测量时，测量点应固定不变。

7、评定表格设计科学，记录方法严格统一。

第三章关节活动度的测量

第一节关节活动度

一、定义

关节活动度或关节活动范围是指一个关节的运动弧度，是衡量一个关节运动量的尺度。

二、各种关节活动范围及其概念

关节活动范围分为：

全范围、外侧范围、中间范围、和内侧范围。

全范围：

肌肉收缩从完全伸展位到最大短缩位。

外侧范围：

肌肉收缩从完全伸展位到全范围的中点位。

内侧范围：

肌肉收缩从全范围的中点位到肌肉最大短缩位。

中间范围：

肌肉收缩从外侧范围中点到内侧范围中点的部分。

三、关节活动度的分类

主动关节活动度：

指关节运动通过人体自身的主动随意运动而产生。

被动关节活动度：

是指关节运动时通过外力如治疗师的帮助而产生。

四、影响关节活动度的生理因素：

1、关节的解剖结构

2、肌肉力量

3、关节周围软组织的性质

五、测量目的

（一）物理疗法的测量目的

主要目标：

提高和改善粗大生理运动功能

1、确定活动受限的关节部位

2、确定关节受限的程度

3、寻找和确定关节活动受限的原因或因素

4、为确定治疗目标和选择适当的治疗方法提供客观依据。

5、保持连续记录，以便治疗前后对比和疗效判定。

（二）作业疗法的测量目的

1、确定影响功能活动（作业活动）完成的、严重活动受限的关节

2、了解受限程度

3、分析受限原因

4、为制定相应的作业治疗计划提供依据

5、保持连续记录，以便治疗前后对比和疗效判定。

六、适应症和禁忌症

（一）适应症：

多种原因引起的关节运动功能受限

1、关节炎症：

疼痛、水肿

2、痛风关节强直

3、脱位

4、骨折愈合后

5、截肢

6、关节周围软组织损伤：

肌肉痉挛、短缩、肌腱断裂

7、关节继发性损害：

烧伤后皮肤瘢痕增生、制动后关节活动受限

（二）禁忌症（contraindication）

1、关节脱位或骨折未愈合。

2、刚刚经历肌腱、韧带、肌肉手术后。

（影响愈合）

3、骨化性肌炎（myositisossifican’s）或异位骨化（ectopicossification）。

（多发生在肘关节或膝关节。

）

备注：

（骨化性肌炎：

肌肉组织由于损伤或者出血，导致组织机化，形成硬结和挛缩。

一般有明确的局部损伤史。

局部疼痛不一定很明显，但有一定程度的活动受限。

骨化性肌炎未必在关节周围，而是比较集中在肌肉内。

异位骨化是指在软组织出现成骨细胞，并形成骨组织。

多半发生在大关节周围，例如膝关节、肘关节等。

常见于神经瘫痪的患者。

早期局部有明显肿痛，关节活动受限。

晚期由于骨组织形成，导致关节活动限制。

）

第二节测量方法与步骤

一、测量方法

（一）测量工具：

量角器、电子角度计、皮尺、拍X线片进行分析。

最常用的是量角器。

量角器测量是对通过对关节的近端和远端骨运动弧度的测量而获得量化的结果。

1、量角器的构成：

固定臂、移动臂、轴心（中心）。

可由金属或塑料制成。

2、量角器的选择：

长度7.5－40cm，分为大、中、小。

3、量角器的摆放

轴心：

对准关节的运动轴心。

固定臂：

与关节的近端骨的长轴平行。

移动臂：

与关节的远端骨的长轴平行。

举例肘关节屈曲轴心：

肱骨外上髁

固定臂：

与肱骨纵轴平行，指向肩峰。

移动臂：

与桡骨纵轴平行，指向桡骨茎突。

（二）体位被测者体位舒适，测量在全关节活动范围不受限的解剖位上进行。

（三）固定避免代偿运动，在远端骨运动时充分固定近端骨，可以借助于被测者的体重、体位以及测量者所施加的力量。

二、测量步骤

1、向被检者解释测量目的与方法，消除紧张不安，取得合作。

2、暴露被检查部位，确定测量体位。

3、示范关节运动。

4、固定关节的近端部分，要求被测者进行关节的主动运动。

5、测量AROM

6、测量PROM

测量时，要做到以下几点：

a）注意观察和测量运动范围

b）观察疼痛：

是否（whether）出现疼痛？

何时（when）？

哪里（where）？

程度（how）？

患者对疼痛的反应。

c）运动模式与运动质量。

d）有无联合运动或代偿运动

e）运动终末感

f）ROM受限的原因

三、关节活动度测量的一般原则与注意事项

1、测量时被检查者须保持正确体位并给予有效的固定

2、根据测量部位选择适当的关节角度测量尺。

3、首次测量和再次测量的时间、地点、测量者以及所用测量工具应保持一致。

4、被动运动关节时手法要柔和，速度均匀缓慢，尤其对伴有疼痛和痉挛的患者不能做快速运动。

5、读取量角器刻度盘上的刻度时，刻度应与视线同高。

6、对活动受限的关节，AROM和PROM均应测量。

7、观察和记录关节是否存在变形，疼痛，浮肿瘢痕。

疼痛时，记录疼痛的范围及程度。

8、肢体ROM的检查结果应进行健、患侧比较。

9、有下列情况存在时，测量操作应特别谨慎。

l关节周围炎症或感染。

l过度活动或半脱位的关节。

l关节局部血肿，尤其在肘、膝、髋关节。

