急性盆腔炎大病历.docx

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急性盆腔炎大病历

急性盆腔炎大病历

入院记录

姓名***家庭住址**东关一号楼152号

性别女工作单位无

年龄45岁入院日期2015-7-23-9：

30

籍贯***病史采取日期2015-7-23-9：

30

婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9：

30

民族汉族病史陈述者患者本人

职业居民可靠程度可靠

主诉：

小腹胀痛2月余，加重5天。

现病史：

患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。

5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。

整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。

既往史：

患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。

其余各系统检查无特殊疾病记载。

系统回顾：

呼吸系统：

无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：

双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。

消化系统：

无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：

无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：

无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：

偶有头晕，无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

肌肉骨骼系统：

无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍，无关节脱位及骨折史。

个人史：

生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。

月经婚育史：

15岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2015年7月19日，平素白带多,味腥臭。

24岁结婚，丈夫患高血压病3年余，无特殊嗜好。

孕4产2，宫外孕手术2次。

家族史：

家族中其他成员均健康，无遗传性疾病、代谢性疾病史。

体格检查

T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/70mmHg

一般情况：

发育正常，营养中等。

意识清楚，自由体位，查体合作。

皮肤黏膜：

颜色正常，温度略高，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：

头颅：

大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发黑有光泽，分布均匀。

眼部：

大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。

耳部：

耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：

无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：

呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中，舌苔白腻。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。

咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部：

对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。

呼吸频率正常，节律规整。

胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。

肺脏

视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：

呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏

视诊：

未见心尖异常搏动，心前区无膨隆。

触诊：

心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：

左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）

肋间

左（cm）

2.0

Ⅱ

2.5

2.0

Ⅲ

4.0

3.0

Ⅳ

6.5

Ⅴ

8.5

听诊：

心率78次/分，律齐，各瓣膜区心音正常，A2=P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：

阴性。

腹部：

视诊：

腹部略膨隆，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，耻骨联合上二指有一约5cm×0.5cm陈旧性手术疤痕。

触诊：

肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

下腹部柔韧，压痛+++，无反跳痛。

叩诊：

肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：

肠蠕动3～5次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

肛门：

肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛，无运动障碍，无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢无水肿；肌张力及肌力正常；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系统：

生理反射：

角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

病理反射：

巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。

脑膜刺激征：

颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。

妇科检查：

外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。

实验室及特殊检查

彩超（2015-07-23）：

1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

病历摘要

患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院。

患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼明显加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。

入院查：

T：

37.9℃BP100/75mmHg，心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛+++。

妇查：

阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。

彩超（2015-07-23）：

1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

入院诊断：

1、急性盆腔炎；

2、卵巢囊肿（右）

3、阴道炎

4、慢性宫颈炎

医师签名：

首次病程记录

2015-7-23-9：

30

患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院，以“1、急性盆腔炎，2、卵巢囊肿”收住我科。

患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。

5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。

整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。

入院查体：

T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/75mmHg发育正常，营养中等，意识清楚，精神较差,表情痛苦，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，面色红润，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳鼻无异常，口唇红润，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心界不大，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，耻骨联合上二指有一约5cm×0.5cm陈旧性手术疤痕，肝、脾肋下未触及，下腹压痛+++，反跳痛阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科情况：

外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。

彩超（2015-07-23）：

1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

初步诊断：

1、急性盆腔炎；

2、卵巢囊肿（右）

3、阴道炎

4、慢性宫颈炎

诊断依据

1、小腹胀痛2月余，加重5天。

2、查体：

T：

37.9℃，P：

78次／分，下腹压痛+++。

3、妇查:

外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。

4、彩超（2015-07-23）：

1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

鉴别诊断：

1、急性阑尾：

转移性右下腹疼痛，高热、血象高，B超可以鉴别，

2、卵巢囊肿蒂妞转：

腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，B超可以鉴别。

3、子宫内膜炎：

可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常。

4、宫外孕破裂：

有停经史，腹疼，阴道流血，腹部可触及包块，后穹隆饱满，穿刺可抽出不凝血液，B超可以鉴别。

医师签名：

诊疗计划

2015-7-23-9：

30

一诊断计划

1、查血常规+PT、APTT、血型、尿常规；

2、HIV+TP+HCV；

3、查生化全项；

4、查心电图；

5、必要时复查彩超

二、治疗计划：

1、卧床休息　

2、去除病因、对症、支持

3、广谱抗生素,联合用药

4、必要时剖腹探查。

医师签名：