l怀疑存在骨性关节僵硬。

l软组织损伤（肌肉、肌腱、韧带）。

l服用止痛药或肌松药的病人。

l骨质疏松或骨脆性增加。

（PROM尤其要注意或不做）

l关节活动度测量时会加重疼痛的情况。

l血友病患者。

l最近愈合的骨折。

l局部长期制动的患者。

第三节各关节活动度的具体测量

一、上肢（见下）

（一）肩关节

运动

体位

轴心

固定臂

移动臂

运动

范围

运动终末感

代偿运动

固定

屈曲

Flex

坐

手掌朝向体侧

肩峰下2.5cm

与腋中线平行

与肱骨长轴平行

180

结缔组织抵抗感

躯干伸展

肩关节外展

固定肩胛骨与锁骨

伸展

Ext

同上

肩峰下2.5cm

与腋中线平行

与肱骨长轴平行

指向肱骨外上髁

同上

肩胛骨前倾、上抬、外展；躯干向同侧侧屈，旋转

固定肩胛骨

外展

ABD

坐

手掌向前

喙突外侧缘下1.3cm

与胸骨平行

与肱骨长轴平行

180

同上

肩关节上抬、外旋，屈曲，躯干向对侧屈曲

固定躯干

水平外展

坐/肩屈曲90度，中立位；肘屈曲，掌心向下

肩峰顶部

与躯干垂直

与肱骨长轴平行

135

同上

躯干旋转

固定躯干和肩胛骨

水平内收

同上

内旋

坐/肩外展15度；肘屈曲90度；前臂中立位

尺骨鹰嘴

与躯干垂直

与尺骨平行

指向尺骨茎突

同上

肩胛骨下撤，肩内收，躯干旋转

固定肩胛骨

外旋

坐/肩内收，肘屈曲90度，前臂中立位

同上

肩胛骨下撤，肩外展，躯干旋转

固定肩胛骨

（二）肘关节与前臂

运动

体位

轴心

固定臂

移动臂

范围

运动终末感

代偿运动

固定

屈曲

仰卧/坐

肘关节0度

肱骨外上髁

与肱骨长轴平行，指向肩峰

与桡骨长轴平行

指向桡骨茎突

150

软组织抵抗Soft

肩关节屈曲

固定肱骨

伸展

同上

骨抵抗Firm

肩关节伸展

固定肱骨

旋后

坐/肘屈曲90度，前臂中立位

第三掌骨头

与地面垂直

与铅笔平行

60-90

结缔组织抵抗Firm

肩内收、外旋，躯干向同侧侧屈

用对侧手固定肱骨

旋前

同上

60-90

骨抵抗或结缔组织抵抗

肩关节外展、内旋，躯干向对侧侧屈

同上

（三）腕关节、拇指和手指

运动Movement

轴心Axis

固定臂Stationaryarm

移动臂Movablearm

范围Range

腕屈曲Wristflexion

尺骨茎突

与尺骨长轴平行

与第5掌骨长轴平行

腕背伸Wristextension

桡偏Radialdeviation

第3掌骨基底部，头状骨

前臂背侧中线

与第3掌骨背侧纵轴线平行

尺偏Ulnadeviation

拇指屈曲Thumbflexion

腕掌关节（腕关节桡侧第1掌骨基底部和大多角骨的结合）

与桡骨长轴平行

与第1掌骨长轴平行

拇指伸展Thumbextension

拇指外展Thumbabd

第1掌骨与第2掌骨基底部的结合处

与第2掌骨长轴平行

与第1掌骨长轴平行

拇指内收Thumbadd

手指屈曲Fingerflexion

掌指关节背侧

与掌骨背侧中线平行

与近端指骨背侧中线平行

手指伸展Fingerextension

10-30

拇指对掌：

用直尺测出拇指指尖与小指指尖的距离。

二、下肢

（一）髋关节

运动

体位

轴心

固定臂

移动臂

范围

终末感

代偿运动

固定

屈曲hipflexion

仰卧

股骨大转子

与腋中线平行

与股骨长轴平行指向股骨外上髁

120

软

骨盆后倾

腰椎前屈

固定骨盆

伸展hipextension

俯卧

同上

硬

firm

骨盆前倾

腰椎后伸

同上

外展hipabduction

仰卧

髂前上棘ASIS

两侧髂前上棘连线

与股骨长轴平行

同上

髋关节屈曲、外旋，

骨盆向同侧弯曲

同上

内收hipadduction

同上

髋关节内旋

骨盆向对侧弯曲

同上

内旋internalrotation

同上

髌骨中心

与地面垂直

胫骨纵轴

同上

臀部离开支撑面，骨盆倾斜，躯干侧倾

大腿下垫一毛巾

外旋externalrotation

同上

大腿下垫一毛巾

二、膝关节

运动

体位

轴心

固定臂

移动臂

范围

终末感

代偿运动

固定

屈曲

俯卧

股骨外上髁

与股骨纵轴平行

腓骨小头与外踝连线

135

软

髋旋转、屈曲、外展

固定被检侧大腿

伸展

俯卧

同上

软

同上

三、踝关节

运动

体位

轴心

固定臂

移动臂

范围

终末感

代偿运动

固定

背屈

仰卧/坐位，屈膝90

外踝下方约1.5cm

与腓骨小头与外踝的连线

第五趾骨纵轴

Firm

髋、膝

固定小腿远端

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